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NEJM教學(xué)病例并非追求病例的罕見和新奇，而是重視其在醫(yī)學(xué)思維中的共性,，每一例病例均有詳盡的分析和針對目前最新進(jìn)展討論,。這些不可多得的病例資料是我們絕佳的學(xué)習(xí)參考資料，這些來自于美國麻省總醫(yī)院的神經(jīng)科病例分析討論過程與我國神經(jīng)科目前臨床工作中盛行的定位和定性分析全然不同,。而是以臨床癥狀為載體對疾病的進(jìn)一步檢查,、診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行全方位的討論,，讓我們耳目一新,，值得思考。

Daniel B. Rubin醫(yī)師（神經(jīng)科）：一名57歲女性患者因四肢出現(xiàn)進(jìn)行性感覺減退,、感覺異常和無力收治于本院,。

患者在入院前18個(gè)月出現(xiàn)足部感覺異常，之前一直健康狀況良好,。入院前16個(gè)月患者經(jīng)歷了腰椎手術(shù),，包括L3～L4椎板切除術(shù)和椎骨關(guān)節(jié)面切除術(shù)以及L4雙側(cè)椎間孔切開術(shù)?；颊叻Q術(shù)后足部癥狀減輕,。

本次入院前9個(gè)月足部再次出現(xiàn)感覺減退和無力，隨后幾個(gè)月間癥狀累及下肢和手部,?；颊咴诩抑性さ惯^幾次，之后開始使用拐杖,，后來又使用輪椅,。入院前8個(gè)月患者曾在一家神經(jīng)科診所門診接受檢查,，進(jìn)行了肌電圖檢查和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查。推定診斷為慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。–IDP）,，靜脈給予免疫球蛋白（IVIG）?；颊叻Q下肢和手部感覺及力量出現(xiàn)一過性好轉(zhuǎn),。接下來的6個(gè)月中每4周1次靜脈給予免疫球蛋白，但感覺減退和無力癥狀逐步進(jìn)展并累及雙側(cè)上肢,。該患者出現(xiàn)無法再安全移動(dòng)至輪椅中的情況后,，她到另外一家醫(yī)院的急診科就診。

在那家醫(yī)院的急診科,，該患者自訴出現(xiàn)間斷性大小便失禁,、四肢進(jìn)行性感覺減退和無力。該患者有慢性腰痛（已使用阿片類藥物治療）,、纖維肌痛,、頭痛和抑郁癥病史。時(shí)間比較久遠(yuǎn)的手術(shù)史包括闌尾切除術(shù),、膽囊切除術(shù)和子宮切除術(shù),，大約4年前接受過Roux-en-Y胃旁路術(shù)?；颊叩挠盟幇蒯屝土蛩釂岱?、氫可酮-對乙酰氨基酚復(fù)方藥物、加巴噴丁,、地西泮,、環(huán)苯扎林、丙戊酸,、西酞普蘭,、氰鈷胺和膽鈣化醇?；颊咭鸦?，與她的丈夫一起生活在新英格蘭地區(qū)。她無吸煙史,、無飲酒史，也沒有違禁藥物使用史,。沒有自身免疫病家族史,。患者父親有膀胱癌病史,。

在那家醫(yī)院的檢查結(jié)果是,，體溫36.6℃，血壓138/66 mmHg，脈搏64次/分,，呼吸頻率18次/分,，患者呼吸環(huán)境空氣時(shí)氧飽和度為100%?？谘薀o紅斑或滲出物,；患者無牙、口腔黏膜和舌部外觀正常,。腦神經(jīng)檢查結(jié)果正常（未檢測第一對腦神經(jīng)）,。下肢肌力評分0～1分（滿分5分），上肢肌力評分3分（滿分5分）,。雙側(cè)下肢從腳趾到臀部刺痛感均下降,。功能殘氣位的最大吸氣壓和肺活量均正常。骶骨有2期壓力性潰瘍,。其余檢查結(jié)果均正常,。

血電解質(zhì)、葡萄糖,、維生素B12（鈷胺素）和維生素B9（葉酸）水平均正常,。腎功能和肝功能檢查結(jié)果正常。1型人類免疫缺陷病毒（HIV）p24抗原,，以及1型,、2型HIV和丙型肝炎病毒抗體的血液檢查均呈陰性。血液中丙戊酸水平為15.3 μg/mL（有效血藥濃度范圍為50～100 μg/mL）,。尿液分析無異常,。表1中列出了其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。頭部磁共振成像（MRI）檢查時(shí)未使用造影劑,。T2加權(quán)成像顯示腦室周圍白質(zhì)輕度異常,，這一結(jié)果說明存在慢性小血管缺血過程。停用丙戊酸并施用大劑量甲潑尼龍,?；颊咿D(zhuǎn)入本院神經(jīng)科進(jìn)行檢查。

表1. 實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)

* 參考值受許多變量的影響,，包括患者人群和所用的實(shí)驗(yàn)室方法,。麻省總醫(yī)院使用的參考值范圍是針對未妊娠，并且不存在能影響結(jié)果的身體狀況的成人,，因此可能并不適用于所有患者,。

在本院進(jìn)行的精神狀態(tài)（包括語言、注意力和記憶力）檢查正常,。下肢無隨意運(yùn)動(dòng),；小腿和足部肌肉有萎縮,。手部與近端上肢相比無力更嚴(yán)重。踝深部腱反射為2+,，髕骨為3+,，肱二頭肌為3+。下肢無震動(dòng)感,、輕觸感和刺痛感,，上肢的這些感覺出現(xiàn)減退。胸椎T4段尾端刺痛感受損,。雙側(cè)均無足底反射,。抗核抗體血液檢查呈陽性,，滴度為1∶40,，斑點(diǎn)型。血清蛋白電泳圖譜正常,，免疫球蛋白中度彌漫性增加,。抗密螺旋體抗體,、伯氏疏螺旋體抗體以及人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒（HTLV）1型和2型抗體檢查均為陰性,。表1中列出了其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。對患者進(jìn)行了神經(jīng)傳導(dǎo)和針極肌電圖檢查,。

William S. David醫(yī)師：神經(jīng)傳導(dǎo)檢查結(jié)果顯示除右尺神經(jīng)波幅輕度下降以外,，感覺反應(yīng)正常。雙下肢趾短伸肌內(nèi)均無法引發(fā)腓骨肌運(yùn)動(dòng)反應(yīng),；雙下肢脛前肌內(nèi)的腓骨肌運(yùn)動(dòng)反應(yīng)以及?母展肌內(nèi)的脛后肌運(yùn)動(dòng)反應(yīng)嚴(yán)重下降,。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期和傳導(dǎo)速度均正常。針極肌電圖檢查顯示右上肢中兩肌肉以及右下肢中兩肌肉的纖顫電位偶有發(fā)現(xiàn),，出現(xiàn)正銳波,。四肢的一些肌肉中運(yùn)動(dòng)單位無法激活。其他肌肉中表現(xiàn)正常的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量下降,，且這些運(yùn)動(dòng)單位興奮發(fā)放減慢,，這些結(jié)果提示運(yùn)動(dòng)單位激活受損。

Rubin醫(yī)師：靜脈注射造影劑或不使用造影劑的條件下進(jìn)行頸椎,、胸椎和腰椎的磁共振成像,，發(fā)現(xiàn)脊椎出現(xiàn)輕度分散性退行性改變，無脊髓壓迫,、神經(jīng)根夾擠或者脫髓鞘過程的跡象,。腰椎穿刺采集腦脊液（CSF）進(jìn)行分析，結(jié)果在表1中列出,。四肢感覺減退和無力沒有改善,，神經(jīng)學(xué)檢查結(jié)果和入院時(shí)相比沒有變化。

David醫(yī)師：入院后第五日進(jìn)行體感誘發(fā)電位檢查,。右側(cè)正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位正常,，未檢查左側(cè)體感誘發(fā)電位。右側(cè)脛后神經(jīng)體感誘發(fā)電位未見頭皮通道的P37波形,，這一結(jié)果提示中樞傳導(dǎo)受損,。

Rubin醫(yī)師：我們進(jìn)行了診斷性檢查。

Michael P. Bowley醫(yī)師：該病例鑒別診斷的第一步是確定神經(jīng)系統(tǒng)中疾病過程的定位,?；颊咝刈礣4以下軀干刺痛感下降。該結(jié)果是脊髓功能障礙的臨床標(biāo)志,，因?yàn)樗砻骷顾枨鹉X上行神經(jīng)纖維在大約胸部脊髓處受損,。此外，該患者四肢無力并伴反射亢進(jìn),，這一結(jié)果表明上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或者其在皮質(zhì)脊髓束中的下行投射有功能障礙,。最后一點(diǎn)是，該患者有膀胱失禁史,，我們可以將膀胱失禁與通常在腦橋至骶段脊髓出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷聯(lián)系起來,。總之,，該患者出現(xiàn)的感覺受損,、反射亢進(jìn)和膀胱失禁有助于確定疾病過程發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)。由于患者精神狀態(tài)和腦神經(jīng)檢查均正常,，所以其神經(jīng)系統(tǒng)的異常情況可能是由原發(fā)性脊髓功能障礙（又稱脊髓?。┧隆?/span>

電生理檢查結(jié)果為這一定位提供了進(jìn)一步證據(jù),。第一,，患者有明顯的感覺癥狀，神經(jīng)傳導(dǎo)檢查顯示感覺反應(yīng)正常但運(yùn)動(dòng)反應(yīng)波幅明顯衰減,。這一模式與多發(fā)性神經(jīng)?。ɡ鏑IDP）的表現(xiàn)不符，表明患者影響脊髓或腦部背根或感覺束升支的神經(jīng)功能障礙定位于節(jié)前,。第二,，患者的上肢無力與神經(jīng)傳導(dǎo)檢查中觀察到的正常運(yùn)動(dòng)反應(yīng)是相互矛盾的；這一結(jié)果進(jìn)一步表明上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或者其在皮質(zhì)脊髓束中的下行投射有功能障礙,。第三,，表現(xiàn)正常的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量減少且多數(shù)肌肉中的這些單位在針極肌電圖檢查時(shí)興奮發(fā)放減慢，表明運(yùn)動(dòng)單位激活受損,。這種激活模式表明了問題源自中樞神經(jīng)系統(tǒng),；肌肉運(yùn)動(dòng)單位激活不足可能是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或者其在皮質(zhì)脊髓束中的下行投射有功能障礙,，或者是患者在檢查時(shí)未盡力。最后,，右側(cè)脛后神經(jīng)體感誘發(fā)電位中樞傳導(dǎo)時(shí)間延長,，同時(shí)正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位正常，也支持脊髓的胸椎或腰椎區(qū)的背外側(cè)束出現(xiàn)功能障礙這一觀點(diǎn),。我們考慮這些結(jié)果后得出的結(jié)論是該患者的頸部,、胸段和腰骶部脊髓出現(xiàn)彌漫性脊髓病。

脊髓病

脊髓病的鑒別診斷涉及感染,、結(jié)構(gòu),、炎癥、自身免疫,、血管,、遺傳和代謝等多種病因。該患者的疾病具有慢性和進(jìn)行性的特點(diǎn),，這排除了許多急性或亞急性病因造成的脊髓病,。HIV陰性結(jié)果排除了慢性空泡性脊髓病這種見于晚期HIV感染的情況。HTLV 1型抗體陰性結(jié)果以及患者沒有出外旅行提示她未患有在熱帶痙攣性輕截癱患者中出現(xiàn)的慢性脊髓病,?？姑苈菪w抗體陰性以及非典型癥狀排除了三期梅毒（脊髓癆）?；颊邿o感染癥狀,，腦脊液檢查未見有臨床意義的異常結(jié)果，這排除了慢性脊髓病的其他感染性病因（例如惠普爾養(yǎng)障體[Tropheryma whipplei]感染,、布魯氏菌病和血吸蟲?。┑目赡苄浴?/span>

如果有結(jié)構(gòu)性原因如椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬,、自身免疫性原因（例如原發(fā)進(jìn)行性多發(fā)性硬化癥）以及炎癥性原因（例如神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病,、白塞病或干燥綜合征），那么脊髓影像學(xué)檢查應(yīng)該會(huì)出現(xiàn)異常,。由于脊髓影像學(xué)檢查未見異常,，所以對病例做出這些診斷的可能性不大。

那么該患者的脊髓病可能是由硬脊膜動(dòng)靜脈瘺造成的嗎,？硬脊膜動(dòng)靜脈瘺是指一條脊髓動(dòng)脈和一條脊髓靜脈在沒有毛細(xì)血管床介于其間的情況下直接相通,，這會(huì)導(dǎo)致靜脈充血、水腫和脊髓實(shí)質(zhì)缺血,。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺患者的典型癥狀有非特異性脊髓功能障礙,、慢性或進(jìn)行性感覺缺失、無力、失禁,，這些癥狀通常從40多歲或50多歲開始,。該患者的表現(xiàn)與這些描述一致，而且我們對于出現(xiàn)慢性脊髓病癥狀或體征的任何中年人都應(yīng)當(dāng)考慮這一診斷,。但是該患者癥狀的幾個(gè)特殊之處降低了做出硬脊膜動(dòng)靜脈瘺診斷的可能性,。其中最重要的一點(diǎn)是脊髓病的范圍，患者的脊髓病累及頸部,、胸段和腰椎部脊髓。在已報(bào)道的硬脊膜動(dòng)靜脈瘺病例中,，有80%的脊髓病累及T6和L2間的胸腰椎段,，而累及頸部脊髓的情況（本病例所見）罕見。此外,，對于硬脊膜動(dòng)靜脈瘺而言,，MRI顯示脊髓實(shí)質(zhì)未見異常是有可能的，但這并不是典型情況,。

由于該患者有減肥手術(shù)史,，所以她出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏和相關(guān)神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。該患者進(jìn)行過Roux-en-Y胃旁路術(shù),，術(shù)中會(huì)做一個(gè)與空腸中段直接相連的近端胃小囊,，這樣就繞過了胃的大部分、十二指腸和近端空腸,，而十二指腸和近端空腸對于脂肪和礦物質(zhì)的吸收至關(guān)重要,。因此這種手術(shù)會(huì)產(chǎn)生一種吸收不良的狀態(tài)，可以導(dǎo)致維生素A,、維生素B1,、維生素B2、維生素B6,、維生素B9,、維生素B12、維生素D和維生素E以及鐵,、銅和其他微量營養(yǎng)素等多種營養(yǎng)缺乏,。手術(shù)后出現(xiàn)頑固性嘔吐、食物不耐受,、過量飲酒,、體重下降超出預(yù)期或者沒有按醫(yī)囑服用維生素補(bǔ)充劑的患者出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏的風(fēng)險(xiǎn)最大。

5%～16%減肥手術(shù)患者的并發(fā)癥是神經(jīng)系統(tǒng)病變,，而且主要由于營養(yǎng)缺乏引起,。這種病變根據(jù)發(fā)病時(shí)間進(jìn)行分類（表2）。脊髓病被認(rèn)為是一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥,，它通常發(fā)生的時(shí)間是在減肥手術(shù)后平均9年,。與脊髓病特異性相關(guān)的營養(yǎng)缺乏包括維生素B9,、維生素B12和維生素E以及銅的缺乏。對維生素B12和銅缺乏的報(bào)道最多,。該患者維生素B9水平正常,，這提示沒有維生素B9缺乏，因此可能的診斷只剩下維生素B12和維生素E以及銅缺乏,。

表2. 減肥手術(shù)并發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病和相關(guān)營養(yǎng)缺乏（按照發(fā)病時(shí)間列出）

維生素B12缺乏

維生素B12缺乏是否是造成該患者脊髓病的原因呢,？人們一直將維生素B12缺乏與脊髓亞急性混合變性聯(lián)系在一起。這是一種脊髓病性綜合征,，其特征性表現(xiàn)是脊髓后柱和側(cè)柱功能障礙,，導(dǎo)致感覺異常、震動(dòng)感覺受損,、本體感覺喪失,、共濟(jì)失調(diào)、無力以及反射亢進(jìn)等癥狀,，而這些恰恰符合該患者的癥狀,。維生素B12缺乏的其他體征還可能包括腦病、視神經(jīng)病,、多發(fā)性神經(jīng)病和諸如大細(xì)胞性貧血與全血細(xì)胞減少癥等血液系統(tǒng)異常,。接受減肥手術(shù)的患者中報(bào)告最多的營養(yǎng)缺乏就是維生素B12缺乏。由于人體有大量的維生素B12天然儲(chǔ)備,，所以維生素B12缺乏是一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥,。

該患者血液中維生素B12水平正常，這一結(jié)果可能表明患者脊髓病的主要病因不是維生素B12缺乏,。但是,，該患者維生素B12水平的確切值未提供。具有維生素B12缺乏癥狀的患者,，如果他們的維生素B12水平處于正常值的低端或者處于臨界水平,，那么可能會(huì)對這些患者進(jìn)一步檢查，如檢查甲基丙二酸和同型半胱氨酸,，這兩種物質(zhì)都是維生素B12缺乏的敏感標(biāo)志物,。由于對于該病例未報(bào)告這些檢查結(jié)果，而且也沒有維生素B12血液水平的精確值,，所以我們無法排除維生素B12缺乏是該患者脊髓病的致病原因,。

維生素E缺乏

維生素E主要起清除自由基作用，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞不受氧化損傷,。腸內(nèi)維生素E的吸收與脂肪吸收有密切關(guān)系,。因此人們一直將維生素E缺乏與遺傳性和獲得性疾病聯(lián)系起來，有時(shí)也將其與可能導(dǎo)致脂肪消化不充分和脂肪瀉的手術(shù)（例如減肥手術(shù)12）聯(lián)系在一起。由于病因的不同,，因維生素E缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征各有不同,，通常報(bào)道的有共濟(jì)失調(diào)、無力,、反射減退和眼肌麻痹,。維生素E缺乏的患者，脊髓和周圍神經(jīng)都容易發(fā)生可導(dǎo)致脊髓神經(jīng)病變的損傷,。這種脊髓神經(jīng)病變幾乎總是會(huì)出現(xiàn)反射減退或者反射消失,，而這并不是本病例具有的癥狀。而且減肥手術(shù)后維生素E缺乏造成的脊髓病罕見,；即使有病例報(bào)告,，也常常是與維生素B12或銅缺乏等更常見的營養(yǎng)缺乏合并出現(xiàn)。

銅缺乏

銅是每日必需的微量營養(yǎng)素,，存在于黑巧克力、杏仁和肝臟等食物中,。銅對于神經(jīng)系統(tǒng)中的氧化還原反應(yīng),、酶的功能和基因表達(dá)都具有重要作用。多種身體功能障礙（例如乳糜瀉）和遺傳?。ㄈ玳T克斯?。┒紩?huì)出現(xiàn)銅缺乏。銅主要通過十二指腸吸收,，因此銅缺乏是Roux-en-Y胃旁路術(shù)的已知并發(fā)癥,。

該患者具有會(huì)促發(fā)銅缺乏的其他危險(xiǎn)因素嗎？血鋅水平升高與銅缺乏有關(guān),，這是因?yàn)殇\抑制了腸上皮細(xì)胞對銅的吸收,。鋅中毒的發(fā)生原因是膳食或膳食補(bǔ)充劑內(nèi)含鋅過多，或者使用含鋅的牙科黏固劑,。我們注意到該患者無牙,，這表明患者佩戴義齒的可能性大而且有可能使用含鋅的牙科黏固劑。另外患者在接受丙戊酸治療,。丙戊酸是一種抗癲癇藥,，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)丙戊酸和血銅水平較低有關(guān)，但機(jī)制尚不清楚,。除了胃旁路術(shù)以外,，使用丙戊酸和可能使用牙科黏固劑都可能促使該患者出現(xiàn)銅缺乏。

銅缺乏的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括脊髓病,、多發(fā)性神經(jīng)病,、視神經(jīng)病、肌病和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。銅缺乏型脊髓病是一種相對較新的疾病,，在2001年才有首次報(bào)道,。銅缺乏型脊髓病的特征性表現(xiàn)與該患者的癥狀相似，包括感覺缺失,、共濟(jì)失調(diào),、無力（下肢比上肢更嚴(yán)重）和反射亢進(jìn)。銅缺乏還與貧血（通常有正細(xì)胞性貧血,、大細(xì)胞性貧血或者鐵幼粒細(xì)胞貧血）,、中性粒細(xì)胞減少癥以及血小板減少癥（比較罕見）等血液系統(tǒng)異常有關(guān)。該患者的全血細(xì)胞計(jì)數(shù)顯示她患有輕度白細(xì)胞減少癥和正細(xì)胞性貧血,，這些結(jié)果符合銅缺乏的癥狀,。

電生理檢查和脊髓影像學(xué)檢查結(jié)果對該患者診斷為銅缺乏提供了進(jìn)一步證據(jù)。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)感覺運(yùn)動(dòng)多神經(jīng)病,，盡管感覺反應(yīng)異常通常較輕而且不足以解釋檢查時(shí)觀察到的感覺缺失程度,，而這種感覺缺失正凸顯了這種綜合征最基本的特征就是脊髓病變。電生理檢查時(shí)出現(xiàn)的異常結(jié)果可能與肌萎縮側(cè)索硬化患者的結(jié)果相似,，該患者的檢查結(jié)果也正是如此,。47%的病例MRI結(jié)果異常，而其余病例MRI結(jié)果正常,，該患者的MRI結(jié)果也是正常,。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，銅缺乏的標(biāo)志是低血銅水平,。45%的患者血銅低于0.10 μg/mL（1.57 μmol/L）,。

該患者具有銅缺乏的多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，包括Roux-en-Y胃旁路術(shù)史,、使用丙戊酸,、可能使用牙科黏固劑、彌漫性脊髓病確診,、貧血,、電生理檢查的特征性表現(xiàn)、脊髓影像學(xué)檢查結(jié)果正常,，而且其他常見營養(yǎng)缺乏均無有力證據(jù),。因此，該病例最可能的診斷是銅缺乏型脊髓病,，最可能確定這一診斷的檢查結(jié)果就是低血銅水平,。

Meridale V. Baggett醫(yī)師（內(nèi)科）：Rubin醫(yī)師，在分析這例患者時(shí),，您的臨床印象如何,？

Rubin醫(yī)師：盡管這例患者有一些明確的客觀性神經(jīng)系統(tǒng)異常,，包括反射亢進(jìn)，但是不同檢測者和不同檢測時(shí)間對該患者檢查得到的結(jié)果變異很大而且不一致,，這也提示有功能性神經(jīng)障礙,。該患者神經(jīng)傳導(dǎo)檢查和肌電圖檢查的結(jié)果提供了證據(jù)，證明患者存在有臨床意義的運(yùn)動(dòng)功能障礙,，但是這些結(jié)果無法完全解釋患者感覺受損的程度和分布,。頭部和脊髓的MRI結(jié)果未發(fā)現(xiàn)能夠解釋感覺受損的結(jié)構(gòu)性異常。為更好地明確該患者明顯感覺受損的本質(zhì),，我們進(jìn)行了體感誘發(fā)電位檢查,，發(fā)現(xiàn)中樞傳導(dǎo)時(shí)間延長。這一結(jié)果讓我們想到了銅缺乏型脊髓病,，而后我們又獲得了該患者的更多病史,。她確認(rèn)自己佩戴義齒。我們問她是否使用義齒安固膏時(shí),，她說：“自從我減肥手術(shù)體重下降后,，我的義齒就完全不合適了。我每天必須用大概半管的義齒安固膏,?！辫b于脊髓和周圍神經(jīng)功能障礙的證據(jù)以及患者有胃旁路術(shù)史并使用含鋅的義齒安固膏，我們考慮最有可能的診斷就是銅缺乏型脊髓病,。

臨床診斷：銅缺乏型脊髓病。

Anand S. Dighe醫(yī)師：該病例的診斷檢查結(jié)果是總血銅水平低,，只有0.12 μg/mL（1.89 μmol/L,，參考范圍是0.75 ～1.45 μg/mL[11.80～22.81 μmol/L]）。此外患者血液中銅藍(lán)蛋白水平低,，只有9 mg/dL（參考范圍為20～60 mg/dL）,。如果沒有肝臟疾病、腎病綜合征或影響銅代謝的遺傳病,，那么這些結(jié)果就符合由于銅攝入不足或吸收不足導(dǎo)致的銅缺乏,。盡管在銅缺乏時(shí)肝細(xì)胞還可以產(chǎn)生銅藍(lán)蛋白，但是這種銅藍(lán)蛋白沒有銅的脫輔酶,，會(huì)被迅速降解,。該患者的貧血可能與包括銅藍(lán)蛋白在內(nèi)的銅依賴酶的水平和功能下降有關(guān)，這些酶影響鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝,。

進(jìn)一步檢查該患者是否有伴發(fā)維生素缺乏的跡象,。維生素A、維生素K和維生素E水平在正常范圍內(nèi),。維生素B12水平是378 pg/mL（參考范圍是＞250 pg/mL）,。由于250～400 pg/mL都可能作為臨界值,，所以我們通過測定血液中甲基丙二酸的水平對患者的維生素B12缺乏進(jìn)行評估。甲基丙二酸是一種代謝物,，通常被一種依賴于維生素B12的酶代謝,。血液中甲基丙二酸的水平是0.22 nmol/mL（參考范圍是≤0.40 nmol/mL），這一結(jié)果顯然排除了維生素B12缺乏的可能性,。

鋅誘導(dǎo)的銅缺乏似乎是腸上皮細(xì)胞中鋅吸收和銅吸收之間競爭關(guān)系的結(jié)果,，銅和鋅的吸收由金屬硫蛋白介導(dǎo)。該患者體內(nèi)的鋅水平高達(dá)1.32 μg/mL（20.19 μmol/L,；參考范圍為0.66～1.10 μg/mL [10.09～16.82 μmol/L]）,，這為觀察到的銅缺乏中鋅所起到的抑制作用提供了證據(jù)。這些鋅很可能來自患者的義齒安固膏,。

Tracey A. Cho醫(yī)師：鋅攝入導(dǎo)致的銅吸收不良和喪失增多都會(huì)導(dǎo)致銅缺乏,。該患者停止了義齒安固膏的使用，而且我們建議她今后避免使用任何義齒安固膏,。與我們的藥師討論后,，我們決定給藥方案是首先對患者連續(xù)5日，每日靜脈注射2mg氯化銅,，接下來連續(xù)一周每日口服8mg氯化銅,，連續(xù)一周每日口服6mg氯化銅，連續(xù)一周每日口服4mg氯化銅,，之后每日服用2mg氯化銅,。對銅水平進(jìn)行后續(xù)隨訪測定，以確定是否還有必要繼續(xù)口服補(bǔ)充劑,。對于患者的神經(jīng)病性疼痛,，我們開始施用了加巴噴丁，但是效果不佳,。后來施用了普瑞巴林,，取得了一定療效。

在第6個(gè)月的門診隨訪中,，該患者四肢近端的力量和感覺都出現(xiàn)了有臨床意義的改善,。她可以使用助步器行走?；颊呤植亢拖轮h(yuǎn)端無力感仍明顯,，伴有呈手套-襪套型分布的感覺障礙并持續(xù)出現(xiàn)中度神經(jīng)病性疼痛?；颊哐~水平正常并停止口服銅補(bǔ)充劑,。我們計(jì)劃對血銅水平進(jìn)行持續(xù)的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。

銅缺乏型脊髓病