肺部HRCT基礎(chǔ)解讀（三）：結(jié)節(jié)型在本系列分享中，我們將分期上線HRCT檢查的實用解讀,，從次級小葉的解剖,、HRCT的基礎(chǔ)表現(xiàn),、異常的分布以及的鑒別診斷進(jìn)行解讀,。 本系列目錄（紫色為本章節(jié)內(nèi)容）： 次級小葉的解剖 網(wǎng)型 小葉間隔增厚 蜂窩 結(jié)節(jié)型 結(jié)節(jié)型分布的規(guī)則 淋巴管周圍分布 小葉中心性分布 樹芽征 隨機分布 高密度型 毛玻璃樣陰影 馬賽克灌注 碎路石征 實變 低密度型 肺氣腫 囊性肺疾病 蜂窩 肺內(nèi)分布 其他 間質(zhì)性肺炎的鑒別診斷 【結(jié)節(jié)影】
HRCT上結(jié)節(jié)的分布是對疾病做出正確診斷的重要因素。在多數(shù)情況下,，小結(jié)節(jié)的分布有三類：淋巴管周圍分布,、小葉中心性分布或隨機分布,。隨機型分布是指在次級小葉沒有特定的好發(fā)位置。 淋巴管周圍分布 淋巴管周圍結(jié)節(jié)主要在與胸膜面,、小葉間隔和氣管血管周圍間質(zhì)相關(guān)的部位,。結(jié)節(jié)常見于胸膜下，特別是葉間裂,。 小葉中心性分布 在某些疾病,，結(jié)節(jié)限于小葉中心區(qū)。不像淋巴周圍型和隨機型分布結(jié)節(jié),，小葉中央型結(jié)節(jié)不出現(xiàn)在胸膜面,。最靠近周邊的結(jié)節(jié)中心距葉間裂或胸膜面5-10mm。 隨機分布 肺結(jié)節(jié)隨機分布于肺結(jié)構(gòu)和次級小葉內(nèi),。結(jié)節(jié)可累及胸膜面和葉間裂,，但并不以胸膜下為著，常與淋巴周圍型分布同時存在,。 【結(jié)節(jié)型分布的規(guī)則】
用來區(qū)分淋巴管周圍型,、隨機型和小葉中心型結(jié)節(jié)的規(guī)則如下： · 尋找胸膜結(jié)節(jié)，沿著葉間裂容易見到,。 · 如果沒有胸膜下結(jié)節(jié)或者數(shù)量很少,，可能是小葉中心型分布結(jié)節(jié)。 · 如果可見胸膜下結(jié)節(jié),，是隨機型（粟粒狀的）或淋巴管周圍分布,。 · 如果有胸膜結(jié)節(jié)同時沿著中央支氣管血管束和小葉間隔分布，是淋巴管周圍分布,。 · 如果結(jié)節(jié)彌漫均勻分布,，是隨機分布。 【淋巴管周圍分布】淋巴管周圍分布結(jié)節(jié) Perilymphatic nodules Sarcoidosis 癌性淋巴管炎 Lymphangitic spread of carcinoma Silicosis 矽肺或煤礦工人的塵肺病 Coal workers pneumoconiosis 淋巴間質(zhì)性肺炎（少見） LIP (rare) 淀粉樣變（少見） Asbestosis (rare) 淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)在是最常見的,，可發(fā)生矽肺,、煤礦工人的塵肺病和癌性淋巴管炎。注意淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)和網(wǎng)型中的結(jié)節(jié)性小葉間隔增厚的鑒別診斷有重疊,。有時也稱網(wǎng)狀結(jié)節(jié)型,。
上圖是一個典型的淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)的病例。 注意結(jié)節(jié)沿著葉間裂分布提示是淋巴管周圍分布（紅色箭頭）,。仔細(xì)尋找胸膜下和葉間裂的結(jié)節(jié),，因為這些發(fā)現(xiàn)對是有特異性的。常見于肺上葉和肺門周圍,，本例中我們看到的大部分結(jié)節(jié)位于支氣管血管周圍（黃色箭頭）,。
上圖是的另一個典型病例。除淋巴管周圍分布的結(jié)節(jié),，還有多個淋巴結(jié)腫大,，這也是的典型表現(xiàn),。 在終末期可見纖維化，也主要是位于肺上葉和肺門,。 【小葉中心性分布】在通過氣道進(jìn)入肺部的疾病中可見小葉中心結(jié)節(jié),。病原體通過末端細(xì)支氣管進(jìn)入次級小葉的中央?yún)^(qū)域： · · 吸煙者的呼吸性細(xì)支氣管炎 · 傳染性呼吸道疾病（或非結(jié)核分枝桿菌沿支氣管播散,、） · 少數(shù)見于支氣管肺泡癌,、肺水腫、血管炎 在很多病例小葉中央性結(jié)節(jié)呈毛玻璃樣高密度,，邊緣模糊（如下圖）,。它們被稱為腺泡結(jié)節(jié)。
患者,，毛玻璃密度結(jié)節(jié) 樹芽征 小葉中心型結(jié)節(jié)伴有樹芽征可縮小鑒別診斷范圍,。
樹芽征描述外觀不規(guī)伴有結(jié)節(jié)狀的分支結(jié)構(gòu)，常見于肺外周,。它代表小葉中心的細(xì)支氣管擴張和充盈（粘液或膿液）,。
樹芽征可見于： · 感染支氣管內(nèi)播散（、復(fù)合性鳥型分支桿菌感染,、細(xì)菌性） · 與感染相關(guān)的呼吸道疾?。倚岳w維化、支氣管擴張） · 少見于有黏液滯留的氣道疾?。ㄟ^敏性支氣管肺曲菌病,、哮喘）。
典型的活動性患者,，樹芽征 上圖可示樹芽征,。臨床考慮活性沿支氣管播散。大多數(shù)活動性患者,，HRCT顯示支氣管的證據(jù)可早于在細(xì)菌學(xué)檢驗結(jié)果,。 【隨機分布】
粟粒性患者，結(jié)節(jié)隨機分布 隨機分布是感染血行性播散的結(jié)果,。隨機分布的結(jié)節(jié)可見于: · 血行性轉(zhuǎn)移 · 粟粒性 · 粟粒性真菌感染 · 廣泛的也可類似此型 · （結(jié)節(jié)早期） 通常是淋巴管周圍分布,，當(dāng)病變非常廣泛時，可沿著支氣管血管束播散,，達(dá)肺外周和小葉中央?yún)^(qū),。
：早期結(jié)節(jié)出現(xiàn)在典型的囊腫之前 是一種罕見疾病，特點是患者濫用尼古丁出現(xiàn)多發(fā)囊腫,。在非常早期的階段,，這些病人只顯示結(jié)節(jié)，后來空洞化成為囊腫（圖）,。與所有吸煙相關(guān)性疾病一樣,，病變以上葉為著。 By Robin Smithuis,， Otto van Delden and Cornelia Schaefer-Prokop Radiology Department of the Rijnland Hospital,， Leiderdorp and the Academical Medical Centre， Amsterdam,， the Netherlands “臨床影像”專欄每周一,、周三更新，敬請關(guān)注,。推薦頁最底端依次點擊【選擇關(guān)注領(lǐng)域】-【臨床學(xué)習(xí)】-【臨床影像】-【完成】,，即可長期跟隨。 |
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