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摘要小柴胡湯治療便秘在《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典著作中早有記載,，后世歷代醫(yī)家對(duì)此也多有論述,。小柴胡湯從三焦治療習(xí)慣性便秘、小兒便秘,、老年性便秘,、氣滯型便秘方面效果滿意。 關(guān)鍵詞小柴胡湯,；《傷寒論》,；《金匱要略》；便秘,；臨證體會(huì) 小柴胡湯治療便秘在《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典著作中早有記載,，后世歷代醫(yī)家對(duì)此也多有論述。目前,，隨著人們對(duì)中醫(yī)中藥研究的深入,，逐漸發(fā)現(xiàn)小柴胡湯治療便秘的可能機(jī)制有4方面，包括：①服用小柴胡湯后,，主要在腸道內(nèi)被細(xì)菌分解,，能夠有效促進(jìn)腸蠕動(dòng)和提高直腸敏感性，從而促進(jìn)排便,；②小柴胡湯中的有效成分可以改變電解質(zhì)運(yùn)輸,，促進(jìn)水分進(jìn)入腸腔中，從而使腸腔中的水分增多,，緩解便秘,；③小柴胡湯進(jìn)入腸道后,，能夠有效潤(rùn)滑腸壁和糞便,，將糞便軟化，從而減少糞便在腸腔中的阻力,，有利于糞便在腸腔內(nèi)向下移動(dòng),；④選擇性作用于結(jié)腸平滑肌，改善腸神經(jīng),。下面結(jié)合文獻(xiàn)和歷代醫(yī)家的見(jiàn)解,，淺談筆者對(duì)小柴胡湯治療便秘的體會(huì)。 歷代醫(yī)家對(duì)小柴胡湯治療便秘的認(rèn)識(shí) 宋本《傷寒論》太陽(yáng)病篇148條云：“傷寒五六日,，頭汗出,，……大便硬，脈細(xì)者,，此為陽(yáng)微結(jié)……可與小柴胡湯,。設(shè)不了了者，得屎而解,?！边@種太陽(yáng)表證未盡得解,、陽(yáng)明熱結(jié)尚屬輕淺的表里同病之證，即稱為“陽(yáng)微結(jié)”,，張仲景用小柴胡湯治療“陽(yáng)微結(jié)”之證,，說(shuō)明小柴胡湯具有通便效能。陳亦人《傷寒論求是》記載“從條文‘設(shè)不了了者,，得屎而解’來(lái)看,，可以斷言陽(yáng)微結(jié)證之用小柴胡湯，目的不是解表,，而是通大便,。藥后仍不了了，于小柴胡方中酌加通大便藥,，以促進(jìn)通便,，便通結(jié)開(kāi)，則諸癥可愈,?！庇衷啤皬男〔窈鷾蟮男Ч麃?lái)看，不僅能使邪從汗解,，而且有利小便與通大便的功能,。服用小柴胡湯，上焦氣機(jī)得通調(diào),，隨之津液下行,，胃氣因而得和，正氣恢復(fù),，全身濺然汗出而解”,。 《傷寒論》記載“陽(yáng)明病，脅下硬滿,，不大便而嘔,，舌上白苔者，可與小柴胡湯”,，此條文指出小柴胡湯用于治療少陽(yáng)樞機(jī)不利,、三焦不通所致的“不大便”。若用攻下之法,，則使氣機(jī)逆亂,，加重病情，故應(yīng)以小柴胡湯以“和解”,。方中柴胡最善升散舒達(dá),，推陳致新，利少陽(yáng)樞機(jī)；黃芩善于清泄胸腹之蘊(yùn)熱,，祛肝膽大腸之積火,，與柴胡相配正中病?C，使整個(gè)方劑達(dá)到“上焦得通,，津液得下,，胃氣因和，身濺然汗出而解”的療效一,?！督饏T發(fā)微?婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》云“仲師小柴胡湯亦為大便堅(jiān)、嘔不能食而設(shè),，亦非通治變冒,，變冒之脈所以微弱者，亦由血虛,，血虛則肝陰虧而膽液生燥,，少陽(yáng)之氣上逆，則嘔不能食,，嘔則胃燥,，津液不能下溉大腸而大便堅(jiān)，故治此者,，但需小柴胡湯以平膽胃之逆,，使膈上津液足以下潤(rùn)大腸，諸恙可愈”,。 《傷寒論方解》中云“小柴胡雖非瀉下劑,，但柴胡一藥，《本經(jīng)》日能主‘飲食積聚,，寒熱邪氣,，推陳致新’，用量過(guò)重亦能令人水瀉,，因此,，內(nèi)寒便溏者,，柴胡殊不適用”,，說(shuō)明柴胡具有通便作用。經(jīng)方大師胡希恕指出“小柴胡湯有通行大便之功,，功在疏泄胸脅,，推陳出新，而不在升提”,。國(guó)醫(yī)大師朱良春亦說(shuō)“柴胡主升人盡皆知,，而柴胡主降則論者甚鮮”，《傷寒論》230條中小柴胡湯的適應(yīng)證中可以看出柴胡有通便作用；朱步先等根據(jù)朱老的經(jīng)驗(yàn),，以柴胡為主藥治療便秘,，受益匪淺。 小柴胡湯治療便秘,，經(jīng)典有明訓(xùn),，后世醫(yī)家也多有驗(yàn)證?！督饏T要略?婦人產(chǎn)后病脈證治》中記載“產(chǎn)婦郁冒,，其脈微弱，嘔不能食,，大便反堅(jiān),，但頭汗出，……小柴胡湯主之”,，此條文中小柴胡湯用于治療產(chǎn)婦氣機(jī)不暢而致的便秘,。宋代傷寒家許叔微《傷寒九十論》中記載一案：酒家朱三者，得傷寒六七日,，自頸以下無(wú)汗,，手足厥冷，心下滿,，大便秘結(jié),。醫(yī)者見(jiàn)其逆冷，又汗出滿悶,，以為陰證,。予診其脈沉而緊，日：此證誠(chéng)可疑,。然大便結(jié)者,，為虛結(jié)也。安得為陰,？脈雖沉緊,，為少陰證。然少陰證多矣,，是自利,，未有秘結(jié)。予謂此半在表,、半在里也,，投以小柴胡湯，大便得通而愈,。 曾遙認(rèn)為小柴胡湯治療“不大便”和“大便硬”都離不開(kāi)一個(gè)病機(jī)一少陽(yáng)樞機(jī)不利,，三焦不通，因而津液不下，大便不通,?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載柴胡有“推陳出新”之效。 小柴胡湯治療便秘的臨床具體應(yīng)用 治療習(xí)慣性便秘,。袁曉琳用小柴胡湯加減治療婦女功能性便秘發(fā)現(xiàn)：這類(lèi)女性便秘的發(fā)生常與月經(jīng)周期有關(guān),，也正符合了小柴胡湯用藥規(guī)律中“休作有時(shí)”，提示我們?cè)诮窈髮?duì)婦女習(xí)慣性便秘進(jìn)行防治時(shí),，應(yīng)充分考慮到婦女的生理節(jié)律問(wèn)題,，從而提高治療的有效性。婦女習(xí)慣性便秘往往病史較長(zhǎng),，運(yùn)用和解之劑小柴胡湯來(lái)運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī),，通達(dá)內(nèi)外，方為巧法,。王斌以加味小柴胡湯治療婦女習(xí)慣性便秘,，總有效率95.66%；認(rèn)為此型便秘屬中醫(yī)“氣秘”范疇,，方選具有疏肝理血,、調(diào)和樞紐的加味小柴胡湯治療，能切中病機(jī),。張任城治療習(xí)慣性便秘辨證時(shí)尤其強(qiáng)調(diào)少陽(yáng)樞機(jī)不利,，氣機(jī)郁滯是造成糟粕內(nèi)結(jié)不行的關(guān)鍵，用小柴胡湯治療效如桴鼓,。 治療小兒便秘,。周永茂等認(rèn)為小兒便秘與肝脾的關(guān)系更為密切，脾以升清為暢,，胃以和降為順,，肝木為使，佐以升降,，肝氣疏泄功能正常則大便暢通,，反之則大便難行。現(xiàn)代傷寒大家劉渡舟曾指出,，善治病者重視調(diào)氣,，善調(diào)氣者重視調(diào)暢肝膽和脾胃之氣；故用小柴胡湯加減治療小兒便秘取得較好的療效,。任閃閃等認(rèn)為采用小柴胡湯治療小兒便秘,，有疏泄肝氣,，通利三焦,，順氣通便的目的，且攻補(bǔ)兼施，無(wú)論是實(shí)秘或者虛秘均能取得良好效果,。 治療老年性便秘,。楊曉蕓認(rèn)為老年人憂思惱怒，或因病致郁,，以致肝失疏泄,，通降失常，而成便秘,。正如《癥因脈治?大便秘結(jié)論》云：“諸氣怫郁,，則氣壅于大腸，而大便乃結(jié),?！贝祟?lèi)便秘的特點(diǎn)是：大便三五日一行，但便質(zhì)不燥,，條細(xì)而澀,，但遲滯不暢或排便后仍感墜脹；多伴平素心情郁悶,、納食減少,、心煩失眠?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》指出：“肝與大腸相通,，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝,?！睂?duì)此類(lèi)便秘，可用小柴胡湯化裁治療,；小柴胡湯升降相因,，寒溫同用，補(bǔ)瀉兼施,，最能升發(fā)三焦郁閉之氣,，啟肝疏泄之機(jī)，助津液運(yùn)行,，通氣郁之便秘,。 從三焦治療便秘。便秘的形成與三焦不和,、氣機(jī)壅滯,、升降失常緊密相關(guān)?！端貑?wèn)?靈蘭秘典論》曰“攝養(yǎng)乖理,，三焦氣澀,，運(yùn)掉不行，于是乎壅結(jié)與腸胃之間,，遂成五秘之患”,。中焦肝脾氣機(jī)樞紐不利，影響上焦肺通調(diào)水道,、輸布津液之職,，導(dǎo)致肺氣壅蔽，不能下降大腸,，而三焦諸氣之道路因以閉塞,，噫逆泛滿，腸腑氣壅,，便秘難行,。常立杰等認(rèn)為從三焦論治便秘適宜于那些辨證寒熱之象不明顯，或微有郁熱,，主證為肝郁氣滯型,，即除便秘癥狀外，次癥多見(jiàn)腸鳴矢氣,，噯氣頻作,，煩躁易怒或郁郁寡歡，納食減少,，舌質(zhì)淡紅,、苔薄白或可微膩，舌體或可略發(fā)胖,，脈象以弦為主等,。 治療氣滯型便秘。肝失疏泄,，則肝氣郁結(jié),、胸悶不舒、悲觀消極,；而且心情焦慮又會(huì)加重疏泄失職,，大腸傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停,，即為腸道氣滯型便秘,。董玉杰認(rèn)為腸道氣滯型功能性便秘患者多由于產(chǎn)后抑郁或焦慮等精神心理障礙所致，而小柴胡湯具有扶正達(dá)邪,、和利樞機(jī)的功效,，可疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī),，使腸道氣機(jī)通達(dá),，糟粕下行,，而大便通暢，因此符合腸道氣滯型便秘的辨證思想,，臨床療效滿意,。劉渡舟教授認(rèn)為“小柴胡湯善開(kāi)肝膽之郁,，故能推動(dòng)氣機(jī)而使六腑通暢,，五臟安和，陰陽(yáng)平衡,，氣血協(xié)調(diào)”,。于永鐸教授認(rèn)為中老年性便秘主要病理機(jī)制是氣滯血瘀、瘀毒損絡(luò),，即由于氣滯血瘀,，影響脾胃升降之樞，脾失升清,，胃失降濁,，大腸傳道功能失常，導(dǎo)致大便秘結(jié),，正如《傷寒論》所說(shuō)：“上焦得通,，津液得下?！敝鲝垙暮徒馍訇?yáng)出發(fā),，以行氣活血通絡(luò)為基本方法，運(yùn)用小柴胡湯加減治療氣滯血瘀型便秘,，從而達(dá)到樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),，氣行血暢，內(nèi)外通暢之效果,，多年來(lái)取得了較好的臨床療效,。 |
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