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急性心梗是由于冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧后引起心肌壞死所導致的,，死亡率高且容易發(fā)生室顫等癥狀,。早期識別診斷、及時疏通冠脈非常關(guān)鍵,。本文選自急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治療的合理用藥指南（第2版）,，重點概述了STEMI的診斷與鑒別診斷要點。 一.癥狀表現(xiàn) （1）嚴重心絞痛,，呈壓榨感,、緊縮感、窒息感,，或胸憋,、胸悶，時間長于20分鐘,。典型心絞痛部位為一個中心（胸骨中上段）,、上下一條線（上至咽部，下至劍突）,、放射至三片（左肩,、左前臂尺側(cè)、下頜）,。 圖1.典型心梗胸痛部位 （2）休息和含硝酸甘油或消心痛或速效救心丸不能緩解,。 （3）常煩躁不安、出汗,、恐懼或有瀕死感,。 （4）可伴有惡心、嘔吐及上腹脹痛,。 （5）不典型心絞痛發(fā)作位于下頜,、頸部、劍下、上腹部等,，還可伴有心悸,、氣短、黑矇,、暈厥或短暫意識喪失,。 （6）可有各種心律失常發(fā)生。嚴重者可表現(xiàn)為快速惡性室性心律失常,，包括頻發(fā)多源連發(fā)室性期前收縮,、室速、室顫,；緩慢性心律失常如二,、三度房室傳導阻滯。 二. 體征 （1）全身表現(xiàn)：表情痛苦,、緊張,、焦慮、煩躁,、冷汗。 （2）心肺體征：心率多增快,，少數(shù)心率可減慢,。聽診可有S1低鈍、病理性第3,、4心音,、奔馬律、心包摩擦音等,。警惕新出現(xiàn)的心臟雜音（機械性并發(fā)癥可能）,。呼吸頻率加快，兩肺下部細濕啰音,。 （3）重癥心?；颊哌€可有急性左心衰竭，甚至出現(xiàn)心源性休克,。 （4）右心室梗死患者可出現(xiàn)體循環(huán)淤血表現(xiàn),，如頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性等,，常伴血壓降低,。 三.心電圖 自首次醫(yī)療接觸開始10 分鐘內(nèi)進行12導聯(lián)心電圖，需與上級醫(yī)院建立網(wǎng)絡微信會診,，由上級醫(yī)院指導診斷,。 1. 超急性期ST-T變化 （1）T波高聳：T波基底增寬，振幅增高，可高于同導聯(lián)的R波,，J點上移,，伴T波升降支不對稱，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時,。 （2）ST段抬高：ST段斜直形升高的最早跡象是凹面向上的ST段變直,，并發(fā)展為ST-T融合。 （3）R波降低：梗死區(qū)相應導聯(lián)出現(xiàn)急性損傷阻滯,，R波上升速度減慢,，升支鈍挫，常與ST段上斜型抬高同時出現(xiàn),。 圖2.急性下壁心梗超急性期ST-T動態(tài)演變過程 注：a：胸痛發(fā)作2小時,，竇性心律，Ⅱ,、Ⅲ,、aVF導聯(lián)T波基底部增寬，T波高聳直立不對稱,；b：胸痛發(fā)作4小時,，竇性心律，Ⅱ,、Ⅲ,、aVF導聯(lián)ST段斜型抬高0.1~0.2 mV，Ⅰ,、aVL,、V1~V6導聯(lián)鏡像性ST段壓低0.05~0.2 mV；c：胸痛發(fā)作5小時,，竇性心律,，Ⅲ、aVF導聯(lián)r波消失,，Ⅱ,、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段斜型抬高0.2~0.3 mV,，Ⅰ,、aVL、V1~V6導聯(lián)鏡像性ST段壓低0.05~0.3 mV,；d：胸痛發(fā)作6小時,，竇性心律，Ⅲ,、aVF導聯(lián)ST-T融合,，Ⅰ、aVL、V1~V6導聯(lián)鏡像性ST段壓低0.1~0.3 mV,。 圖3.急性前壁心梗超急性期/早期ST-T動態(tài)演變過程 注：a：入院心電圖,，竇性心律，99次/分,，未見ST-T異常,；b：胸痛發(fā)作1小時，竇性心律,，78次/分,，V1~V4導聯(lián)R波振幅降低，V1~V4導聯(lián)T波基底部增寬,，T波高聳直立升降支不對稱,，ST-T融合形成單相曲線；c：胸痛發(fā)作1小時,，竇性心律,，92次/分，V1導聯(lián)QRS波群呈QS型,，V1~V4導聯(lián)ST段凹面消失,、斜型抬高0.1~0.3 mV；d：胸痛發(fā)作6小時,，竇性心律,，98次/分，V1導聯(lián)QRS波群呈QS型,，V2~V3導聯(lián)QRS波群呈rS型，V1~V4導聯(lián)ST段凹面消失,、上斜型抬高0.2~0.4 mV,。 2. 充分發(fā)展期ST-T變化 表現(xiàn)為梗死面導聯(lián)ST段呈單相曲線抬高，對應導聯(lián)鏡像性ST段壓低,，伴或不伴Q波形成,。 3. 亞急性期ST-T變化 R波減小消失，ST段回落,，T波由直立逐漸倒置變深,，Q波增大變深。 四. 診斷與鑒別診斷 1. 診斷 主要依據(jù)心梗性心絞痛的特點如程度重,、時間長（＞20分鐘）,、藥物不緩解，同時有ST-T的動態(tài)演變及相應心肌壞死標志物水平升高,，超過正常值上限2倍,，但早期（起病2小時內(nèi)）除肌紅蛋白外可不升高，故早期診斷治療不必依賴心肌壞死標志物水平升高。 2. 定位診斷 （1）前壁心肌梗死：V1~V4導聯(lián)受累,。 （2）下壁心肌梗死：Ⅱ,、Ⅲ、aVF導聯(lián)受累,。 （3）右心室心肌梗死：V3R~V5R導聯(lián)受累,。 （4）正后壁心肌梗死：V7~V9導聯(lián)受累。 （5）前壁廣泛心肌梗死：前壁（V1~V4）心梗圖形累及V5,、V6,、Ⅰ、aVL導聯(lián),。 （6）下壁廣泛心肌梗死：下壁（Ⅱ,、Ⅲ、aVF）心梗圖形累及正后壁（V7～V9）和（或）右室（V3R~V5R）導聯(lián),。 除上述定位導聯(lián)外,，還可伴對應導聯(lián)的鏡像性改變。 3. 鑒別診斷 需與上級醫(yī)院建立網(wǎng)絡,、微信,、電視、電話會診,，由上級醫(yī)院指導鑒別診斷,。 STEMI需重點與主動脈夾層、急性肺栓塞引起的胸痛及心絞痛和早期復極綜合征等相鑒別,。 （1）主動脈夾層 ①常有高血壓病史,； ②用力時背部、腹部突發(fā)持續(xù)性劇烈的撕裂樣,、搏動樣疼痛,，常與體位變化相關(guān)； ③夾層遠段的脈搏搏動減弱或消失,，四肢血壓分布異常,； ④通常無明顯的心肌酶水平升高和心電圖ST-T動態(tài)演變； ⑤主動脈超聲,、主動脈CT血管造影可資鑒別,。 （2）急性肺栓塞 ①常有下肢靜脈炎、長期臥床和手術(shù)病史,； ②突發(fā)呼吸困難,、與呼吸相關(guān)的胸痛、嚴重者有低氧血癥,、低碳酸血癥,； ③常伴有低血壓,、心動過速、P2＞A2,、呼吸音粗,、通常無啰音；'兩快一低'：呼吸頻率加快（大多＞20次/分鐘）,、心率加快（＞100次/分鐘）,、血壓降低； ④D-二聚體水平進行性升高,，多次測定可資鑒別,； ⑤無明顯的心肌酶水平升高，可有心電圖ST-T變化,，但缺乏STEMI的ST-T特征性動態(tài)演變,； ⑥肺動脈CT血管造影和肺動脈造影可資鑒別。 （3）心絞痛 主要在于疼痛持續(xù)時間,、疼痛劇烈程度和治療效果的不同,。 STEMI是更嚴重、更長時間（＞20 分鐘）,、更不能緩解的心絞痛,，即梗死性心絞痛，大面積重癥心?？砂橛袊乐匦穆墒С?、心力衰竭、暈厥,、休克表現(xiàn)甚至猝死,。 （4）早期復極綜合征 一般無胸痛癥狀；心電圖僅表現(xiàn)為J點上移型的ST段抬高,，但無ST-T動態(tài)演變,。既往心電圖和繼后連續(xù)心電圖比較無變化可資鑒別。 參考文獻 國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會,，中國藥師協(xié)會．急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南（第2版）[J]．中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2019,，11（1）：40-65． 心在線 專業(yè)平臺專家打造 編輯 劉明玉┆美編 柴明霞┆制版 吳佳地 |
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