病例圖譜提供者：王蓉,、王琰和王慧

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院血液科實驗室

整理：張姝

靖江市人民醫(yī)院檢驗科

點評和審校：張建富

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,，江蘇省人民血液科實驗室

吾生也有涯,，而知也無涯

泰州市興化市書畫院謝佳銀院長書

                                   前言
急性白血病臨床表現(xiàn)可以不典型，外周血常規(guī)可以有明顯異常,，也可以正常,。但當外周血常規(guī)檢查示有異常時，一定要行外周血細胞形態(tài)分析,，且細胞形態(tài)分析工作者必須要經專業(yè)培訓,，對待此項工作要有一種敬畏之心。不可總是說,，外周血細胞形態(tài)分析有何困難,？那我問你，你敢拍著胸脯說發(fā)出的報告絕對可靠嗎,？你不敢,，那就是心虛！那就是你還不能駕馭（外周血細胞分析）,。

病史摘要

繆XX,，男,，53歲，因“左下肢乏力兩天余”入院,?；颊?天前不慎騎自行車跌倒致左下肢外傷，傷后自感疼痛,、乏力,，無出血，于句容某醫(yī)院就診,，查體,，口角右側歪斜，左下肢肌力4級,，肌張力降低,。血常規(guī)白細胞總數10.73X10⁹/L，中性粒細胞20.7%,，血紅蛋白67g/L,，血小板66X10⁹/L。查頭顱CT兩側側腦室少許缺血灶,，當地考慮急性腦梗塞,，建議轉上級醫(yī)院治療?；颊?，于2018-12-23轉入我科，急診查外周血,，白細胞9.06

X10⁹/L,，淋巴細胞4.12X10⁹/L，單核細胞0.93X10⁹/L,。中性粒細胞1.28X10⁹/L,。血紅蛋白75g/L，血小板77X10⁹/L,。既往,，高血壓5年，無傳染病史,，吸煙30年,，每天40支，最近7個月每天10支,。體格檢查,，T36.5℃，神清,，口角微歪斜,，全身皮膚無黃染,、瘀斑，淺表淋巴結無腫大,。胸骨無壓疼,，肝脾未及。

外周血常規(guī)檢查：

外周血常規(guī)示：白細胞總數正常,，但患者有中度貧血和血小板減少,，根據紅細胞參數得知該患者屬正細胞正色素貧血。因此應行外周血涂片細胞形態(tài)分析,，我院急診非常好,。外周血形態(tài)分析見到原幼細胞，并請血液科會診,。非常好,！這樣就不會漏診。因此,，外周血細胞形態(tài)分析是多么的重要。

生化檢查

生化檢查無明顯異常,。

凝血常規(guī)

出凝血未見異常,。

腫瘤指標檢測

腫瘤指標檢查未見異常。

外周血細胞形態(tài)學

外周血涂片 瑞吉氏染色 10*100

外周血涂片 瑞吉氏染色 10*100

,、骨髓涂片   瑞吉氏染色  10*100

骨髓涂片   瑞吉氏染色  10*100

骨髓涂片   瑞吉氏染色  10*100

骨髓涂片   瑞吉氏染色  10*100

骨髓涂片   POX染色  10*100

骨髓涂片   PAS染色  10*100

骨髓細胞形態(tài)學

免疫分型報告

本患者免疫分型非常典型,，診斷急性髓系白血病非常正確，無需點評,！

細胞遺傳學檢查

細胞遺傳學學組仇海榮主任點評：

     本例AML患者,，從核型來看具有三種以上不相關異常，屬于復雜核型異常范疇,，且該患者兼有7q-和17p-兩種異常,，提示該患者為預后較差。建議此型患者早行造血干細胞移植術以提高長期生存,。此外,，該患者核型分析時發(fā)現(xiàn)一個84條染色體異常，因非克隆性異常未寫入核型結果中,。AML中高超二倍體和三/四倍體核型近年來預后價值也得到廣泛關注,，未來此型異常可能成為AML的獨立預后因素,。

分子生物學檢查

分子生物學學組喬純主任點評：

    患者形態(tài)學診斷為急性白血病,，其43種融合基因檢測陰性，排除了部分重現(xiàn)性遺傳學異常的AML,，如t（8,；21）/AML-ETO,、inv（16）或t（16；16）/CBFβ-MYH11以及RARα及17號染色體易位及相關變異型以及涉及MLL重排的相關異常,。二代靶向測序結果顯示,，該患者具有ASXL1、TP53,、U2AF1以及TET2基因突變,。其中，ASXL1（G642fs）基因存在插入突變,，ASXL1基因編碼一種染色質結合蛋白,，屬于多梳蛋白家族。ASXL1蛋白通過和染色質結合,，增強部分基因的表達,，而抑制另外一些基因的表達。該基因突變見于5.3%-17.2%的AML,、10-29%的MDS,、25%的PMF，1-3%的ET/PV患者,，與疾病快速進展及預后不良相關,。TP53（R273H）基因存在突變，TP53是重要的抑癌基因,，也是人類癌癥中最常見的突變基因,。其突變與多種癌癥的形成及發(fā)展有關，并與預后不良獨立相關聯(lián),。TP53基因突變常見于復雜核型（50%）和 del（5q）（15%-20%）,，可見于2%-8%的AML和2-21%MDS患者，是一個獨立的與預后不良相關聯(lián)的因素,，可能提示對來那度胺耐藥或復發(fā),。U2AF1（Q157P）基因存在突變，U2AF1編碼一種SR家族的RNA剪接因子蛋白,。U2AF1突變導致RNA的紊亂剪接,，突變可見于5-16%MDS、10-15% PMF患者,，突變與預后不良相關聯(lián),。TET2（P29R）突變在人群中的分布頻率為6.06%，在東亞人群中的分布頻率為20.71%,，考慮為SNP,，可能與疾病無關。從分子標記綜合來看，該患者具有高危的預后風險,，其中TP53突變值得臨床重點關注,。

細胞人及他的學生群討論

張建富老師評析

關于本月的疑難病例討論，我點評如下：
一,、臨床病史回顧,。
患者繆XX，男,。53歲,，因“左下肢乏力2天”入院。2天前騎自行車跌倒左下肢受傷,，傷后感疼痛,，乏力。體格檢查無肝脾淋巴結腫大,。因此,，該患者無急性白血病的臨床表現(xiàn)。當地醫(yī)院查外周血常規(guī)示,，白細胞總數偏高,，有中度貧血，血小板減少,。不知當地醫(yī)院有沒有行外周血細胞形態(tài)分析,，如果做了，為何沒看出外周血中有原幼細胞,？什么人看的？做了也看了,，有異常沒看出異常,，這是最要命的。這充分說明不是什么人都可以從事外周血細胞形態(tài)分析的,，外周血細胞形態(tài)學分析必須經過專門培訓,。其實外周血細胞形態(tài)分析比骨髓細胞形態(tài)學診斷更困難。如果沒有做,，那就沒辦法說了,。這樣的外周血常規(guī)為何不行外周血細胞形態(tài)分析呢？大家看,，患者到我院急診后,，急診臨床檢驗者就進行了外周血細胞形態(tài)分析，并發(fā)現(xiàn)了異常,，同時注明了請血液科會診,，這是非常了不起的，你想呀，急診檢驗與門診血液檢驗有明顯差異,。

我以前說過,，急性白血病，要有急性白血病的臨床表現(xiàn),，比如發(fā)熱,、貧血和出血，臟器浸潤等,。但我也說過沒有明顯的急性白血病臨床表現(xiàn),，也不能排除急性白血病診斷。同時我說過,，急性白血病患者外周血常規(guī)白細胞總數增高,、減低，貧血和血小板減少等,。但我也說過,，外周血常規(guī)正常，也不能排除急性白血病診斷,。只有你想不到,，沒有它（疾病）不敢發(fā)生的,。

二,、細胞形態(tài)分析
1.外周血細胞形態(tài)：
該患者外周血白細胞總數正常，分類,，原始細胞占82%,。外周血中原始細胞胞體大小中等，較一致,，胞質量少,，淡藍色。無顆粒,。胞核大,，核染色質細，核仁大而明顯,。僅僅看外周血原始細胞,，第一感覺是原始粒細胞，該患者為AML-M1或M2,。
2.骨髓細胞形態(tài)：
骨髓有核細胞增生極度活躍,，原始細胞占83%，但該患者原始細胞大小不等,，相差懸殊,。部分胞體巨大,。胞質量中等，淡藍色,，核大,，核染色質較細，核仁大多一個,，清晰,。根據細胞形態(tài)該患者是不是混合細胞白血病,？是不是淋巴瘤細胞白血?。客瑢W們在討論中也提到了,。是不是急性髓系白血病M5,。大部分同學也給出了這樣的答案。
3.細胞化學染色：
POX染色：原始細胞陽性率3.0%,。僅僅3.0%這樣的比例是讓人糾結的,，到底是3.0%，還是小于3.0%,，換一下視野是不是還有3.0%,。不一定。這樣的比例給我們的診斷帶來了非常大困難,。如果大于3.0%和再高一點,，診斷沒問題。但你也必須注意此陽性是大細胞,？還是小細胞,？混合細胞白血病往往較大的細胞陽性，較小的細胞陰性,。
PAS染色：對本患者診斷幫助不大,，只要部分原幼細胞陽性，且為細顆粒,。這樣的結果無法鑒別白血病亞型。
NAS-DCE（粒系特異性脂酶）陽性率高達98%,。根據細胞化學染色結果,，該患者應該是AML粒細胞型。
后來的免疫分型也證實了我們的診斷,。原始粒細胞也可以有大有小,，甚至巨大。沒有千篇一律的,。

病例提供者

   王蓉 ,，女，主管技師。2006年7月畢業(yè)于江蘇大學臨床醫(yī)學檢驗專業(yè),，2006年8月至今在江蘇省人民醫(yī)院血液科實驗室工作,。2007年7月到江蘇省血液病研究所研修三個月，系統(tǒng)學習了染色體核型分析技術,，熒光原位雜交技術,。2011年8月到中國醫(yī)學科學院血液病研究所，天津血液病醫(yī)院研修骨髓病理診斷技術,，熟練掌握了血液系統(tǒng)疾病骨髓病理診斷技術,。2015年獲臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。掌握各類血液病的臨床及診斷技術,，掌握WHO的診斷及最新進展,。擅長多種惡性血液病的骨髓涂片及骨髓病理診斷及鑒別診斷，尤其對淋巴腫瘤的病理診斷及鑒別診斷有獨特見解,。

王慧,，女，檢驗技師,，2014年蘇州大學醫(yī)學檢驗專業(yè)畢業(yè),。2014年8月至今就職于江蘇省人民醫(yī)院血液科實驗室，先后在免疫分型診斷學組,、細胞遺傳診斷學組,、分子生物學診斷學組和細胞形態(tài)學診斷學組輪轉學習。熟練掌握急性和慢性白血病的MICM診斷及鑒別診斷標準,，熟練掌握了常見血液系統(tǒng)疾病診斷的基本理論和操作規(guī)范,。尤其對流式細胞儀在LPD的診斷和分型的應用及臨床意義等方面有獨到見解。

王琰,，畢業(yè)于湖南師范大學醫(yī)學院醫(yī)學檢驗專業(yè),，本科學歷，技師,。2012年至今于江蘇省人民醫(yī)院血液科實驗室從事血液病診斷工作,，學習并熟練掌握流式檢測與分子檢測，現(xiàn)致力于細胞形態(tài)學分析,，擅長結合流式與分子對血液病進行綜合診斷,。

整理

張姝，女,，檢驗技師,。本科學歷，畢業(yè)于江蘇大學醫(yī)學檢驗專業(yè),，現(xiàn)就職于江蘇省靖江市人民醫(yī)院檢驗科,。2012年至2015年參加四川大學華西醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓,，重點學習骨髓細胞形態(tài)學診斷。具有豐富的血液學理論,，能熟練掌握常見血液病的診斷與鑒別診斷,。先后發(fā)表論文兩篇，主要研究方向：骨髓細胞形態(tài),。