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馬長生教授:2018心律失常治療進(jìn)展及展望 | 年終盤點(diǎn)

 zyhzsf 2019-01-17

來源:《醫(yī)心評論》雜志2019年第1期

作者:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 董昭杰 劉曉勃 馬長生

2019新年鐘聲即將敲響,,回首2018,,這一年心律失常領(lǐng)域都取得了哪些重要進(jìn)展,?醫(yī)心特邀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院馬長生教授團(tuán)隊(duì)為大家總結(jié)回顧和展望,。馬教授表示,在過去的一年中,,心律失常領(lǐng)域取得了許多新進(jìn)展,,我們重點(diǎn)對心房顫動(dòng)(房顫)的治療、心源性猝死的預(yù)防,、室性心動(dòng)過速(室速)的消融及植入式心臟電子設(shè)備等方面的進(jìn)展進(jìn)行盤點(diǎn),。以下為文章正文。


一,、心房顫動(dòng)的抗凝治療進(jìn)展

新型口服抗凝藥(NOAC)在真實(shí)世界中應(yīng)用的循證證據(jù)不斷積累,,進(jìn)一步穩(wěn)固了其在房顫栓塞預(yù)防中的地位。ARISTOPHANES研究用傾向性評分法匹配了2013-2015年美國醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中服用不同抗凝藥物的285292例房顫患者,,評估其卒中,、系統(tǒng)性栓塞和大出血的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示:與華法林相比,,服用阿哌沙班【風(fēng)險(xiǎn)比(Hazards Ratio,,HR) 0.61,95%可信區(qū)間(Confidence Interval,,CI)0.54-0.69】,、達(dá)比加群酯(HR 0.80,95%CI 0.68-0.94)和利伐沙班(HR 0.75,,95%CI 0.69-0.82)的患者卒中及系統(tǒng)性栓塞事件發(fā)生率較低,;服用阿哌沙班(HR 0.58,95%CI 0.54-0.62)和達(dá)比加群酯(HR 0.73,,95%CI 0.66-0.81)的患者大出血風(fēng)險(xiǎn)較低,,服用利伐沙班(HR 1.07,95%CI 1.02-1.13)的患者大出血事件率相對增高,。ARISTOPHANES研究是迄今為止最大規(guī)模的同時(shí)對比多種NOAC和華法林有效性和安全性的真實(shí)世界研究,,在目前尚無直接頭對頭同時(shí)比較多種NOAC和華法林隨機(jī)對照研究的背景下,該研究通過傾向性評分的方法進(jìn)行組間比較,,證實(shí)了多種NOAC相對于華法林的有效性和安全性,,為非瓣膜性房顫患者服用NOAC預(yù)防栓塞提供了新的證據(jù)。

口服抗凝治療是房顫栓塞預(yù)防的基石,,臨床實(shí)踐中抗凝治療率卻不盡人意,在特殊房顫人群(如高齡,、房顫合并冠心病的患者)中更為突出,。口服抗凝藥的相關(guān)研究證據(jù)不斷積累,,為提高抗凝治療率提供了有力支持,。Circulation雜志發(fā)布的一項(xiàng)隊(duì)列研究納入了臺灣地區(qū)健保數(shù)據(jù)庫中年齡≥90歲的房顫患者11064例,,分析結(jié)果顯示與未抗凝組相比,應(yīng)用華法林抗凝可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)(HR 0.69,,95%CI 0.49-0.96),,且不增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)(HR 1.26,95%CI 0.72-1.19),。此外,,研究還發(fā)現(xiàn),對于高齡老年房顫患者,,應(yīng)用NOAC顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較華法林更低(HR 0.32,,95%CI 0.10-0.97)。該研究提示,,臨床實(shí)踐中不應(yīng)單純將年齡作為房顫患者口服抗凝治療的禁忌證,。房顫合并冠心病患者的不同聯(lián)合抗栓治療方案孰優(yōu)孰劣一直沒有定論。目前指南推薦房顫合并急性冠脈綜合征或接受了冠脈介入治療的房顫患者盡可能縮短三聯(lián)抗栓時(shí)間以減少出血風(fēng)險(xiǎn),。一項(xiàng)丹麥隊(duì)列研究分析了272315例合并冠心病的房顫患者抗栓治療數(shù)據(jù),,結(jié)果顯示與單用華法林抗凝相比,雙聯(lián)抗栓,、三聯(lián)抗栓大出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(華法林+抗血小板雙聯(lián)治療HR 1.82,、NOAC+單個(gè)抗血小板治療HR 1.28、華法林三聯(lián)抗栓HR 3.73,、NOAC三聯(lián)抗栓HR 2.28),。這項(xiàng)研究提示臨床中對于房顫合并冠心病的患者,應(yīng)用多聯(lián)抗栓治療時(shí)應(yīng)警惕大出血風(fēng)險(xiǎn),。

NOAC拮抗劑嶄露頭角,,為房顫患者應(yīng)用NOAC保駕護(hù)航。繼歐美之后,,達(dá)比加群酯的特異性逆轉(zhuǎn)劑依達(dá)賽珠單抗于2018年在我國獲批上市,。此外,Xa因子抑制劑(利伐沙班,、阿哌沙班,、艾多沙班)的競爭性拮抗劑Andexanet alfa被美國FDA批準(zhǔn)用于臨床。此外,,另一種可以廣泛拮抗肝素,、低分子肝素和NOAC的合成小分子物質(zhì)Ciraparantag的相關(guān)臨床研究也正在進(jìn)行之中。NOAC拮抗劑研究的不斷深入必將進(jìn)一步改變臨床NOAC應(yīng)用現(xiàn)狀,。

隨著循證證據(jù)的不斷積累,,2018年歐美相關(guān)學(xué)會發(fā)布了數(shù)個(gè)房顫抗凝治療的指南和專家共識,包括歐洲心律學(xué)會的《2018房顫患者應(yīng)用NOAC實(shí)踐指導(dǎo)》,以及《2018歐洲聯(lián)合共識聲明:合并急性冠脈綜合征和/或經(jīng)皮心血管介入治療的房顫患者抗栓治療管理策略》,、美國胸科醫(yī)師學(xué)會的《2018房顫抗栓治療指南》等,,這些指南和專家共識為臨床醫(yī)生在房顫抗凝管理實(shí)踐中提供了規(guī)范而又詳盡的指導(dǎo)。


二,、心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融進(jìn)展

2018年美國心律學(xué)會年會公布了業(yè)界期待已久的隨機(jī)對照研究CABANA的結(jié)果,,2204例房顫患者隨機(jī)分為導(dǎo)管消融組和藥物治療組,主要復(fù)合終點(diǎn)為全因死亡,、致殘性卒中,、嚴(yán)重出血和心臟驟停,平均隨訪時(shí)間達(dá)48個(gè)月,。結(jié)果顯示兩組主要終點(diǎn)無顯著差異(消融組vs藥物 HR 0.86,,95%CI 0.65-1.15,P=0.303),。這一結(jié)果引發(fā)了業(yè)內(nèi)的廣泛討論,,筆者認(rèn)為研究中兩組患者組間交叉率較高,9.2%隨機(jī)到消融組的患者未接受消融治療,,藥物治療組中27.5%的患者最終接受了消融治療,,這在一定程度上影響了試驗(yàn)結(jié)果。盡管該研究主要終點(diǎn)在意向治療分析中無明顯差異,,但該研究仍具有重要意義,,其為今后相關(guān)大型隨機(jī)對照研究(RCT)實(shí)施提供參照。另一項(xiàng)探索房顫導(dǎo)管消融是否能改善預(yù)后的大型隨機(jī)對照試驗(yàn)EAST研究正在進(jìn)行中,,期待其最終結(jié)果的出爐,。

雖然CABANA未能帶來驚喜,但另一項(xiàng)在合并心衰的房顫患者中開展的隨機(jī)對照研究CASTLE-AF卻帶來了新的希望,。CASTLE-AF研究入選了房顫伴充血性心衰(左室射血分?jǐn)?shù)≤35%),、已置入ICD/CRT-D的患者363例,隨機(jī)將其分為導(dǎo)管消融組和標(biāo)準(zhǔn)治療組,。研究的主要終點(diǎn)是包括全因死亡或心衰再住院的復(fù)合終點(diǎn),。結(jié)果顯示與傳統(tǒng)藥物組相比,導(dǎo)管消融組患者的主要復(fù)合終點(diǎn)事件率下降38%(HR 0.62,,95% CI 0.43-0.87,,P=0.007),此外消融組全因死亡,、心衰再住院較傳統(tǒng)藥物組也顯著降低,。CASTLE-AF研究提示導(dǎo)管消融可改善心衰合并房顫患者的預(yù)后,為該類患者接受導(dǎo)管消融治療提供了重要的循證證據(jù),。


三,、 心源性猝死的預(yù)防、室性心動(dòng)過速的導(dǎo)管消融進(jìn)展

急性心肌梗死后早期是否應(yīng)用可穿戴式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(WCD)有待商榷。既往研究表明,,急性心肌梗死后初期心源性猝死發(fā)生率高,前40天內(nèi)置入ICD并沒有降低患者死亡率,,而這一高危人群早期應(yīng)用WCD能否獲益尚不明確,。NEJM雜志發(fā)表的一項(xiàng)有關(guān)預(yù)防早期猝死的隨機(jī)對照研究(VEST研究)納入了2008年至2017年間2302名急性心肌梗死且LVEF≤35%的患者,在出院后7天內(nèi)按2:1隨機(jī)分配至WCD治療組或常規(guī)治療組,。結(jié)果顯示與對照組相比,,WCD治療組主要終點(diǎn)(心律失常致死亡)發(fā)生率未見明顯降低(1.6% vs 2.4%, P=0.18)。鑒于該項(xiàng)治療的巨大花費(fèi),,在急性心肌梗死后早期使用WCD是否合理仍然需要進(jìn)一步探討,。

放射治療新技術(shù)為導(dǎo)管消融高風(fēng)險(xiǎn)的室性心動(dòng)過速患者開辟了新方向。立體定向放射治療是最近提出的一種室速導(dǎo)管消融替代方案,,5名高危難治性室速患者接受了新技術(shù)治療,,平均無創(chuàng)消融時(shí)間為14分鐘,在46個(gè)患者隨訪月中,,室速總負(fù)擔(dān)較基線顯著降低(99.9%),。最近發(fā)表的ENCORE-VT試驗(yàn)提供了更多的數(shù)據(jù),結(jié)果顯示無創(chuàng)電生理指導(dǎo)的心臟放射消融可顯著減輕室速負(fù)擔(dān),,且短期風(fēng)險(xiǎn)較低,,同時(shí)可減少抗心律失常藥物的使用,改善患者生活質(zhì)量,。


四,、植入式心臟電子設(shè)備進(jìn)展

心臟再同步治療(CRT)最佳起搏方式始終是研究熱點(diǎn)。2018年EHRA會議發(fā)布的隨機(jī)對照研究MORE-CRT MPP(多點(diǎn)起搏心臟再同步治療)納入了1921名左心室收縮末期容積(LVESV)下降<15%的患者,,將其隨機(jī)分配至多位點(diǎn)起搏(MPP)組或傳統(tǒng)雙心室起搏組,,隨訪6個(gè)月。結(jié)果顯示,,雖然兩組從無應(yīng)答到應(yīng)答狀態(tài)的轉(zhuǎn)換率沒有明顯差異(31.8% vs. 33.8%,,P=0.65),但程控為優(yōu)化MPP的患者應(yīng)答率更高,。MPP在降低無應(yīng)答率方面的有效性還需要進(jìn)一步研究證明,。

另一項(xiàng)值得關(guān)注的多中心隨機(jī)對照研究APAF-CRT的結(jié)果顯示,對于老年房顫患者房室結(jié)消融聯(lián)合CRT或許是優(yōu)選治療策略,。研究納入了109名有癥狀的,、QRS波≤110ms且在前一年中因心衰住院至少一次的永久性房顫患者。對50名房室結(jié)消融的患者和52名藥物治療的患者進(jìn)行意向治療分析顯示,,房室結(jié)消融聯(lián)合CRT治療組的主要終點(diǎn)事件(心衰死亡,,住院或心衰加重)發(fā)生率較藥物治療組減少62%(P<0.01),在LVEF≤35%的患者中差異更明顯(主要終點(diǎn)事件發(fā)生率減少82%,P<0.005),。

希氏束起搏是否是最佳起搏選擇有待進(jìn)一步研究檢驗(yàn),。2018年發(fā)表的一些單中心、非隨機(jī)對照研究顯示希氏束起搏保持了患者相對正常的心室電激動(dòng)順序和心室收縮同步性,,可能是理想的心室起搏方式,。我們必須謹(jǐn)慎看待和解讀這些非隨機(jī)對照研究的結(jié)果,目前有幾項(xiàng)相關(guān)的隨機(jī)對照研究正在進(jìn)行,,希望它們能回答這一問題,。


五、總結(jié)及展望

2018年心律失常領(lǐng)域成績斐然,,但也存在許多亟待解決的問題,。例如內(nèi)置心率監(jiān)測器和可穿戴式心電監(jiān)測設(shè)備的應(yīng)用可以提高心律失常檢出率,但也可能導(dǎo)致過度醫(yī)療的問題,,此外如何判斷這些新設(shè)備檢出的心律失常是否為真陽性仍然是亟待解決,。

物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)方興未艾,,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和人工智能(AI)潛力不可限量,。相信在物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、大數(shù)據(jù),、人工智能,、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)等新技術(shù)、新方法和新理念的幫助指導(dǎo)下,,心律失常領(lǐng)域會產(chǎn)生更多高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),,未來心律失常防治水平也會更上一層樓,造福廣大心律失?;颊?。


專家簡介

馬長生,男,,主任醫(yī)師,、教授、博士生導(dǎo)師,,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心主任?,F(xiàn)任國家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任,組織全國上百家單位聯(lián)合開展心血管臨床研究,;同時(shí)任北京市心血管疾病防治辦公室主任,、首都醫(yī)科大學(xué)心血管病學(xué)系主任。兼任中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會名譽(yù)會長,,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會候任主任委員,,中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會主任委員,,中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會介入醫(yī)學(xué)工程分會候任主任委員,國家衛(wèi)生計(jì)生委能力建設(shè)和繼續(xù)教育心血管病學(xué)專家委員會主任委員,、心血管著名期刊Circulation副主編(2016-2020),,JCE、Europace,、JICE,、Circulation AE、CMJ等國內(nèi)外30余種學(xué)術(shù)期刊編委,,為國際動(dòng)態(tài)心電圖與無創(chuàng)心電學(xué)會理事和北京市科委心血管領(lǐng)域“領(lǐng)銜專家”(2011-2015,2016-2020),。享受政府特殊津貼,,為 “衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)的中青年專家”、“北京學(xué)者”,、“科技北京百名領(lǐng)軍人才”,、“北京市高層次衛(wèi)生技術(shù)領(lǐng)軍人才”、“推動(dòng)北京創(chuàng)造的科技人物”,,獲“吳階平-保羅楊森醫(yī)學(xué)藥學(xué)獎(jiǎng)”,。作為課題負(fù)責(zé)人承擔(dān)了國家“十五”科技攻關(guān)計(jì)劃、“十一五”高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃),、“十二五”科技支撐計(jì)劃,、“十三五”重點(diǎn)研發(fā)專項(xiàng)、國家自然科學(xué)基金等省部級以上科研項(xiàng)目20余項(xiàng),,主編《心律失常射頻消融圖譜》,、《介入心臟病學(xué)》等學(xué)術(shù)專著多部,三次獲得國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng),。

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