心臟的解剖結(jié)構(gòu)——

我們對(duì)心臟結(jié)構(gòu)都有所了解:但是當(dāng)看到超聲心動(dòng)圖上的心臟圖像時(shí)仍會(huì)感到驚訝,。一方面是因?yàn)榭吹绞切呐K的二維圖像.另一方面是因?yàn)閺?fù)雜的心臟結(jié)構(gòu)和位置,。因此，你需要了解超聲心動(dòng)圖的常規(guī)知識(shí),，包括探頭在屏幕頂端時(shí)顯示的切面,，有時(shí)圖像呈反方向顯示。經(jīng)過(guò)一定實(shí)踐之后,，就能夠訓(xùn)練你的眼睛來(lái)認(rèn)識(shí)圖像,，這樣定位就變得容易了。

假想心臟在胸腔的位置對(duì)操作很有幫助,，這樣能更好地理解超聲心動(dòng)圖的各個(gè)切面,。

圖2.1心臟在胸腔和中縱隔的位置。心臟一長(zhǎng)軸約為心尖搏動(dòng)處與右肩連線的方向。

大血管在中縱隔中央進(jìn)入或離開(kāi)心臟底部.,，心尖部位于乳頭的左下方,，因而心臟底部是在心尖部上方。假想將一把劍從左胸靠近.左乳頭處刺人,，從右肩穿出,，該劍大體方向就是順著心臟長(zhǎng)軸的方向。

心腔具有方向性,，右心室位于胸腔的前面,，如同一只香蕉圍繞在左心室的周?chē)?最后面的是左心房。令人稱(chēng)奇的是,，在大多數(shù)切面中.主動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈根部都位干所有結(jié)構(gòu)的中心,。

標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖聲窗——

由于肋骨和充滿空氣的肺臟阻礙了超聲波傳播，使我們只能.從胸腔的某些位置上觀察心臟,。標(biāo)準(zhǔn)的超聲心動(dòng)圖聲窗位置包括左側(cè)胸骨旁,、心尖、肋下,、胸骨上以及.右側(cè)胸骨旁,。

圈2.2標(biāo)準(zhǔn)超聲聲窗。.綠色顯示超聲聲窗的大約位.置,。在不同肋間測(cè)試以獲得最佳圖像,。(I)胸骨左緣，（2)心尖.(3)肋下;(4)胸骨上,，(5)胸骨右緣,。

通過(guò)這些聲窗可觀察到大多數(shù)人的心臟，并且大多數(shù)情況下能夠獲取幾乎所有的心臟信息,。

為了采集最佳圖像,，患者應(yīng)翻向左邊，使身體向左側(cè)傾斜45度左手臂放置于頭后,，右手放在一側(cè),。

圖2.3患者的體位,。為了得到最佳圖像,，囑患者左傾45度臥位，左手臂置于頭后,。如有必要,，囑患者進(jìn)一步向左翻動(dòng)。將探頭置于合適的位置以便采集胸骨旁長(zhǎng)軸切面圖像,，此時(shí)探頭標(biāo)志朝向患者右肩(箭頭),。

這種姿勢(shì)可使患者心臟向前移動(dòng)，并打開(kāi)肋間隙。囑患者呼氣或者屏氣,，通過(guò)減少肺臟容積.減少呼吸運(yùn)動(dòng)的影響而提高胸骨旁切面的圖像質(zhì)量,。輕微吸氣可改善心尖切面的圖像質(zhì)量。

操作者的位置及操控探頭

操作者坐在患者右手邊,，保持舒適并穩(wěn)定,。仲開(kāi)右手臂繞過(guò)患.者，到達(dá)胸前的超聲聲窗,。如果操作者需要彎身繞過(guò)患者時(shí),，應(yīng)盡量保持脊柱垂直，否則操作者很快會(huì)感覺(jué)不舒服!

如握筆一樣,，將探頭輕微控制于拇指,、示指和中指之間

圖2.4操作超二聲探頭。如握筆一樣用大拇指,、示指以及中指握住探頭,。將手和探頭輕輕地放在患者胸部。輕微調(diào)整探頭位置以改善圖像質(zhì)量,。

大多數(shù)探頭有一個(gè)凹槽或標(biāo)志用于定位,，通常使其朝上進(jìn)行操作。探頭放置于胸壁最佳位置之前,，應(yīng)在探頭頂端涂抹少量耦合劑,。毋需用力壓，因?yàn)檫@會(huì)使操作者和患者都很不舒服,。首次檢查很少會(huì)得到完美的切面圖像,，稍微調(diào)整探頭位置可明顯改善圖像質(zhì)量。

當(dāng)然也可以坐在患者的左手邊進(jìn)行掃描,，以減少背部壓力,。也可選擇本科室采用的標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)進(jìn)行操作。

標(biāo)準(zhǔn)切面——

胸骨旁(左心室)長(zhǎng)抽( PSLAX)切面

將探頭放置于胸骨左緣第2一4肋間就能采集該切面圖像(圖2.2和圖2.3 ),。嘗試不同肋間隙以取得最佳圖像,。調(diào)整探頭使探頭標(biāo)志朝向右肩。在此切面觀察到很多結(jié)構(gòu)

圖2.5  PSLAX切面,。(1)右心·室腔;(2）.左心室前間隔(室間隔),。(3)左心室腔。(4)主動(dòng)脈瓣:(5)主動(dòng)脈根部,，(6)乳頭肌.(7)尖瓣葉,，8)左心室后壁;9)左心房;(10)心包.(28降主動(dòng)脈。

包括二尖瓣,、主動(dòng)脈瓣,、左心房以及左心室基底段和中段,，但常觀察不到左心室心尖部。最理想的圖像應(yīng)該是室間隔垂直于從掃描區(qū)域頂部發(fā)出的M型取樣線,。在此切面也可顯示右心室中段,，向下調(diào)整超聲探頭，使聲束從右心房探測(cè)到瓣而得到右心圖像(圖2.6a,，右心室流.人道切面)或者向上調(diào)整,，觀察左心室周?chē)姆蝿?dòng)脈瓣和流出道的彎曲部分(圖2.6b, RVOT切面)。

圖2.6改良PSLAX切面,。(a)向下傾斜,。右心室流入道切面:(1)右心室腔:(1)二尖瓣11十。(12)右心房,。(48)歐氏瓣,。chi向上傾斜。.RVOT切面:(13) RVOT, 14)肺動(dòng)脈瓣,，(15)肺動(dòng)脈,。

胸骨旁(左心室)的( PSSAX)切面——

在PSLAX切面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭90。并指向左肩(圖2.7)

圈2.7  PssAx切面,。探頭從PSLAX位置順時(shí)針旋轉(zhuǎn)9Q',，使標(biāo)志朝向患者左肩(箭頭)。

可獲得心臟短軸切面,。在此切面,，可得到PSSAX環(huán)形切面，右心室“貼”在一側(cè)(圖2.8a ),。

圖2.8 PssAx切面,。(a)心室中段水平:

（1）右心室腔.(2)室間隔。(a)左心室腔,。(b)乳頭肌,。(b)二尖瓣水平:(}l右心室腔。(2)二尖瓣葉,。（c)主動(dòng)脈瓣水平:(1)右心室腔,，(9）左心房。（Il)三尖瓣,，(12)右心房,，(13) RVOT (14}肺動(dòng)脈瓣。（15)肺動(dòng)脈,。

注意避免斜切面觀察否則圖像會(huì)有誤差,。調(diào)整心室中段切面以便能看到后組乳頭肌,。如果左心室呈橢圓形而不是圓形,，應(yīng)先旋轉(zhuǎn)探頭而不是改變探頭位置。

沿PSSAX切面向下調(diào)整探頭，可觀察到左心室心尖;如果向相反的方向調(diào)整,，可觀察到二尖瓣(圖2.8b ) ,角度再向上調(diào)可在此切面上觀察主動(dòng)脈瓣,、三尖瓣、圍繞左心室的RVOT和肺動(dòng)脈瓣(圖2.8c),。

心尖切面——

這是另外一個(gè)重要的切面,。從心尖觀察心臟，探頭標(biāo)志指向患者的左邊(圖2.9)

圖2

最佳觀察位置不一定位于心尖搏動(dòng)的位置,，而常常需要反復(fù)調(diào)整,。可在不同肋間和位置調(diào)整探頭以獲得最佳圖像方向和質(zhì)量,。最常見(jiàn)的錯(cuò)誤是探頭太高或靠近胸部中央,。

心尖四腔(A4C)切面可顯示雙心室、雙心房,、二尖瓣和三尖瓣,。最理想的圖像是室間隔位于屏幕中央，并且不應(yīng)該出現(xiàn)左心室心尖的短縮(圖2.l0a )

圖2.10心尖切面,。(a) A4C切面,。（b) A5C切面。(c) A2C切面(d) A3C切面,。(1)右心室腔.（2)左心室前間壁(室間隔).(3)左心室腔.(5)主動(dòng)脈根部,。(7)二尖瓣葉;（8）左心室后壁。(9）左心房.(l2)右心房;(16) L110T,(17)左心室下壁,。(I8)左心室前壁,。

 該切面對(duì)二、二尖瓣的多普勒檢查和左右心室功能的評(píng)價(jià)具有重要作用,。

心尖五腔(A5C)切面因同時(shí)可觀察到LVOT而稱(chēng)為五腔切面,。輕微上調(diào)探頭，可同時(shí)觀察到LVOT和主動(dòng)脈瓣(2.10b)

圖2.10心尖切面,。(a) A4C切面,。（b) A5C切面。(c) A2C切面(d) A3C切面,。(1)右心室腔.（2)左心室前間壁(室間隔).(3)左心室腔.(5)主動(dòng)脈根部,。(7)二尖瓣葉;（8）左心室后壁。(9）左心房.(l2)右心房;(16) L110T,(17)左心室下壁,。(I8)左心室前壁,。

在此切面對(duì)LVOT和主動(dòng)脈瓣的多普勒測(cè)量非常重要。

心尖二腔(A2C)切面,，在標(biāo)準(zhǔn)的A4C切面基礎(chǔ)上將探頭逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90度即可,，此時(shí)探頭標(biāo)志點(diǎn)朝向左肩,。該切面能顯示左心室前壁和下壁(圖2.10c)

圖2.10心尖切面。(a) A4C切面,。（b) A5C切面,。(c) A2C切面(d) A3C切面。(1)右心室腔.（2)左心室前間壁(室間隔).(3)左心室腔.(5)主動(dòng)脈根部,。(7)二尖瓣葉;（8）左心室后壁,。(9）左心房.(l2)右心房;(16) L110T,(17)左心室下壁。(I8)左心室前壁,。

心尖三腔(A3C)切面需要進(jìn)一步逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭45度,，使探頭標(biāo)志朝向右肩。此切面與PSLAX切面類(lèi)似,，但是方向不同(圖2.10d),。

圖2.10心尖切面。(a) A4C切面,。（b) A5C切面,。(c) A2C切面(d) A3C切面。(1)右心室腔.（2)左心室前間壁(室間隔).(3)左心室腔.(5)主動(dòng)脈根部,。(7)二尖瓣葉;（8）左心室后壁,。(9）左心房.(l2)右心房;(16) L110T,(17)左心室下壁。(I8)左心室前壁,。

肋下切面——

所有患者應(yīng)常規(guī)接受肋下切面檢查,。在此切面上可觀察到胸骨旁切面和心尖切面的結(jié)構(gòu)。對(duì)于不能移動(dòng)的患者,，特別.是重癥監(jiān)護(hù)患者,，這可能是唯一能使用的切面。

患者取半臥位,，膝蓋微屈以放松腹部,，探頭置于胸骨中央下方(劍突下)，探頭標(biāo)志指向左肩(圖2.11),。

圖2.11

圖2.12肋下切面,。(a)四腔心切面:這是開(kāi)始的位置，如圖2.11所示.(b）LASSAX切面:探頭·逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90度.(c)主動(dòng)脈瓣短軸切面:探頭指向頭部,。(d)下腔靜脈切面:在開(kāi)始的位置將探頭朝向右肩.(e)腹主動(dòng)脈切面:在開(kāi)始的位置將探頭朝向腹部,。(1)右心室腔。(3)左心室腔.（4）主動(dòng)脈瓣,，(7)二尖瓣,，(9)左心房:（12)右心房。（13} RVOT  (19)下腔靜脈,，(20)肝靜脈,。(21)肝(22)腹塵動(dòng)脈.（23)腸系膜動(dòng)脈,。

患者吸氣并屏氣時(shí)，觀察最佳,。

該切面顯示偏離軸心的四腔心切面(圖2.12a),。輕微向.二上傾斜探頭即可觀察到主動(dòng)脈瓣和LVOT,，類(lèi)似于A5C切面,。逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭90度，顯示左,、右心室短軸(圖2.12b),。進(jìn)一步上調(diào)探頭角度，.可觀察主動(dòng)脈瓣橫切面以及右心結(jié)構(gòu)(圖2.12c)

旋轉(zhuǎn)探頭朝向患者右手邊,，顯示下腔靜脈和肝靜脈(圖2.12d）,。調(diào)整探頭至腹部可觀察腹主動(dòng)脈(圖2.12e)。

胸骨上切面——

在此一切面可觀察到胸主動(dòng)脈,?；颊呷?5’半臥位，圈2.13胸骨上窩切面,。

患者取45°半臥位,，頭向后仰。將探頭放置于胸骨上窩,，標(biāo)志朝向左肩以便采集降主動(dòng)脈圖像,。

頭向后仰。探頭置于頸部基底段胸骨上窩,，將探頭標(biāo)志朝向左肩,。在此切面可觀察到主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈，調(diào)整探頭朝向右側(cè)可觀察到升主動(dòng)脈(圖2.14a和b).

圖2.14胸骨上窩切面,。（a)主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈,。(b).升主動(dòng)脈。(c)左心房蟹切面:彩色血流多普勒顯示血流從右下肺靜脈進(jìn)入左心房,。(9)左心房;(24)左頸總動(dòng)脈.（25）左鎖骨下動(dòng)脈;(26)主動(dòng)脈弓,。(27)升主動(dòng)脈。(28)降主動(dòng)(29）支氣管動(dòng)脈,，(30）左肺動(dòng)脈;（31)右下肺靜脈,。

應(yīng)用彩色血流成像顯示血流有助于鑒別主動(dòng)脈及其分支。調(diào)整探頭位置并增加探測(cè)深度能夠采集短軸切面圖像,，以便觀察左心房后部和肺靜脈流入道(圖2.14c),。這就是所謂的“蟹”切面，因同時(shí)顯示左心房和四條肺靜脈而得名,。

胸骨右緣切面——

此切面專(zhuān)用于觀察主動(dòng)脈瓣,。在此一切面L,，取樣線能與跨主動(dòng)脈瓣血流平行，一與心尖切面相比,，能更準(zhǔn)確地估算跨主動(dòng)脈瓣壓差,。囑患者翻向右側(cè)，使心臟和主動(dòng)脈向前移動(dòng)(圖2.15）,

圖2.15

探頭置于第二或第三肋間,。

最好采用特殊的多普勒超聲探頭,，但由于沒(méi)有二維圖像引導(dǎo)很難放置取樣線。如果應(yīng).用多功能探頭,。應(yīng)在彩色血流多普勒引導(dǎo)下放置連續(xù)多普勒取樣線,。該切面的二維圖像與圖2.12b切面類(lèi)似。

綜合考慮——

一個(gè)完整的超聲心動(dòng)圖檢查即便不能采集集所有切面的圖像.也應(yīng)按照順序采集大多數(shù)切面的圖像,。通過(guò)二維超聲能即刻獲得有關(guān)心臟結(jié)構(gòu)和功能的信息,，而其他超聲模式(M超聲、多普勒,、.組織多普勒)可專(zhuān)門(mén)用來(lái)評(píng)價(jià)腔室大小,、心室功能、瓣膜功能和血流情況,。因此,，常規(guī)切面檢查可為其他超聲檢查提供基礎(chǔ)。

萬(wàn)事開(kāi)頭難,，嘗試任何復(fù)雜事情前都要通過(guò)掌握基礎(chǔ)知識(shí)而贏取信心,。取得進(jìn)步后，就可全面了解超聲切面圖像,、形態(tài)和操作技術(shù),。進(jìn)一步發(fā)展，就能識(shí)別所有結(jié)構(gòu),，并根據(jù)各種表現(xiàn)建立起自己的知識(shí)結(jié)構(gòu),。通過(guò)這些學(xué)習(xí)過(guò)程，很快你就會(huì)掌握鑒別正常和異常情況的要點(diǎn),，避免漏診,。

胸骨右緣切面?；颊呷∮覀?cè)臣卜位,，使心臟和主動(dòng)脈向前運(yùn)動(dòng)。將多普勒專(zhuān)用探頭置于右側(cè)第二和第三肋間隙,。微調(diào)探頭可觀察到跨主動(dòng)脈琳血流情況,。 肋下切面。將探頭放置于劍突下的肋骨與腳骨結(jié)合部，指向左肩,。調(diào)整探頭朝向患者左手邊,。 9 心尖聲窗。將探頭放置于左心室心尖附近,。確切位置因人而異,，找到能清楚顯示左心室且不會(huì)縮短左心室的最佳位置。探頭標(biāo)志朝向左側(cè)(箭頭),。