來源：夏可醫(yī)學(xué)

全世界的住院醫(yī)生都必須經(jīng)過一道歷練,，就是匯報(bào)病史和記錄病歷。

那么美國(guó)的住院醫(yī)寫病歷有什么“套路”嗎,？

有，而且套路相當(dāng)深,！

1964年美國(guó)人Lawrence Weed醫(yī)師第一次提出了“問題為導(dǎo)向的”(problem-oriented)醫(yī)療記錄的方式,，逐漸演化形成了一套高效的記錄模板—SOAP病歷。這一發(fā)明經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的實(shí)踐和優(yōu)化,，一直被沿用到電子病歷普及的今天,。臨床醫(yī)療記錄或多或少都采取了SOAP病歷格式，它也被臨床醫(yī)師,、助理醫(yī)師,、護(hù)士、治療師,、藥師廣泛應(yīng)用到日常工作中,，反復(fù)運(yùn)用于首診,、隨訪、入院以及后續(xù)的病程記錄,。

那么,，SOAP病歷究竟是什么？

“SOAP”是Subjective,、Objective,、Assessment和Plan的縮寫。

即病歷中的主觀成分,，講述了病患此次就診目的背后的故事,。主要涉及主訴（Chief Complaint）、現(xiàn)病史（History of present illness）,、既往史（Past medical history）,、系統(tǒng)回顧（ROS, review of system）以及個(gè)人史等等。

隨訪病例及日常病程主要描述患者自上次訪視以來的變化,，有無改善或新的主訴,。S部分在與病人進(jìn)行會(huì)面或通話后進(jìn)行記錄，通常以敘事的方式和患者原本的描述方式對(duì)癥狀和疾病發(fā)展的進(jìn)行記錄,。如果患者年齡太小,、或處于昏迷狀態(tài)等不能表達(dá)自己的情況，由照顧他的人（常常時(shí)家人或護(hù)士）代為描述,，也應(yīng)如實(shí)記錄,。書寫原則上與中文病歷類似。這就是考驗(yàn)大家英語書面表達(dá)和詞匯量的時(shí)候啦,。

當(dāng)然,，還有很多約定俗成的表達(dá)方式可以借鑒，讓你的表達(dá)更為扼要,。例如在描述疼痛時(shí),，以10分為最痛，0分為不痛,，患者給出x分,，那么x/10就是疼痛的一個(gè)形容詞。在記錄過敏史時(shí),，如果患者目前尚無藥物過敏史,，可以記錄為NKDA，表示No known drug allergies,，無已知的藥物過敏,。

即客觀描述病人的情況，主要包括：

生命體征（Vital signs）,、身高（height）,、體重（weight）

體格檢查（Physical examinations）：包括基礎(chǔ)的心肺功能,，與主訴可能相關(guān)的器官系統(tǒng)的陰性和陽性體征。在這個(gè)板塊中充斥著大量的模板,、縮寫和約定俗成的表達(dá),，例如PERRL（pupils are equal, round and react to light）就是中文病歷里的雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在,，NAD（no acute distress）對(duì)應(yīng)的就類似中文病歷里的一般情況可,。表1介紹部分體格檢查中常用的縮寫,。

實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratory test）以及其他輔助檢查的結(jié)果

評(píng)估和羅列當(dāng)前存在的問題,，包括主要和次要的診斷（diagnosis）,、相關(guān)的鑒別診斷（differential diagnosis）和診斷依據(jù),。這是非?？简?yàn)臨床知識(shí)和思維的板塊,。在診斷依據(jù)中,，可以寫下當(dāng)前存在的患者疾病的可能誘因和危險(xiǎn)因素以及符合的臨床表現(xiàn)?？偟膩碚f,，就是需要試圖說明“是什么”和“為什么”,?；颊吣壳柏叫杞鉀Q的問題是什么？這背后的臨床思路和邏輯又是什么,？當(dāng)前的診斷可能是什么？為什么可以作這個(gè)診斷,？如果尚不能確診,，為什么不能做出確定的診斷,？

在說明了“是什么”和“為什么”之后,，接下來就是“怎么做“,，不外乎進(jìn)一步的檢查,、監(jiān)護(hù),、藥物使用,、操作,、教育告知,、隨訪計(jì)劃等,。

下面我們看一個(gè)SOAP病歷的例子,。這是個(gè)膽囊切除術(shù)后第二天的54歲女性患者。該患者術(shù)后第一天訴胸痛和氣促,。

外科病房Surgery Service

主治醫(yī)生：Dr. Smiths

S

No further Chest Pain or Shortness of Breath. Patient reports flatus passing, and 'Feeling better today.'

O

Afebrile, P 68, R 16, BP 130/82. No acute distress.

Neck no JVD, Lungs clear

Cor RRR

Abd Bowel sounds present, mild RUQ tenderness, less than yesterday. Wounds look clean.

Ext without edema

A

Patient is a 54-year-old female on post-operative day 2 for laparoscopic cholecystectomy. Recovering well.

P

Advance diet. Continue to monitor labs. Follow-up with Cardiology within three days of discharge for stress testing as an out-patient. Prepare for discharging home tomorrow morning.

在不同的臨床情景中,，SOAP病歷可長(zhǎng)可短,、可繁可簡(jiǎn)。住院醫(yī)師可以在以上套路的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用,，遵循“有話則長(zhǎng),，無話則短”的原則。在不同?？频牟》?，病史描述的內(nèi)容也可以有不同的側(cè)重點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的熟練掌握和實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的積累,，你寫出的SOAP病歷也將越來越精準(zhǔn),，匯報(bào)病歷也會(huì)更加切題、自信,。

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