（一）適應(yīng)證

1.了解輸卵管是否通暢及其形態(tài)、阻塞部位,；

2.了解宮腔形態(tài),，確定有無子宮畸形及類型，有無宮腔粘連,、子宮黏膜下肌瘤,、子宮內(nèi)膜息肉及異物等；

3.內(nèi)生殖器結(jié)核非活動(dòng)期；

4.不明原因的習(xí)慣性流產(chǎn),，于排卵后做造影以了解宮頸內(nèi)口是否松弛，宮頸及子宮是否畸形,。

（二）禁忌證

1.內(nèi),、外生殖器急性或亞急性炎癥；

2.不明原因的進(jìn)行性子宮出血,；

3.嚴(yán)重的全身性疾病,，不能耐受手術(shù)者；

4.妊娠期,、月經(jīng)期,；

5.產(chǎn)后、流產(chǎn),、刮宮術(shù)后 6 周內(nèi),；

6.碘過敏者。

1.造影時(shí)間選擇月經(jīng)凈后第 3～7 天,，月經(jīng)周期較長者,，可適當(dāng)推遲，周期短者可測量基礎(chǔ)體溫安排在排卵前造影,；

2. 陰道內(nèi)滴蟲,、霉菌檢查陰性及頸管清潔度（PC）在“+”以內(nèi)方可造影，必要時(shí)需做支原體,、衣原體檢查,；

3.習(xí)慣性流產(chǎn)者若為了解宮頸機(jī)能情況，需測基礎(chǔ)體溫,，當(dāng)基礎(chǔ)體溫上升第 3 天方可造影,；

4.對(duì)每位患者需有手術(shù)談話記錄并簽名；

5. 若所用對(duì)比劑需做過敏試驗(yàn)的（如泛影葡胺）,，需提供過敏試驗(yàn)陰性記錄,；非離子型對(duì)比劑不要求做碘過敏試驗(yàn)；

6.手術(shù)當(dāng)日測量體溫,，若超過 37.5 ℃不能進(jìn)行造影,；

7.術(shù)前排空大小便，不宜空腹造影,。

1.患者仰臥于造影檢查臺(tái)上,，兩膝彎曲，造影前先拍攝盆腔 X 線平片一張,；

2.常規(guī)消毒外陰,、陰道，鋪消毒無菌手術(shù)巾,；

3.置入陰道窺器,，消毒陰道及宮頸,；

4.選擇對(duì)比劑，可采用含碘水劑（如：泛影葡胺,、碘佛醇,、優(yōu)維顯等）或含碘油劑（如超液化碘油、碘化油等）,；

5.將充滿對(duì)比劑的造影頭或相應(yīng)的造影器械頭端置入宮頸口,；

6.在透視下緩慢注入對(duì)比劑；見對(duì)比劑自輸卵管傘端溢出,，拍攝造影片,；造影片常規(guī)選擇 3～4 張圖像：①盆腔平片，觀察盆腔有無異常密度影,；②宮腔對(duì)比劑充盈及輸卵管全程顯影圖像,；③輸卵管內(nèi)對(duì)比劑彌散至盆腔圖像；④對(duì)比劑若用水劑,，造影后 20 min 拍攝盆腔復(fù)查片,；若用油劑，則需在 24 h 后拍攝盆腔復(fù)查片,。

1.術(shù)前嚴(yán)格消毒外陰,、陰道及子宮頸，避免感染的發(fā)生,；

2.手術(shù)操作需輕柔以免造成子宮及宮頸黏膜的損傷,；

3.注入對(duì)比劑的量不可過多及壓力過高，以避免損傷子宮內(nèi)膜及輸卵管,；

4.必須排凈空氣,，以免空氣進(jìn)入宮腔造成充盈缺損，引起誤診,；

5.盡量防止對(duì)比劑流入陰道內(nèi),，造成影像重疊， 影響診斷,；

6.有時(shí)可因輸卵管痙攣而造成輸卵管不通的假象,，必要時(shí)給予解痙藥物或行選擇性輸卵管造影；

7. 術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有對(duì)比劑逆流入間質(zhì)或血管,，應(yīng)立即停止造影,，取出造影器械，降低宮腔內(nèi)壓力,。若患者感到胸悶,、出現(xiàn)嗆咳等癥狀時(shí)，應(yīng)矚患者取頭低足高位，給予吸氧,，必要時(shí)肌注地塞米松 5 mg,，并使用止咳藥、抗菌素等,，嚴(yán)重者需住院觀察,；

8.若檢查宮頸機(jī)能情況、子宮肌瘤及宮腔內(nèi)疾病,，可用宮頸鉗將子宮拉成中位再注入對(duì)比劑，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)攝片,，必要時(shí)拍左,、右斜位片，使病變部位顯示更為清晰,。

1．對(duì)比劑過敏反應(yīng)：輕度過敏反應(yīng)可出現(xiàn)蕁麻疹,、胸悶、氣短,、惡心,、頭暈、面部潮紅等,。重度過敏反應(yīng)可出現(xiàn)大片皮疹,、皮下或黏膜下水腫、喉頭水腫,、支氣管痙攣,、呼吸困難﹑過敏性休克。按照對(duì)比劑過敏反應(yīng)常規(guī)處理,，使用抗過敏藥物如鹽酸異丙嗪,、地塞米松等，必要時(shí)吸氧,、維持呼吸和循環(huán)功能,。

2.子宮內(nèi)膜損傷：造影可以出現(xiàn)肌壁﹑淋巴顯影及靜脈回流，多為造影壓力過高,，對(duì)比劑用量過大損傷宮腔內(nèi)膜所致,，如出現(xiàn)這種情況應(yīng)立即停止注入對(duì)比劑。

3.人流綜合征：造影過程中,，患者出現(xiàn)惡心,、嘔吐、頭暈,、氣喘,、大汗淋漓、血壓下降心律不齊等癥狀，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)休克,，多為造影過程中的刺激,，引起患者迷走神經(jīng)反射所致。術(shù)者應(yīng)注意操作動(dòng)作輕柔,，盡可能減輕對(duì)子宮頸口和子宮的刺激強(qiáng)度,，術(shù)前肌注阿托品 0.5 mg，一旦發(fā)生人流綜合征,，應(yīng)積極給予對(duì)癥治療,。

4.腹痛及陰道流血：術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)輕至中度的腹部及盆腔疼痛，術(shù)后可以有少量陰道流血,，上述癥狀一般持續(xù)數(shù)小時(shí)后消失,。腹痛與術(shù)中操作損傷子宮內(nèi)膜和注射對(duì)比劑后子宮及輸卵管擴(kuò)張有關(guān)，也和對(duì)比劑對(duì)于盆腔黏膜的刺激有關(guān),， 術(shù)后應(yīng)予腹部熱敷,。

5.生殖道及盆腔感染：術(shù)后出現(xiàn)急性陰道炎或盆腔炎的癥狀，如白帶異常,、腰腹部持續(xù)性疼痛,、發(fā)熱等。應(yīng)注意術(shù)中的無菌操作,，術(shù)后常規(guī)使用抗生素,。

6.靜脈回流：可能由于宮內(nèi)膜為器械損傷，內(nèi)膜有炎癥或注射壓力過高,、對(duì)比劑量過大等,。有文獻(xiàn)報(bào)告，若碘油劑發(fā)生油性栓塞,、過敏反應(yīng),，患者在造影中咳嗽、朐痛,、心悸,、煩躁、休克昏迷,，可致瘁死,。因此術(shù)前應(yīng)作好抗過敏、搶救休克的準(zhǔn)備,。

7. 如果術(shù)中或術(shù)后患者疼痛較重,，應(yīng)在介入手術(shù)室休息觀察，必要時(shí)留觀察室或住院診治,，以免發(fā)生意外,。

正常造影表現(xiàn)：輸卵管應(yīng)呈水平走行或稍向下行至壺腹部時(shí)又稍向上行或在子宮體部兩側(cè)彎曲繞行,，從內(nèi)到外由細(xì)到粗，自然柔軟,。造影劑經(jīng)傘部流出后向下進(jìn)入子宮直腸陷凹呈橫行條紋影,，兩側(cè)卵巢呈對(duì)稱性圈形負(fù)影，造影劑在卵巢附近呈波浪狀或弧線形陰影稱“腹膜涂抹”,。推薦造影應(yīng)在透視下動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察,，并且必須要有彌散相圖片。

輸卵管通而不暢  

     輸卵管造影通而不暢是一個(gè)具有“中國特色”的診斷名詞,，在國外的文獻(xiàn)或者指南中只有輸卵管通暢或者梗阻的區(qū)分，而沒有輸卵管通而不暢的概念,。我們所說的輸卵管通而不暢一般是指輸卵管能夠顯影并彌散入盆腔,， 但輸卵管顯影速度緩慢或者造影劑從傘端彌散入盆腔速度緩慢。由于造影方法差別（手工推注或者機(jī)器自動(dòng)推注）,，造影壓力差異等,，目前并沒有診斷輸卵管通而不暢的確切定義，比如顯影超過多長時(shí)間定義為通而不暢,，而主要決定于操作醫(yī)生的主觀判斷,。

 輸卵管顯影緩慢原因：（1）輸卵管管腔內(nèi)存在黏液栓或者組織碎片導(dǎo)致造影劑通過速度緩慢。（2）輸卵管管腔內(nèi)存在輕度粘連導(dǎo)致顯影緩慢,。（3）輸卵管管腔壓力提高,，導(dǎo)致輸卵管蠕動(dòng)功能下降，而這往往與盆腔子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）相關(guān),。有學(xué)者分別監(jiān)測內(nèi)異癥患者和非內(nèi)異癥不孕人群的輸卵管灌注壓力,，發(fā)現(xiàn)前者顯著高于后者，并且管腔壓力與妊娠率呈負(fù)相關(guān),，給予輸卵管灌注壓力大的患者抑制內(nèi)異癥病灶的藥物治療后可明顯提高妊娠率,。

而造影劑從傘端彌散入盆腔緩慢，如果同時(shí)合并彌散片造影劑不規(guī)則聚集等征象,，應(yīng)考慮傘端周圍粘連可能,。如果不存在其他造影異常表現(xiàn)，應(yīng)警惕輸卵管傘端微小病變?nèi)巛斅压軅愣损つ?，傘端包莖等形成,，由于傘端流出道狹窄,，導(dǎo)致造影劑流出緩慢。

輸卵管近端阻塞  

     輸卵管近端阻塞主要表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)輸卵管自開口處起無顯影,。然而造影診斷輸卵管近端阻塞存在較大的假陽性可能,， 薈萃分析報(bào)道造影診斷的輸卵管近端阻塞，20%由于輸卵管痙攣,，40%是由于輸卵管近端結(jié)晶物質(zhì)阻塞或輕微粘連所致,。引起收縮痙攣的誘因有精神緊張、疼痛刺激,、藥物溫度及室溫過高或過低,、造影劑刺激等。

 輸卵管近端阻塞分為兩種類型,，即輸卵管梗阻（obstruction）和輸卵管閉塞（occlusion）,。前者多為輸卵管暫時(shí)性痙攣或由黏液栓、非結(jié)晶性固體如組織碎片阻塞輸卵管引起的可逆性阻塞,，通過輸卵管加壓通液,、宮腔鏡下插管通液或?qū)Ыz可解除梗阻。而后者多由結(jié)節(jié)性峽部輸卵管炎或輸卵管閉鎖性纖維化造成的永久性阻塞,。前者常合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥,，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率達(dá)到50%以上，這部分患者常為原發(fā)不孕或僅有1 次孕早期自然流產(chǎn)史,。如果合并CA125 升高,，嚴(yán)重痛經(jīng)或者查體發(fā)現(xiàn)后穹隆觸痛結(jié)節(jié)，就應(yīng)高度懷疑內(nèi)異癥可能,。而輸卵管閉塞患者常合并盆腔炎,，肺結(jié)核或者反復(fù)人工流產(chǎn)病史，造影片常出現(xiàn)由于造影壓力大導(dǎo)致造影劑逆流入宮旁血管或者淋巴管,，對(duì)側(cè)輸卵管會(huì)合并遠(yuǎn)端閉鎖積水,，或者輸卵管周圍造影劑彌散欠佳等病理表現(xiàn)。

結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎 

      結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎的特征是輸卵管峽部形成大小不等的憩室,，直徑通常為 2 mm,，局限于單側(cè)或雙側(cè)輸卵管峽部 1～ 2 cm 范圍內(nèi)。輸卵管邊緣毛糙,，在其上下可見大小不等的龕影呈現(xiàn)蜂窩狀改變,。50%的結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎累及雙側(cè)輸卵管。見下圖,。

 輸卵管遠(yuǎn)端積水  

       輸卵管遠(yuǎn)端積水造影表現(xiàn)為輸卵管遠(yuǎn)端閉鎖,、壺腹部膨大、似臘腸樣或囊袋樣,，彌散片無造影劑彌散,。造影診斷輸卵管積水不受月經(jīng)周期影響,，診斷準(zhǔn)確度要高于超聲檢查。診斷積水要注意兩點(diǎn),，一是要重視彌散片的作用,。真正的積水由于遠(yuǎn)端閉鎖，彌散片應(yīng)該積水持續(xù)存在,，并且無造影劑彌散,，如果彌散片中“積水”消失或者明顯縮小，并且發(fā)現(xiàn)有造影劑彌散,，那么診斷輸卵管積水就需要慎重考慮,。比如輸卵管憩室，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為輸卵管肌層菲薄或者缺如,，造影時(shí)造影劑聚集膨出,，導(dǎo)致輸卵管遠(yuǎn)端造影劑聚集成團(tuán)狀，或者在壺腹部形成圓形的龕影,， 極易被誤判為輸卵管積水,，然而這些“積水”在彌散片中消失，并且存在造影劑彌散,。見圖,。

二是需要通過造影圖像判斷輸卵管積水的病變嚴(yán)重程度，從而術(shù)前就能對(duì)輸卵管的去留做出判斷,，并指導(dǎo)與患者交待病情和預(yù)后?？尚迯?fù)性的輸卵管積水多為薄壁積水,，在造影片上表現(xiàn)出積水邊緣光滑、孤立,、無相鄰的異常顯影,，無毛細(xì)血管及淋巴影形成。這種積水的直徑可能會(huì)比那些不可逆損傷者大很多,，這是因?yàn)檩斅压艿膿p傷遠(yuǎn)未達(dá)到管壁增厚,、血管新生、管腔黏膜完全消失的程度,，因此管壁的柔韌度良好,，形成的積水也相對(duì)較大。應(yīng)建議患者手術(shù)切除或者結(jié)扎預(yù)后不良的輸卵管,，術(shù)后積極輔助生殖治療,。

盆腔粘連 

     文獻(xiàn)報(bào)道盆腔粘連造影表現(xiàn)可以有以下表現(xiàn)：（1）輸卵管呈現(xiàn)螺旋狀彎曲。（2）造影劑彌散呈現(xiàn)形狀不規(guī)則,，邊緣清楚的聚積,。（3） 輸卵管壺腹部擴(kuò)張,。（4）輸卵管周圍的光暈征（輸卵管壁顯示2 個(gè)輪廓）。（5）輸卵管垂直上舉,。（6）子宮固定地偏向盆腔一側(cè),。光暈征是由于炎癥導(dǎo)致輸卵管管壁增厚，造影劑流出傘端后沿增厚的輸卵管壁外表面反流表現(xiàn)為雙輪廓,。當(dāng)有 2 項(xiàng)異常尤其輸卵管的螺旋形外觀和彌散片造影劑聚積時(shí)則強(qiáng)烈提示盆腔粘連,。如果不合并其他異常，僅 僅因?yàn)檩斅压苌吓e就診斷盆腔粘連是不恰當(dāng)?shù)模?/span>因?yàn)檎Ｈ巳褐芯陀幸徊糠只颊咻斅压茏咝邢蛏?。然而,，由于造影診斷盆腔粘連由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，并且存在較大的主觀性,，因此診斷符合率并不高,。薈萃分析顯示造影診斷盆腔粘連可靠性較差，準(zhǔn)確度低于 50%,。因此,，造影診斷盆腔粘

連還需要結(jié)合患者病史查體等綜合考慮。見圖,。

盆腔結(jié)核

     盆腔結(jié)核造影表現(xiàn)多樣,，可以表現(xiàn)為：（1）附件區(qū)不規(guī)則的鈣化點(diǎn)。（2）輸卵管阻塞,。（3）輸卵管管腔有多個(gè)狹窄部分呈現(xiàn)典型串珠樣,。（4）輸卵管輪廓凹凸不平。（5）輸卵管管腔細(xì)小,、走行僵直如鋼絲狀,。（6）輸卵管峽部膨大呈杵狀。（7）輸卵管遠(yuǎn)端造影劑點(diǎn)滴狀充盈如玫瑰花樣,。（8）壺腹部斑點(diǎn)狀外觀,。（9）輸卵管積水和遠(yuǎn)端阻塞呈現(xiàn)囊袋狀。（10）造影劑逆流入靜脈和淋巴管［8］,。教科書上盆腔結(jié)核的典型串珠樣改變?cè)煊氨憩F(xiàn)臨床非常少見,，最為常見的造影圖像為輸卵管近端阻塞或者遠(yuǎn)端擴(kuò)張，輸卵管僵硬和造影劑逆流,。結(jié)核性炎病變使輸卵管管壁出現(xiàn)肉芽腫性炎性增生,，管壁間毛細(xì)血管及淋巴明顯增生，造影表現(xiàn)為輸卵管周圍毛細(xì)血管影,。

輸卵管黏膜病變的評(píng)估 

     輸卵管造影的優(yōu)勢之一在于可以顯示輸卵管管腔充盈及輪廓,，評(píng)估輸卵管黏膜情況，從而指導(dǎo)治療預(yù)后,。正常輸卵管管腔內(nèi)壁平滑,，管腔直徑均勻,。當(dāng)造影劑通過壺腹部時(shí)，可以觀察到壺腹部的黏膜皺襞,。如果輸卵管黏膜病變嚴(yán)重,，存在破損或者肉芽腫性增生，那么造影時(shí)造影劑就會(huì)通過破損的輸卵管內(nèi)膜進(jìn)入周圍血管,，導(dǎo)致出現(xiàn)輸卵管周圍毛細(xì)血管影,。此外，也有文獻(xiàn)報(bào)道如果輸卵管遠(yuǎn)端存在圓形充盈缺損（鋪路石樣改變）和傘段的縱行放射帶（黏膜線）缺失,，輸卵管鏡下則表現(xiàn)為輸卵管內(nèi)膜的粘連,，尤其在積水的輸卵管傘端發(fā)現(xiàn)鋪路石樣改變，預(yù)示黏膜粘連嚴(yán)重,，即使手術(shù)恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)也易發(fā)生異位妊娠,。見圖。