作為最常見的心律失常，2010年世界范圍內(nèi)房顫患病率約3%,，中國(guó)部分地區(qū)30～85歲房顫患病率約0.77%,，在最新發(fā)布的2018年《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議》[1]《中國(guó)高血壓防治指南》[2]兩大權(quán)威指南中，預(yù)防房顫的發(fā)生提到了使用腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAS）抑制劑[尤其是血管緊張素受體阻停滯藥（ARB）],，本文對(duì)其可能機(jī)制及各國(guó)指南進(jìn)行梳理,，為臨床工作提供依據(jù)。

RAS抑制劑可能機(jī)制[3-6]

心房顫動(dòng),，即心房發(fā)生快速無序的顫動(dòng),，擾亂了本應(yīng)有序、規(guī)律的收縮與舒張,，使心房泵血功能惡化或喪失,。房顫的發(fā)生需要觸發(fā)和維持機(jī)制，觸發(fā)機(jī)制即在特定情況下入心大靜脈（多為肺靜脈）的異位起搏點(diǎn)發(fā)放電沖動(dòng),；維持機(jī)制則與心房重構(gòu)密切相關(guān),，早期心房重構(gòu)表現(xiàn)為電生理及離子通道改變；晚期表現(xiàn)為心房肌的纖維化,、心房擴(kuò)大等結(jié)構(gòu)改變,。

有研究者認(rèn)為RAS抑制劑或許能預(yù)防心房顫動(dòng),，減少患者心血管不良結(jié)局的發(fā)生，其可能機(jī)制有三點(diǎn)：

1 預(yù)防電重構(gòu)：血管緊張素Ⅱ以升高心房壓的方式造成心房牽張,，從而縮短有效不應(yīng)期,，減慢心房?jī)?nèi)部傳導(dǎo)，產(chǎn)生電重構(gòu),。而某些RAS抑制劑（卡托普利,、坎地沙坦）可抑制這種有效不應(yīng)期的縮短，防止心房電重構(gòu)[7],；此外某些試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),，氯沙坦、替米沙坦,、厄貝沙坦、坎地沙坦等可以減少心房?jī)?nèi)鉀,、鈣離子通道的超負(fù)荷,，從而預(yù)防房顫的發(fā)作。

2 預(yù)防結(jié)構(gòu)重構(gòu)：過度激活的RAS分泌大量醛固酮作用于心房,，造成其負(fù)荷加重,，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，纖維細(xì)胞過度增殖,，進(jìn)而形成心肌纖維化,，其程度越高，房顫發(fā)生幾率越大,。RAS抑制劑通過作用該系統(tǒng)的不同環(huán)節(jié)抑制醛固酮釋放,，從而逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)。

3 改善房顫危險(xiǎn)因素：高血壓和心力衰竭都是已知房顫的高危因素,，而RAS抑制劑作為這類疾病的基石藥物,，發(fā)揮著減少醛固酮釋放，降低血壓,、減輕水鈉潴留,、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的作用。當(dāng)心血管疾病得到控制,，心功能得以改善,，間接減少了房顫的發(fā)作頻次。

潛在獲益人群

1 房顫合并高血壓

高血壓-心房顫動(dòng)-腦栓死構(gòu)成了一條重要的心血管事件鏈,，37%～50%的房顫患者合并有高血壓病史,，而這大大增加了患者中風(fēng)、死亡風(fēng)險(xiǎn),。Schaer等發(fā)表的巢式病例分析表明血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯藥（ACEI/ARB）較于CCB類能有效預(yù)防房顫及腦卒中等心腦血管并發(fā)癥,，證明了使用RAS抑制劑帶來的獲益不單純是降低血壓本身,，還與逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)有關(guān)。目前證據(jù)支持房顫風(fēng)險(xiǎn)降低的RAS抑制劑有氯沙坦,、纈沙坦,、培哚普利，但卡托普利,、依那普利,、坎地沙坦無顯著降低。

2 房顫合并心力衰竭

RAS抑制劑被證實(shí)可減少慢性心力衰竭病死率的藥物,，而多個(gè)臨床試驗(yàn)的亞組分析表明,，慢性心力衰竭的房顫患病率亦可降低。SOLVD試驗(yàn)顯示依那普利較安慰劑房顫發(fā)生率降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,；CHARM試驗(yàn)中坎地沙坦較安慰劑顯著降低新發(fā)房顫發(fā)生率,。Val-HeFT試驗(yàn)纈沙坦較安慰劑對(duì)新發(fā)房顫也有顯著減少。但Shah等人發(fā)表的薈萃分析納入3項(xiàng)臨床研究表明心衰患者的住院率,、病死率無明顯減少,。

3 預(yù)防房顫復(fù)發(fā)

目前RAS抑制劑對(duì)房顫復(fù)發(fā)的改善仍有爭(zhēng)議，一些小規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)聯(lián)合胺碘酮可降低房顫復(fù)發(fā)率,，但GISSI-AF研究,、ACTIVE I研究、ANTIPAF研究分別使用纈沙坦,、厄貝沙坦,、奧美沙坦與安慰劑比較，其房顫復(fù)發(fā)率無陽性結(jié)果,。

各國(guó)指南推薦建議

《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建-2018》推薦：Ⅱa類：（1）心衰合并射血分?jǐn)?shù)低（HFrEF）的患者,，可使用RAS抑制劑預(yù)防新發(fā)房顫；（2）高血壓,、尤其伴有左室肥厚的患者,，使用RAS抑制劑可預(yù)防新發(fā)房顫；Ⅱb類：接受電復(fù)律并使用心律失常藥物仍復(fù)發(fā)的房顫患者,，可預(yù)防使用RAS抑制劑,；ⅡI類：RAS抑制劑用于輕微或沒有基礎(chǔ)心臟病的陣發(fā)性房顫二級(jí)預(yù)防。

《2018高血壓防治指南》易發(fā)生房顫的高血壓患者（如合并左房增大,、左室肥厚,、心功能降低），推薦使用RAS抑制劑（尤其ARB）,，以減少房顫的發(fā)生,。

2014年AHA/ACC/HRS房顫管理指南[8]對(duì)于HFrEF的患者使用RAS抑制劑進(jìn)行新發(fā)房顫一級(jí)預(yù)防僅為弱推薦。

2016年ESC房顫管理指南[9]推薦：（1）心力衰竭合并射血分?jǐn)?shù)降低的患者應(yīng)考慮使用ACEI,、ARB預(yù)防新發(fā)房顫,；（2）高血壓,、尤其是伴有左心肥厚的患者，應(yīng)考慮使用ACEI,、ARB預(yù)先治療,；（3）復(fù)發(fā)房顫接受電復(fù)律并使用抗心律失常藥物的患者，可考慮使用ACEI,、ARB,；（4）不推薦ACEI、ARB用于輕微或沒有基礎(chǔ)心臟病的陣發(fā)性房顫患者二級(jí)預(yù)防,。

綜上所述,，對(duì)于房顫患者單純依靠RAS抑制劑預(yù)防心房顫動(dòng)并不推薦，但對(duì)于有RAS抑制劑強(qiáng)指針的心血管疾病,，如慢性心力衰竭,、高血壓、高血壓性心臟病的患者,，可考慮使用ACEI/ARB預(yù)防心房顫動(dòng),。

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