住院病歷（Admission Notes）體現(xiàn)了醫(yī)生對(duì)患者診斷的初步印象,，同時(shí)也是具有法律效力的文件,。雖然各個(gè)醫(yī)院之間的格式要求不盡相同，但是都包含了相同的主要內(nèi)容和內(nèi)部邏輯,。還在為不知道住院病歷怎么寫(xiě)發(fā)愁么,？希望本文能夠解開(kāi)你的難題。

其實(shí),，醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)后的第一步就是熟悉住院病歷的寫(xiě)法,，將問(wèn)診與查體（History and Physical, H&P）記載下來(lái)就完成了住院病歷的1/2，其余的則是診療計(jì)劃（Assessment and Plan）,。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō),，住院病歷中最重要的、也是仁者見(jiàn)仁的部分就是現(xiàn)病史（History of Present Illness = HPI）和診療計(jì)劃（Assessment and Plan）,。

現(xiàn)病史(HPI)

雖然教科書(shū)上規(guī)定了順序,，但是具體怎么取得病史資料還是要各位自己在實(shí)踐中摸索。分享一下我的經(jīng)驗(yàn)：

1,、  如果患者是初次發(fā)作,，那么沒(méi)的說(shuō)，關(guān)注這次發(fā)作的情況,?；颊呖v有千言萬(wàn)語(yǔ)，醫(yī)生關(guān)注的其實(shí)不外乎是他的主訴癥狀,，一切從癥狀出發(fā),，問(wèn)完一個(gè)癥狀問(wèn)下一個(gè)，切勿亂了陣腳,。每個(gè)癥狀無(wú)外乎幾個(gè)方面,，我喜歡的口訣是LIQORAAA——Location, Intensity, Quality, Onset, Radiation, Aggregation, Alleviation, Associative symptoms，可以靈活處理,，以不變應(yīng)萬(wàn)變,；

2、  如果患者不是初次發(fā)作,，沒(méi)必要把每次發(fā)作經(jīng)過(guò)都問(wèn)個(gè)遍,，除了本次發(fā)作，只需關(guān)注首次發(fā)作的情況,，了解癥狀變化（程度,、頻率、性質(zhì),、誘發(fā)因素）,，看,，萬(wàn)變不離其宗！

3,、  在醫(yī)院流傳的傳奇故事中,，老大夫怎么三言兩語(yǔ)就問(wèn)出了重點(diǎn)，我們這些醫(yī)學(xué)生們?cè)趺匆蚕氩煌?。哈,！秘訣就在于，問(wèn)病史的同時(shí)千萬(wàn)不能頭腦空空,，鑒別診斷應(yīng)該已經(jīng)開(kāi)始了,。如果鑒別診斷是一根線，重要的陽(yáng)性和陰性表現(xiàn)就是一顆顆珍珠,，它們引導(dǎo)你一步步接近事實(shí),；

4、  你的HPI已經(jīng)初現(xiàn)端倪了,，還差些挑挑揀揀縫縫補(bǔ)補(bǔ)的工作,，患者的既往史（PMH）、個(gè)人史（PH）,、家族史（FH）中與本次主訴有關(guān)的內(nèi)容也要納入HPI之中,。如果只是把這些信息按照時(shí)間順序羅列，這份病歷不足以令人信服,，好的病歷能將讀到它的人引向你的結(jié)論,，其中的邏輯，你寫(xiě),，或不寫(xiě),，就在那里。

醫(yī)學(xué)生還應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)回顧（ROS, review of symptoms）,，在你的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)還不完善的情況下,，這是為了提示你可能遺漏的重要信息。其實(shí)不難記,，從頭到腳：General（一般狀況,，即飲食、二便,、睡眠）,，HEENT(=Head Eye Ear Nose Throat), NECK, CV(cardiovascular), RESP(=respiratory), GI(gastrointestinal), GU(genitourinary), NEURO(neurologic), MS(musculoskeletal), ENDOCRINE, PSYCHIATRY。

其余的病史信息也不能丟,，重要的包括：入院手術(shù)外傷史（Previous hospitalization/surgery/injury）,，過(guò)敏（ALlergies），用藥（Medication），家族史（Family history）,居留史（Residency,，包括居留旅游史,、疫水毒物接觸史等），婚育（OB/GYN,，尤其是育齡的女性應(yīng)該問(wèn)，還可以問(wèn)職業(yè)Occupation）,，性活動(dòng)（Sexuality,，對(duì)于育齡男性女性都應(yīng)該問(wèn)，必要的話還要仔細(xì)問(wèn),，而很多醫(yī)生往往不好意思問(wèn)）,，煙酒毒（Tobacco, ethanol, drugs）。首字母連起來(lái)是PALM-FROST（呼,，我絞盡腦汁編了這個(gè)……）,。在我現(xiàn)在的醫(yī)院里，這些被歸入既往史（p+al+m）,、個(gè)人史（r+o+t）,、家族史（f）。

診療計(jì)劃(Assessment and Plan)

實(shí)際上相當(dāng)于我所在醫(yī)院的首次病程記錄（病歷特點(diǎn)+鑒別診斷+診療計(jì)劃）,。

以簡(jiǎn)要的病例總結(jié)開(kāi)始,，在總結(jié)的末尾給出你的診斷。大多數(shù)情況下,，此時(shí)并不能得出確切的診斷,，那么就應(yīng)該寫(xiě)出兩到三個(gè)懷疑診斷，或是應(yīng)當(dāng)排除的診斷（如“心梗待除外”）,，抑或是主訴（如,，胸痛待查+一至兩個(gè)最有可能的病因）。

接下來(lái)是診療計(jì)劃的主體,，在這里你要展開(kāi)分析患者的特點(diǎn),，并給出相應(yīng)的治療方案。常用的書(shū)寫(xiě)邏輯是problem-list-based（和診斷對(duì)應(yīng)）,，對(duì)于復(fù)雜的病人（如ICU里多器官衰竭的患者）也可以采用systems-based組織你的方案,。每一項(xiàng)都要分別寫(xiě)出assessment & plan。

Assessment的目的是要說(shuō)明兩個(gè)重要的問(wèn)題：

1,、  為什么你做出這樣的診斷,；

2、  為什么你排除了其它可能得診斷,。

對(duì)于患者本次就診相對(duì)次要的問(wèn)題一筆帶過(guò),。

Plan包括：

1、  初始治療方案（用藥、操作）,；

2,、  為了確診或排除診斷需要做的檢查。

在入院24h內(nèi)寫(xiě)完首次病程不是輕松的工作,，但是想要進(jìn)步,，想要無(wú)愧于你的患者，必須認(rèn)真對(duì)待你的病例,。如果不想看到未來(lái)的自己埋在寫(xiě)也寫(xiě)不完的病例里,，最好現(xiàn)在就開(kāi)始練習(xí)，花時(shí)間翻閱資料是值得的,。

最后給大家一些額外的小建議：

1,、  但求一氣呵成，不求完美無(wú)缺,，在寫(xiě)完病例之前（可以理解為打印簽字之前）,，你會(huì)發(fā)現(xiàn)前面有漏洞（比如忘了測(cè)患者的心率、血壓,，忘記問(wèn)家族史了）,，最好在第一時(shí)間乖乖補(bǔ)好，否則你就得在之后的幾天承受偷工減料的代價(jià),；

2,、  可以用縮寫(xiě)，建議用縮寫(xiě),，但是不能自己創(chuàng)造縮寫(xiě),。被老大夫罵算輕的，切記病例是法律文書(shū),，不規(guī)范的病例就等于告訴別人你是多么隨便,；

3、  同理,，不要摻雜個(gè)人偏見(jiàn)和與患者治療無(wú)關(guān)的信息,；

4、  字跡工整,。