整理丨gentle_li

講者丨丁旻 復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院呼吸科

來源丨醫(yī)生站

 病史簡(jiǎn)介 

┃現(xiàn)病史

患者邵xx,，女性，54歲,，以“活動(dòng)后氣急伴咳嗽,、右胸痛3月”為主訴入院。

患者于2018年8月始出現(xiàn)活動(dòng)后氣急,，伴干咳,，伴右側(cè)胸痛，無發(fā)熱,、盜汗,、咯血，無浮腫,、心悸等不適,。曾至慈溪市人民醫(yī)院就診，B超及胸部CT提示右側(cè)大量胸腔積液,，予行胸腔穿刺,。

胸水檢查示：紅色，混,，白細(xì)胞（WBC）2242/ul,；紅細(xì)胞（RBC）970000/ul；單核20%；多核10%,；間皮70%,；腺苷脫氫酶（ADA ）8/ul；乳酸脫氫酶（LDH）361IU/L,；總蛋白 53g/L,；癌胚抗原（CEA）0.6ng/L。

胸水包埋病理：較多間皮細(xì)胞,，少量淋巴細(xì)胞,，未見癌細(xì)胞。

2018-8-28,，胸部增強(qiáng)CT：右下肺少許實(shí)變,，右側(cè)少量胸腔積液，兩肺間質(zhì)改變,，散在纖維灶,，雙側(cè)胸膜局部增厚鈣化。

因病因不明,，遂于2018-11-26入中山醫(yī)院住院,。

┃既往史

于26年前因卵巢破裂出血行手術(shù)治療，余無特殊,。無不良嗜好,。1998-2003年曾在石棉制品廠工作。

┃查體

入院查體：體溫 36.5℃,，脈搏 70次/分,，心率 20次/分，血壓 126/85mmHg,。神志清,，精神可,，口唇無明顯紺,，右中下肺野呼吸音稍減弱，雙肺未聞及啰音及胸膜摩擦音,，心率70次/分,，律齊，未及雜音,；腹平軟,，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫,。

┃入院后完善相關(guān)檢查

·血常規(guī),、肝腎功能、凝血功能均正常，隨機(jī)血糖：8.9mmol/L,；

·C反應(yīng)蛋白（CRP）：0.9mg/L,，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）：A抗原0，B抗原0,；

·腫瘤標(biāo)志物：CEA,、CA125、CA199,、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）,、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC）、CYFRA21－1,、ProGRP均正常,。

2018-11-27，患者胸部CT影像

帶著問題去思考,，該患者下一步的診療措施是什么,？

很顯然，該患者主要的特點(diǎn)就是右側(cè)大量胸腔積液,，以及活動(dòng)后氣短,、胸痛。

我們不妨沿著胸腔積液這條線摸索,，那必然就要涉及到不明原因胸腔積液的診斷思路,。

鑒別如何分布走，請(qǐng)看下文 

┃第一步：回歸病史,，綜合判斷

詳細(xì)追問病史,，注意伴隨癥狀，過去的診療經(jīng)過,，個(gè)人史,、家族史，體征,、影像學(xué)表現(xiàn)等,。

┃第二步：對(duì)胸腔積液進(jìn)行分析

1、外觀

（1）血性提示腫瘤,、結(jié)核或肺栓塞;

（2）白色乳樣提示乳糜胸或膽固醇積液;

（3）棕色提示慢性血胸或阿米巴肝膿腫;

（4）黑色提示曲菌病;

（5）黃綠色提示結(jié)核或類風(fēng)濕性胸膜炎;

（6）膿性提示膿胸,。

2、根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分漏出液和滲出液

漏出液考慮以下疾?。撼溲孕牧λソ?、肝硬化與肝性胸腔積液、腎病綜合征,、腹膜透析,、低蛋白血癥,、腎小球腎炎、上腔靜脈阻塞,、尿胸等,。

滲出液考慮以下疾病：肺癌,、肺炎,、結(jié)核、肺結(jié)核,、真菌感染,、結(jié)締組織病累及胸膜、惡性間皮瘤等,。

3,、胸腔積液的細(xì)胞學(xué)分析

胸腔積液中的中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)常提示炎癥，淋巴細(xì)胞超過50%提示惡性腫瘤和結(jié)核可能;大部分結(jié)核胸腔積液間皮細(xì)胞少1%;半數(shù)以上的癌性胸水內(nèi)可查到癌細(xì)胞,，血性積液陽(yáng)性率更高,。

4、胸腔積液ADA

ADA是診斷結(jié)核性胸腔積液的重要指標(biāo)之一,。普遍接受的胸腔積液ADA的診斷閾值是40U/L,。

┃第三步：可選擇的檢查

1、經(jīng)皮穿刺胸膜活檢：可以在B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行,。

2,、內(nèi)科胸腔鏡：可窺視整側(cè)胸腔，并可在直視下多部位取到足夠的標(biāo)本,，診斷率高,。

3、纖維支氣管鏡：對(duì)尚未發(fā)現(xiàn)肺部有病變的胸水病例很少幫助,。

 結(jié)合實(shí)際病例具體分析 

了解了以上三步分析流程,，我們?cè)賮斫Y(jié)合該患者進(jìn)行分析：

·患者女性，以氣急,、胸痛,、干咳為主要表現(xiàn)，無結(jié)核中毒癥狀,，在詳細(xì)詢問病史后得知患者20年前有石棉接觸史（持續(xù)5年）,。

·外院檢查示右側(cè)胸腔積液，抽液檢查為血性胸水,，生化提示滲出液，胸水ADA 8/ul,。

·胸水包埋病理：較多間皮細(xì)胞,，少量淋巴細(xì)胞，未見癌細(xì)胞。

·入院后查血腫瘤標(biāo)志物正常,，T－SPOT陰性,。胸部CT見兩肺內(nèi)少許絮索條影，兩側(cè)胸膜結(jié)節(jié)狀增厚伴散在鈣化,。

患者兩側(cè)胸膜可見結(jié)節(jié),、鈣化影（白箭頭）

到目前為止，除了胸腔積液之外,，仔細(xì)閱讀該患者胸部CT發(fā)現(xiàn)該患者的另外一個(gè)特點(diǎn)就是胸膜增厚,、結(jié)節(jié)、鈣化影,。通過這一線索,，不排除有胸膜來源疾病的可能。

所以,，進(jìn)一步的檢查就選擇了胸腔鏡對(duì)胸膜進(jìn)行活檢,。2018-11-28于全麻下行經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢術(shù)，鏡下見臟層胸膜兩枚小結(jié)節(jié),，壁層胸膜見散在片狀及結(jié)節(jié)狀白色鈣化灶,，部分胸膜腫脹隆起，觸之質(zhì)脆,，分別于病灶處鉗取多塊組織送病理學(xué)檢查,。

胸腔鏡檢查圖像，左圖中可見到小結(jié)節(jié)

胸腔鏡取組織送病理

病理結(jié)果回報(bào)：

患者病理圖片

結(jié)合患者石棉接觸史,、臨床表現(xiàn),、影像學(xué)特點(diǎn)、病理診斷及免疫組化結(jié)果,，該患者最終診斷：惡性胸膜間皮瘤,。