| 子宮輸卵管造影（HSG）是通過導管向?qū)m腔及輸卵管注入造影劑,，根據(jù)造影劑在宮腔和輸卵管及盆腔顯影情況判斷宮腔和輸卵管有無先天畸形或病理情況存在，了解輸卵管是否通暢,、有無梗阻及阻塞部位,，并對子宮和輸卵管的內(nèi)部結(jié)構(gòu)做出診斷，從而獲得客觀的診斷資料,。 傳統(tǒng)的子宮輸卵管碘油造影在不孕癥的診斷中已使用近百年,。HSG診斷準確率較高，是目前國內(nèi)外輸卵管通暢性檢查定性,、定位最常用的方法,。由于HSG具有操作簡單、價格低廉,、并發(fā)癥少,，造影X線片還可供其他醫(yī)生參考分析，診斷比較客觀,、明確,，并且有一定的治療作用，目前仍為評價輸卵管功能的最經(jīng)典,、最常用的檢查方法,。 一、適應癥 1．女性不孕的常規(guī)檢查,，通過輸卵管造影術,，可顯示輸卵管通暢或阻塞，阻塞部位,、性質(zhì),，還可以疏通輕度輸卵管炎引起的管腔粘連。 2．可顯示生殖道畸形的類型和性質(zhì),，宮腔粘連程度,。 3．診斷輸卵管慢性炎癥,、積水及結(jié)核性病變。 4．了解輸卵管絕育術后的輸卵管情況,，多用于輸卵管結(jié)扎后需要進行輸卵管吻合術者,。 5．檢查和評價輸卵管吻合術,、造口術,、移植術和子宮畸形矯治術的手術效果，又可防治術后輸卵管管腔粘連,。 6．多次中孕期自然流產(chǎn)史懷疑有子宮頸內(nèi)口閉鎖不全者,，于排卵后1～2天觀察子宮頸內(nèi)口有無松弛。 二,、禁忌癥 1．對碘過敏者,。 2．有嚴重的心、肺疾患者或全身性疾病患者,。 3．各種生殖器急性炎癥和慢性盆腔炎急性發(fā)作者,。 4．宮頸疑有癌變者。 5．檢查當日體溫37.5℃以上者,。 6．產(chǎn)后,、人工流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)后6周內(nèi)或子宮出血期間，造影可能引起感染或油栓,。 7．月經(jīng)期或月經(jīng)第12天后不宜造影,，以免感染或造影劑逆行進入血管內(nèi),。 8．妊娠期不宜造影,，以免流產(chǎn)或造成胎兒放射性損傷。 三,、檢查時間選擇 月經(jīng)干凈后3～7天檢查（來月經(jīng)的12天內(nèi)）,，不宜過早，因子宮內(nèi)膜尚未完全修復,，造影用的油劑可能進入血竇,，形成栓塞；亦可能將經(jīng)血及子宮內(nèi)膜擠注入腹腔,，引起感染或子宮內(nèi)膜異位癥,。過晚因內(nèi)膜生長過厚影響輸卵管通暢度,。術前3天禁止性生活。 四,、操作方法 同輸卵管通液,。術前做碘過敏試驗。造影導管有多種,，過去常用輸卵管造影金屬導管,，現(xiàn)在多數(shù)選用雙腔單囊硅膠導管,。如用雙腔單囊導管,，導管進入宮腔后,，向囊內(nèi)注入2～3ml氣體或液體固定導管（如用帶錐形橡膠塞的金屬造影導管,，橡膠塞距導管頭必須＜1.5cm,，過長可致宮頸顯影不全,。用注射器將碘油充盈管腔,，插入宮頸管內(nèi)抵緊,，拉緊宮頸鉗使宮頸與導管頭緊密相接后注藥,。）,，緩慢注入碘油5～8ml，至子宮輸卵管全部顯影后攝片,，拭凈陰道內(nèi)碘油,，24h后再攝一張盆腔平片。如用76%泛影葡胺,、碘海醇或優(yōu)維顯等水劑造影劑,，待子宮和一側(cè)輸卵管全段剛剛顯影時立即攝片，以免快速進入盆腔的造影劑與子宮輸卵管影重迭,，導致輸卵管走行,、形態(tài)模糊不清，影響診斷,；另一側(cè)輸卵管全段顯影時立即再拍一張,，造影劑自傘口流出時再拍片，至少拍2～4張片方便閱片,。15～20分鐘后攝最后一張片,。 五、子宮輸卵管造影的正常表現(xiàn) 子宮輸卵管造影相是造影劑充滿子宮腔及輸卵管,，然后迅速流入腹腔,，并在腹腔內(nèi)擴散的影相。所以,，造影相是生殖器內(nèi)腔的形狀,，而不是子宮輸卵管的外形；因此,，在正常相上也可因為造影劑充滿的程度不同,，生殖器的功能不同而有差異,。 1．子宮頸管相 宮頸管長3～4cm，成人宮體占2/3,，宮頸占1/3,；宮頸管的形狀分為三種基本型：①圓柱狀（最多）；②紡錘狀,；③球狀（最少）,。 宮頸管的變異很大，很難照出完整的子宮頸管相,，使用雙腔單囊管造影不顯示宮頸管,。 2．子宮相 子宮在正位相上，子宮中位者宮腔呈倒置的三角形狀,，底邊長約3.8cm,，兩側(cè)壁長約3.4cm，碘油造影宮腔內(nèi)造影劑密度均勻,。宮腔下端為宮頸,，其它兩端為左右輸卵管的起始部，和子宮角相一致,；宮底及兩側(cè)壁對稱地向腔內(nèi)凹陷,，子宮邊緣應光滑整齊。 正常子宮腔的容積為5～7ml,，小于3ml為子宮過小,。 3．輸卵管相 解剖上輸卵管左右各一，長約8～14cm,，細而彎曲,，形態(tài)柔和，邊緣光整,，可分為四部分：間質(zhì)部（在子宮角壁內(nèi),，多不能見到）、峽部,、壺腹部,、傘端。輸卵管造影時,，常只能顯示峽部和壺腹部,，傘部較少顯示,。正常的輸卵管相是從子宮角的尖端起,，向骨盆外側(cè)方向走行，開始細而稍彎曲,，然后稍變寬,，這是解剖上的峽部與壺腹部,。輸卵管峽部逐漸擴張向壺腹部移行，造影劑充滿到一定程度即自傘口流入盆腔,，并在盆腔內(nèi)擴散,。 正常輸卵管很柔軟，可見輸卵管皺襞的影像,。輸卵管有三種走向： ?、賰蓚?cè)平伸或向上行。 ?、谠趯m角處形成一弧形,，然后向下。 ?、墼谧訉m兩側(cè)彎曲繞行,。 4．最后照片的影相 碘油造影最后的照片一般在24小時后拍攝，該相的意義是觀察造影劑在腹腔內(nèi)擴散情況,，除能了解輸卵管通暢情況外,，尚可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的異常如盆腔粘連和腫瘤。油性造影劑流入腹腔及擴散較慢,，一般呈云霧狀,，說明輸卵管通暢。碘水流入腹腔及擴散速度較快,，在注入碘水后15～20分鐘即攝最后一張片,。 從輸卵管流入腹腔的碘油，其擴散只限一側(cè),，也可向?qū)?cè)流動,，其擴散的部位和程度有差別，因此,，要判斷兩側(cè)輸卵管通暢的程度時,，要注意這種情況。 造影劑有時殘存在輸卵管的壺腹部,、子宮腔內(nèi)或漏到陰道內(nèi),，這時要和流入腹腔內(nèi)的造影劑相鑒別。 六,、子宮輸卵管造影結(jié)果判斷 1．輸卵管通暢 正常的HSG圖像顯示子宮呈頂尖倒立的等腰三角形,，子宮邊緣整齊，無充盈缺損,，宮頸與宮體長度比例約為1：2,。雙側(cè)輸卵管峽部自左右子宮角處呈弧形細線狀柔和地向骨盆外側(cè)方向伸出，由上向外下走行,，漸移行于壺腹部和傘部,，然后造影劑進入盆腔擴散,。最后1張X光片應未見子宮輸卵管影，造影劑在盆腔內(nèi)呈散在的云霧狀涂抹,。 2．輸卵管通暢伴周圍粘連 輸卵管全部顯影,，走行柔軟或僵硬，平行,、下行或上行,，碘油24h攝片或碘水20分鐘后攝片盆腔有造影劑涂抹，但輸卵管內(nèi)有造影劑滯留,，表示輸卵管部分阻塞或狹窄,，傘端或輸卵管周圍粘連。 3．輸卵管阻塞 ?、僮訉m角部阻塞：輸卵管全部不顯影,。 ②輸卵管峽部阻塞：只有峽部顯影,。 ?、圯斅压軅愣俗枞狠斅压苋匡@影，但無造影劑排出管外,，最后1張X 光片未見盆腔有造影劑涂抹,。 ④輸卵管阻塞伴周圍粘連：輸卵管部分或全部顯影,，走行柔軟或僵硬,，未見造影劑自傘口流出，碘油24h攝片或碘水20分鐘后攝片盆腔無造影劑涂抹,，但輸卵管影存在,；輸卵管管腔內(nèi)有造影劑滯留，表示輸卵管阻塞,，傘端或輸卵管周圍粘連,。 ⑤慢性輸卵管炎或輸卵管結(jié)核致輸卵管阻塞的輸卵管形態(tài)：峽部僵直兼有扭折,，呈銹鐵絲狀,、串珠狀或粗細不勻、凹凸不平的階段性顯影,，或壺腹部,、傘部閉鎖、呈菊花蕾樣,，或出現(xiàn)龕影,、脈管征等。 4．輸卵管積水 造影劑充盈于擴張的輸卵管管腔內(nèi)，輸卵管遠端膨大呈長 囊狀,，似臘腸形，或造影劑呈珠狀積聚于輸卵管內(nèi),，碘水20分鐘后或碘油24小時后攝片,，顯示粗大的輸卵管影仍存在，盆腔無造影劑涂抹,。 5．輸卵管結(jié)核性阻塞 盆腔平片中有多數(shù)鈣化點,，輸卵管阻塞；輸卵管壁出現(xiàn)灌注缺損,，輸卵管多處呈念珠狀狹窄或菊花蕾狀,，或管壁僵硬狹細，有的可見鈣化點,。造影劑進入子宮,、輸卵管淋巴管、血管和間質(zhì),；子宮腔輪廓不規(guī)則,，邊緣呈鋸齒狀，蟲蛀樣改變,，有充盈缺損或小壁龕,，管腔狹窄和變形。 6．盆腔粘連 ?、佥斅压苈菪隣顝澢蛴厍蓤F狀聚集,，或輸卵管垂直上行至較高位；碘油24h攝片或碘水20分鐘后攝片盆腔有或無造影劑涂抹,，但輸卵管影存在于原位置,。輸卵管管腔內(nèi)有造影劑滯留，表示輸卵管阻塞或雖通暢,，但輸卵管傘端或輸卵管周圍粘連,。 ②造影劑彌散呈現(xiàn)片狀,、圓形,、橢圓形和團塊狀等形狀不規(guī)則，邊緣清楚的聚集,。 7．子宮腔粘連 ?、賹m腔內(nèi)有一個或多個恒定的不規(guī)則充盈缺損，邊緣清晰銳利,。 ?、趯m腔邊緣不光整。 ③注射造影劑壓力過大,，可致造影劑逆流入血管,、間質(zhì)。 ?、芙^大部分病變僅限于宮腔,，兩側(cè)輸卵管仍可保持正常，此點可與生殖道結(jié)核相鑒別,。 8．宮頸機能不全 在非孕期給予宮頸擴張器探查宮頸松弛度,，一般選擇8號Hegai擴張器，無阻力進入宮腔者即為宮頸內(nèi)口松弛,。在排卵后1～2天進行子宮輸卵管碘油造影,，操作時選用金屬造影導管，橡膠塞距導管頭必須≤1.5 cm,，導管頭低于宮頸內(nèi)口,，能清晰顯示宮頸管和內(nèi)口情況。此時宮頸較增生期狹窄,，正常僅2.4～2.9mm,，而宮頸機能不全者常大于6mm，呈病理性擴張,，直通宮腔即所謂煙囪狀,。 七、并發(fā)癥 1．油栓 若宮腔或輸卵管內(nèi)有創(chuàng)面,，距月經(jīng)期過短,，內(nèi)膜有炎癥，注射時壓力過大,，造影劑量過大等,，碘油可能進入血管內(nèi)。少量無癥狀,，量多時發(fā)生咳嗽,、胸痛、發(fā)紺,、呼吸困難等,，重者導致休克甚至猝死。透視下若發(fā)現(xiàn)碘油進入血管,，立即停止注射,，右側(cè)臥位片刻，對癥處理,，必要時拍胸片了解有無造影劑進入肺部,。水劑造影劑可以靜脈注射，逆流入脈管內(nèi)無明顯癥狀。 造影劑逆流的X線征象 ?、匍g質(zhì)逆流：在宮腔周圍較長時間出現(xiàn)細密而混濁的網(wǎng)狀影,。 ②淋巴逆流：在宮體稍遠處出現(xiàn)網(wǎng)狀,、條狀影,。 ③靜脈血管逆流：血管逆流成扭曲帶狀影,，似蚯蚓樣,，由下而上疾馳,，瞬間消失,。如發(fā)生以上征象應立即停止注入碘油造影劑。 2．感染 引起原有炎癥發(fā)作,，或無菌操作不嚴導致子宮,、附件感染，故應嚴格掌握指征及無菌操作,；造影后半月內(nèi)禁止盆浴及同房,，術后預防性服抗菌素3天。 3．碘油吸收較慢,，一般在腹腔幾星期內(nèi)才能被吸收,，有的可延遲數(shù)月，如不消失,，可能引起異物性囊腫或粘連,，亦可在輸卵管狹窄部引起異物性肉芽腫，而使管腔完全阻塞,。盡量減少碘油注入量,。 4．碘過敏反應 碘過敏表現(xiàn)為頭暈、皮膚紅斑,、惡心嘔吐,、呼吸困難、血壓下降,、休克等,。應立即吸氧，靜脈注射地塞米松20mg,、10%葡萄糖酸鈣10ml,、抗過敏藥、維生素C和擴容等搶救措施,。 八,、注意事項 1．對閉經(jīng)或有月經(jīng)紊亂史者，需排除妊娠后方可進行子宮輸卵管造影。 2．對心率正常者,，子宮輸卵管造影術前15分鐘常規(guī)肌注阿托品0.5mg,，以防止刺激宮頸后引起的心腦綜合征或各種原因引起的輸卵管痙攣而造成的輸卵管阻塞的假象。 3．輸卵管造影后,，若患者需要做宮腔鏡或腹腔鏡檢查,，建議在造影結(jié)束后3個月進行；因為子宮輸卵管造影檢查除了具有診斷作用外,，并有一定的疏通輸卵管,、防止管腔粘連的治療作用，檢查結(jié)束后3個月內(nèi)部分患者獲得妊娠,。 九,、應用及評價 1．油性造影劑 常用40%碘化油。由于碘油表面張力大,、潤滑,，所含碘有消毒殺菌作用，推注時加一定壓力,，對輕度粘連有分離作用,，可使狹窄部位通暢，扭曲部位伸展,，有一定的治療作用,。碘油粘稠度高、密度大,，流動速度慢,，攝片時間較充足，可清晰顯示子宮及輸卵管輪廓,，影像清晰,，對比度高，閱片容易,，診斷準確度較高,。缺點是如推注時壓力不足或輸卵管管腔很細時高粘稠度的碘油較難通過，而誤診為輸卵管阻塞或通暢不良,。碘油吸收較慢,，滯留在輸卵管阻塞部位或滯留在盆腔粘連包塊內(nèi)時間長，油皂化后含有脂肪酸,，刺激組織發(fā)生肉芽腫,，形成新的粘連，在輸卵管狹窄部形成肉芽腫則可阻塞管腔,。碘油還可造成腹膜炎癥反應,，加重輸卵管炎或引起慢性腹膜炎,。造影時推注壓力過大碘油可進入血管，造成過敏反應甚至油栓性肺栓塞,，嚴重者可導致死亡,。碘油彌散較慢，需要24小時后攝片復查,，不方便患者,。 2．水溶性造影劑 分為離子型和非離子型。離子型溶于水后發(fā)生電離反應,，因此副反應較多,，耐受性差，泛影葡胺為離子型,。非離子型親水性高,，蛋白結(jié)合率低，毒性較低,，對人體的影響小,，碘海醇和碘曲倫屬非離子型,。目前臨床上多推薦使用非離子型水溶性造影劑,。碘水的優(yōu)點是粘稠度低，流動快,，吸收快,，注入10～30min即被吸收，以后經(jīng)腎臟排出,，不產(chǎn)生異物反應,，過敏反應、化學毒性和神經(jīng)毒性較輕,，可用作血管造影,，輸卵管造影時即使逆流入血管也無血管栓塞危險。碘水容易通過輸卵管狹窄段,，便于顯示輸卵管全貌并可及時了解造影劑在腹腔彌散情況,。迅速完成攝片，患者術后20分鐘即可復查X線攝片,，減少往返于醫(yī)院的奔波,。缺點是流動快，需要放射科醫(yī)生密切配合,，快速準確掌握拍片時機,。碘水顯影不如碘油清晰，閱片較碘油片難,，尤其在造影劑涂抹影和輸卵管影重疊后,，判斷輸卵管形態(tài),、走行和有無盆腔粘連準確度降低。 目前水溶性造影劑正逐漸取代碘油,，尤其非離子型造影劑顯影質(zhì)量較好,，副反應少而得到更廣泛的應用。 3．影響子宮輸卵管造影效果的因素 操作者手法不熟練或經(jīng)驗不足,，可導致輸卵管不通的假象。如輸卵管痙攣時造成輸卵管阻塞的假象,；推注碘油壓力不足或碘油粘稠度高,，輸卵管管腔很細時較難通過，以及子宮內(nèi)膜增生阻塞輸卵管入口時可使子宮輸卵管充盈不全而誤診為輸卵管阻塞或通暢不良,；此時適當加壓持續(xù)注入適量造影劑即可使輸卵管良好顯影,。對子宮顯影不滿意或子宮過于前傾或后屈者，注射造影劑時牽拉子宮至中位,，顯示為等腰三角形,，充分顯影以免誤診。 HSG可以直觀的顯示子宮腔的大小,、形態(tài)、有無畸形,，宮頸內(nèi)口松弛或狹窄,，宮腔粘連,，輸卵管形態(tài),、長度、走向,、管腔直徑,，能較準確判斷輸卵管通暢、阻塞,、阻塞部位,、阻塞性質(zhì)、輸卵管積水,、輸卵管周圍粘連及輸卵管功能狀態(tài)等,，并可預測腹腔鏡手術的必要性和預后。HSG在提供輸卵管內(nèi)部結(jié)構(gòu)及確定阻塞部位方面,，優(yōu)于腹腔鏡,；但在明確盆腔內(nèi)疾病及粘連方面，不及腹腔鏡,。HSG具有潛在的治療作用,，注藥時加一定壓力，可以使狹窄部位通暢,，扭曲部位伸直,，對子宮腔及輸卵管管腔內(nèi)輕度粘連有疏通及預防再粘連作用，檢查后可以提高妊娠率,。造影劑中的碘有局部殺菌作用,，對細菌感染者能改善局部血運，對子宮腔有機械沖洗及分離宮腔粘連的作用,；對阿司匹林,、補佳樂治療無效的薄型子宮內(nèi)膜患者使用HSG能增加子宮內(nèi)膜厚度。HSG診斷準確率較高,，與腹腔鏡通液檢查相比,，診斷輸卵管通暢的陽性符合率（敏感度）符合率約80%，兩者均診斷輸卵管阻塞的陰性符合率（特異度）為61.6%,。盆腔粘連程度越輕,，HSG與腹腔鏡診斷的陽性符合率越高，提示HSG的敏感度越高,。反之,，盆腔粘連程度越重,，HSG與腹腔鏡診斷的陰性符合率越高,，提示HSG的特異性越高。 隨著B超,、宮腔鏡,、磁共振在婦科臨床上的廣泛應用，對子宮占位性病變,、宮腔粘連,、子宮畸形等疾病的診斷已不再推薦進行HSG的檢查。但目前HSG仍是評價輸卵管通暢性的重要方法,，尚不能被其它方法所取代,。 |
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