良孑：
兩上肺可見多發(fā)片狀及條狀密度增高影,，大部沿支氣管血管束分部，部分隨機分步,，片狀影呈網(wǎng)格狀,，左上病灶可見引流支氣管，引流支氣管扭曲變形,，雙側(cè)胸膜下亦可見片狀及楔形影,，冠狀位有多發(fā)反暈征，內(nèi)可見絲狀影,，暈壁似可見結(jié)節(jié)堆徹,，暈周有纖維索條影，患者年輕,，影像上可排除惡性占位,，分布及暈征可除外血管炎,，臨床有低熱，影像上有反暈,，壁結(jié)節(jié)堆徹及肺內(nèi)間質(zhì)改變,，間質(zhì)TB首先要考慮，反暈及影像上的多形態(tài)及暈內(nèi)絲狀影,，胸膜下楔形影Op及侵襲性曲霉菌也要考慮,，建議做G和GM試驗排除一下曲霉
初學者:
反暈。ANCA陽性?還是什么SLE.感覺臨床病史最重要

全紅 :
雙肺支氣管血管束走行區(qū)及胸膜下多發(fā)斑片磨玻灶,，融合見暈及反暈,，以胸膜下為著,，部分有梗死,，伴左上胸膜增厚，目測暈壁無明顯結(jié)節(jié),，部分壁似厚無縱隔窗無明顯增大淋巴結(jié) ,，反暈征常見感染性病變1.機化性肺炎、2.結(jié)核3. 侵襲性真菌感染4. 肉芽腫性血管炎,，GPA5. PcP,， 非感染性病變 ，結(jié)節(jié)病,、腺癌 ,，轉(zhuǎn)移，MAL丅,，靑年女性免疫力低相關(guān)實驗室資料不全 ,，傾向感染性疾病，侵襲性真菌感染,，OP或丅B,，待排除pCP結(jié)節(jié)病及腺癌 .

冥冥之中 :

病史應該不算短了，不知道實驗室檢查,，能想到的疾病就結(jié)核,，OP，病毒,。

小魚：
嗜酸粒細胞有無異常,，整體病灶鋪路石，外周和沿支氣管分布,，部分支氣管擴張,，邊界清晰，反暈征,，無樹芽等,，考慮OP

這個病灶分布,，還有膜玻璃陰影不是結(jié)節(jié)聚集，覺得不是結(jié)核

嗜酸性粒細胞多少,？

一切∮隨緣:
雙肺多發(fā)班片狀磨玻璃影,，邊緣較清，以支氣管血管樹及胸膜下分布,，部分伴有反暈征,，考慮1，血管炎2,，淋巴瘤3,，OP4，結(jié)核

南邊 ：
年輕女性 30歲咳嗽,，體重減輕和低燒,。可惜沒提病程多長

GGO 實變,，反暈征,。分布上肺外帶胸膜下為主

暈環(huán)還是比較清，無結(jié)節(jié)感

南邊 :
有哪些病變可能,？

先列出來那些可能,？

良孑 :
首選TB，其次OP或曲霉,，有TB中毒征狀
快樂馳騁 :
TB,UIP,op
光明 :
感染,間質(zhì)性結(jié)核,，非感染：血管炎，結(jié)締組織病,，嗜酸細胞肺炎,，過敏性肺炎，結(jié)節(jié)病……結(jié)核不是妖嗎,？

真菌和病毒病史不太符合

小魚 ：
OP.CEP.TB.PAP.腺癌等

Robust ：
ep

Forever：
還是考慮慢性病多見,，嗜酸性肺炎 op pap

雪上一枝蒿：
間質(zhì)性肺結(jié)核，op,，嗜酸性肺炎

南邊：
大家提到的有：TB,？OP？曲霉菌,？UIP,？血管炎？淋巴瘤,？病毒,？嗜酸？PAP,？腺癌,？

跟著自己走：
外周分布,、反暈征可以考慮哪些疾病,？
小米周 ：
反暈征,，上肺為主，圖不清楚,，好像沒有彌漫結(jié)節(jié),，常規(guī)是OP和CEP。反暈征沒有結(jié)節(jié)感就可以排除結(jié)核

源 ：
嗜酸性肺炎 op 吸入性肺炎, pap,，CEP

結(jié)核形態(tài)是太單一,先不考慮

沒有地圖要改變,部分邊緣不夠清晰,不考慮ＰAP

南邊 ：
我們來捋一捋,，GGO 實變，上肺外帶為主的有哪些,？
女性 30歲咳嗽,，體重減輕和低燒。

OP,、CEP,、結(jié)核

這三類常見這樣的表現(xiàn),，PAP：考慮嗎,？如何鑒別開？

PAP實性的少,，而且臨床癥狀輕微,，一般不發(fā)熱

曲霉菌：一般反暈征周圍實變多為血道來源，類圓形或胸膜下楔形,，罕見帶狀,，而且其內(nèi)不會這么均勻
淋巴瘤：以GGO為主的罕見，大片狀的分布多沿支氣管多見,，而且其內(nèi)支氣管往往稍擴張

腺癌：30歲,，偏年輕，而且病灶邊緣基本都是收縮,，無膨脹,，內(nèi)部結(jié)構(gòu)過于均勻，一般肺炎型肺癌多有一個主病灶,，主病灶起源胸膜下,，實變在中央或一側(cè)，逐步朝外密度減低,，這一例明顯反了,，周圍實變，中央低
其實很多表現(xiàn)與結(jié)核類似,，反暈征其實很多樹芽征組成,，所以一般反暈征的邊緣多為結(jié)節(jié)感,，而且其實性部分也類似于樹芽征結(jié)節(jié)堆積，煙花征

病毒：病史就不太支持
OP與CEP如何鑒別,？兩者其實類似,，但是分布不一樣

OP多支氣管周圍、下肺外圍

遠方 :
可以合并存在么,？
源 :
分布是關(guān)鍵

小魚：
不一定,，有時候CEP未必典型，提供嗜酸粒細胞可以鑒別
南邊：
對,，化驗很重要

OP多有周圍的索條,，內(nèi)部支氣管擴張，沒有支氣管擴張的比較少,，這一例沒有

源 ：
CEP支氣管閉塞
南邊 ：
對,，可以閉塞，從分布上來分析,，影像上CEP放前面,，結(jié)合臨床考慮，OP待排

南邊：
對,，反肺水腫

源：結(jié)果就是CEP 
區(qū)別兩者 最主要還是分布及支氣管特點

如果 提供更詳細病史,大家都能診斷出來

Robust ：
反蝙蝠翼征.

張三紅 ：CEP與HP有點混淆
過敏性肺炎,，以前稱游走性肺炎，但CEP是否游走?不清楚
南邊： 
游走,，此起彼伏

Robust ：

阮則鑫：
潘老師?和血管炎怎么鑒別

南邊：
血管炎一般以血管為中心周圍GGO
還有就是周圍的肉芽腫性,。肉芽腫性多實變?yōu)橹鳎車袝?、樹芽征等?/span>都是反暈征的罕見

其實血管炎,、CEP都與變態(tài)反應有關(guān)
CEP支氣管可以擴張，但是也會有很多閉塞

遠方 ：

CEP可以合并閉塞性細支氣管炎和機化性肺炎

查閱資料：

遠方 ：高老師講的機化性肺炎這一課也提到這兩者合并的情況,。

最后我們來看看熊桅老師從臨床角度對這個病例的見解：

1.病史特征 青年女患,，免疫病、變態(tài)反應性疾病,、血液病高發(fā)年齡,，需重點關(guān)注。咳嗽-呼吸系統(tǒng)一般性主訴+發(fā)熱,、消瘦＝累及全身的慢性消耗性疾病,，如為感染要關(guān)注慢性特殊感染。 

2.影像特征 彌漫,、雙肺,，胸膜下及支氣管血管束周分布優(yōu)勢之斑片GGO-提示彌漫性肺間質(zhì)病（DPLD或DILD）。部分GGO呈現(xiàn)反暈特征,，應該是影像解讀的題眼,。 

3.綜合分析 結(jié)合呼吸系統(tǒng)受累、可能的免疫色彩,、慢性消耗性疾病和反暈征,，考慮如下。 

3.1惡性腫瘤相關(guān)之肺浸潤 有時候肺里“反暈樣”浸潤陰影是惡性腫瘤首先出現(xiàn)的特征性表現(xiàn),。主要包括兩方面,，即癌誘導的機化性肺炎或少數(shù)轉(zhuǎn)移癌直接浸潤，在肺癌及結(jié)直腸癌中均有報道,。本患者年輕女性,，雖不是這些腫瘤的好發(fā)年齡，也可初步篩查,。另一方面尤需注意,，即淋巴瘤的肺浸潤會以“反暈”為特異表現(xiàn)，可見于彌漫大B細胞淋巴瘤或血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤,。特別當本例患者有發(fā)熱和消瘦癥狀,，不得不防，需要進一步去看LDH及β2-MG水平,，如有淋巴結(jié)及肝脾大,，宜病檢明確。

3.2慢性特殊感染 主要是結(jié)核和一些地方性真菌?。ㄇ蜴咦泳?，副球孢子菌）的鑒別,。這需要強大的病原微生物檢驗的支持,，這些慢生長菌普通實驗室很難培養(yǎng)，可借助核酸分析的工具,。地方性真菌病一般和流行區(qū)域的旅行史有關(guān),，需深入探究流行病學情況。另外血管侵襲性曲霉或毛霉感染也可以表現(xiàn)為孤立的反暈征,，但患者一定有白血病化療后粒缺病史,，其反暈是肺梗死之體現(xiàn)，本例沒有這樣的臨床危險因素,，故排除,。更一般的說，肺栓塞（包括SPE）后肺梗死也可以表現(xiàn)為反暈征,，其實質(zhì)是梗死中心區(qū)肺組織壞死后排出前之表現(xiàn),。在少數(shù)情況下，PCP也可表現(xiàn)為大片GGO伴反暈特點,，本例臨床不符合,，直接排除,。 

3.3肉芽腫疾病 包括結(jié)節(jié)病之“星系征”，本例不太符合,，僅鑒別之,。也有一些anca相關(guān)性血管炎會以“反暈”為特征影像表現(xiàn)，如韋格（GPA）和變應性肉芽腫性血管炎（EGPA或CSS）,，我們需要進一步去篩查血管炎抗體和多系統(tǒng)受累證據(jù),，肺穿病理是一個可能的選擇。 

3.4特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病 我們知道,，反暈征最早被認為是隱源性機化性肺炎的一個特殊影像表現(xiàn),。當然現(xiàn)在它仍然適用于COP的診斷，明確COP病理是一方面,，更多情況下,，它是一個排除性診斷，我們不首先考慮,。 

3.5嗜酸性粒細胞增多相關(guān)疾病 本例補充的臨床資料還有周血嗜酸細胞明顯增多,，那么我們其實需要考慮嗜酸性粒細胞相關(guān)的一大類疾病。包括但不限于嗜酸性粒細胞肺炎及骨髓嗜酸性粒細胞增殖之相關(guān)疾病,。對于一位青年女性,，尤其不能忽視的是寄生蟲感染。對于寄生蟲感染和EP,，肺內(nèi)浸潤影的游走性比“反暈征”更為重要,，這提示我們需要前后對比其影像學變化。同時需要詳細詢問其是否有生食蝦蟹及飲用生水病史,，完善寄生蟲抗體檢查和骨穿病理,，必要時我們可以診斷性抗寄生蟲治療（吡喹酮或阿苯達唑）。