于學(xué)平1，嚴(yán) 姣2,，鄒  偉1

（1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,；哈爾濱150040；2黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)）

      中風(fēng)是現(xiàn)代中老年人的常見疾病,，由于人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變,，中風(fēng)的發(fā)病率一直居高不下,，并且已經(jīng)成為引起殘疾的最主要因素^［1］，給患者家庭及社會造成了極大的痛苦和負(fù)擔(dān),。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約70%～80%的中風(fēng)患者遺留殘疾^［2］,，臨床以半身不遂最為常見，占77.8%^［3］,。針灸治療中風(fēng)后偏癱療效已被確認(rèn),，而如何更大限度發(fā)揮其作用使更多患者受益是我們努力探索的方向。偏癱患者早期肌張力低,，表現(xiàn)為弛緩性癱,，2～3周后肌張力逐漸增高，轉(zhuǎn)為痙攣性癱,。肌張力增高會影響肢體功能的進(jìn)一步恢復(fù),。因此，根據(jù)肌張力情況進(jìn)行分期針刺治療具  有重要的臨床意義,。已有學(xué)者做過分期針刺治療的相關(guān)研究^［4］,，但均根據(jù)Brunnstrom六階段分期而匯總為3期或4期，筆者認(rèn)為基于肌張力分為弛緩期與痙攣期兩個(gè)階段進(jìn)行分期治療更具有臨床應(yīng)用價(jià)值,，并且在臨床操作上更為簡單易行,，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1  臨床資料

1.1  一般資料

病例均為2016年4月至2017年8月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸三科住院患者,，共62例,。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組31例,。觀察過程中兩組各有1例患者因個(gè)人原因中途退出,，實(shí)際統(tǒng)計(jì)病例數(shù)60例，其中觀察組30例,，對照組30例,。采用神經(jīng)功能缺損程度評分（改良愛丁堡+斯堪迪那維亞標(biāo)準(zhǔn)）^［5］評價(jià)病情。兩組患者性別,、年齡,、病種、病情等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,，差異均   無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）,，具有可比性，見表1,。

1.2  診斷標(biāo)準(zhǔn)

①腦卒中參照中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦梗死及腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)^［6］,；患者以肢體偏癱為主要表現(xiàn)。②分期標(biāo)準(zhǔn)：參照Brunnstrom六階段分期^［7］，Ⅰ~Ⅱ期為弛緩期,；Ⅲ~Ⅳ為痙攣期,。

1.3  納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦梗死或腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②主癥：一側(cè)肢體偏癱,，伴或不伴感覺障礙,、語言障礙；③生命體征平穩(wěn),，意識清楚,，病程8 d；④年齡40～75歲,；⑤偏癱肌力在3級以下,，神經(jīng)功能缺損評分7～30分，Brunnstrom六階段分期屬于Ⅰ期,；⑥自愿參加本試驗(yàn)并簽署知情同意書,。

1.4  排除標(biāo)準(zhǔn)

①短暫性腦缺血發(fā)作，可逆性神經(jīng)功能缺損的患者,；②多次中風(fēng)或腦干梗死,、腦外傷、腦腫瘤,、腦寄生蟲病患者,；③病情危重或急性期病情尚未穩(wěn)定患者；④合并嚴(yán)重的認(rèn)知障礙,、癡呆或精神性疾病的患者,，或伴有感染、嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥者,；⑤不能配合完成基本療程,，依從性差者。

2  治療方法

2.1  基礎(chǔ)治療

（1）依據(jù)腦出血或腦梗死,，采用相對統(tǒng)一的中西醫(yī)藥物常規(guī)治療,，諸如常規(guī)脫水降顱壓,、控制血壓,、營養(yǎng)支持等；腦梗死則在此基礎(chǔ)上給予抗血小板聚集藥及活血化瘀類中藥,。

（2）頭穴透刺：健側(cè)百會透刺曲鬢^［8］,。采用     0.35 mm×40 mm毫針，在百會至曲鬢連線上分3段,，依次沿頭皮呈30°角斜刺進(jìn)針至帽狀腱膜下,，然后使針與頭皮平行繼續(xù)捻轉(zhuǎn)進(jìn)針20~30 mm，以150～     200次/min速度捻轉(zhuǎn)2 min，留針50 min,，期間行針     2次,。每日治療1次，連續(xù)治療4周,。

2.2  觀察組

分期針刺治療,，弛緩期加痙攣期共計(jì)治療4周。

（1）弛緩期：醒腦開竅結(jié)合手足陽明經(jīng)穴刺法,。取穴：水溝,、肩髃、曲池,、手三里,、合谷、梁丘,、足三里,、上巨虛、解溪,。操作：局部皮膚常規(guī)消毒,，選用    0.35 mm×50 mm毫針，水溝穴行雀啄刺法,；肩髃穴向下直刺40～45 mm,，梁丘直刺30～35 mm，施捻轉(zhuǎn)提插瀉法,；曲池,、手三里、合谷,、足三里,、上巨虛、解溪直刺15～40 mm,，施平補(bǔ)平瀉法,，刺激量遵循“寧小勿大”以患者舒適為宜。每日1次,，留針50 min,。

（2）痙攣期：以手足少陽經(jīng)及太陽經(jīng)穴為主。取穴：肩髎,、天井,、外關(guān)、陽池,、后溪,、環(huán)跳,、陽陵泉、承山,、懸鐘,、申脈、丘墟,。操作：局部皮膚常規(guī)消毒,，選用0.35 mm×50 mm毫針，肩髎穴向下直刺40～45 mm,，天井,、外關(guān)、陽池,、后溪,、環(huán)跳、陽陵泉,、承山穴均直刺15～45 mm,，行平補(bǔ)平瀉手法；懸鐘,、申脈,、丘墟直刺15～40 mm，施捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法,。刺激量遵循“寧小勿大”以患者舒適為宜,。每日1次，留針50 min,。

2.3  對照組

常規(guī)針刺治療,，以石學(xué)敏主編的《針灸學(xué)》^［9］為依據(jù)，療程4周,。

針刺治療方案不考慮分期,，治以醒腦調(diào)神、疏通經(jīng)絡(luò),，以手厥陰經(jīng),、督脈及足太陰經(jīng)穴為主。取穴：內(nèi)關(guān),、水溝,、極泉、尺澤,、手三里,、合谷,、三陰交,、委中、環(huán)跳、陽陵泉,。操作：局部皮膚常規(guī)消毒,，選用0.35 mm×50 mm毫針，內(nèi)關(guān)直刺15～30 mm,，用瀉法,；水溝用雀啄法，以眼球濕潤為佳,；極泉避開腋動脈,，手三里、合谷直刺10～35 mm,，施平補(bǔ)平瀉手法,，三陰交直刺30～40 mm，用補(bǔ)法,；環(huán)跳,、陽陵泉均直刺30～45 mm，行平補(bǔ)平瀉手法,；尺澤,、委中直刺20～45 mm，用提插法使肢體有抽動感為度,。每日1次,，留針50 min。

3  療效觀察

3.1  觀察指標(biāo)

對兩組患者分別在治療前及治療4周后采用臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表^［5］進(jìn)行神經(jīng)功能評定,。該量表包括意識水平,、凝視功能、面癱,、言語,、手肌力、上下肢肌力和步行能力,?？偡譃?/span>45分，0～15分為輕型,，16～30分為中型,，31～45分為重型。

3.2  療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)神經(jīng)功能缺損評分值的減少范圍評定臨床療效,?；救?/span>91%≤神經(jīng)功能缺損評分減少≤100%；顯著進(jìn)步：46%≤神經(jīng)功能缺損評分減少＜91%,；進(jìn)步：18%≤神經(jīng)功能缺損評分減少＜46%,；無變化：神經(jīng)功能缺損評分減少＜18%,；惡化：功能缺損評分減少或增多≥18%?？傆行?/span>=［（基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）÷總例數(shù)］×100%,；愈顯率=［（基本痊愈+顯著進(jìn)步）÷總例數(shù)］×100%。

3.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),，計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn),，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4  治療結(jié)果

（1）兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較

兩組治療后神經(jīng)功能缺損評分均顯著降低（均  P＜0.05）,，表明兩組均改善了患者的神經(jīng)功能,；與對照組相比，觀察組評分降低明顯（P＜0.05）,，表明在降低患者神經(jīng)功能缺損評分方面,，觀察組較對照組效果好。見表2,。

表2  兩組中風(fēng)偏癱患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較   （分,，）

注：與本組治療前比較，^1）P＜0.05,；與對照組治療后比較,，    ^2）P＜0.05。

（2）兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率為93.3%,，對照組為90.0%,，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組愈顯率為66.7%,，對照組為36.7%,，兩組愈顯率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明觀察組的療效優(yōu)于對照組,。見表3,。

表3  兩組中風(fēng)偏癱患者臨床療效比較   例

注：與對照組比較，^1）P＜0.05,。

4  討論

中風(fēng)后偏癱是影響腦卒中患者生活質(zhì)量的一種最為常見的后遺癥,。針灸治療簡單易行，療效確切,，目前已得到廣泛應(yīng)用,，其顯著療效已逐漸被國際上其他國家所關(guān)注^［10］。如何優(yōu)化治療方案以提高療效,，一直是針灸學(xué)者們不斷研究探索的課題,。根據(jù)《針灸學(xué)》教材,，中風(fēng)常規(guī)治療是以醒腦開竅針法為主，配合部分肢體陽經(jīng)穴,，但臨床中筆者發(fā)現(xiàn)這種常規(guī)針刺法對于中風(fēng)早期，神志恍惚,、嗜睡困倦,、肌張力低及病情較重者較為適宜，而對于中風(fēng)恢復(fù)期,、肌張力增高及病情較輕者則非最佳選擇,。因?yàn)槌Ｒ?guī)針法中的水溝、內(nèi)關(guān),、三陰交等穴的刺激量較大,，容易誘發(fā)肌張力增高，并且患者很難長時(shí)間接受這種針法^［11］,，而依據(jù)肌張力進(jìn)行分期針刺治療可能將是更佳的方案,。

本研究通過神經(jīng)功能缺損程度評分，參照Brunnstrom六階段分期,，對基于肌張力分期針刺和常規(guī)針刺法治療中風(fēng)偏癱的臨床療效進(jìn)行對比,，結(jié)果顯示基于肌張力分期針刺法在減少神經(jīng)功能缺損程度及臨床療效上均優(yōu)于常規(guī)針刺法。弛緩期多在中風(fēng)病程2周之內(nèi),，此階段患者多神志恍惚,、頭昏嗜睡，屬風(fēng)火痰瘀閉竅,、經(jīng)絡(luò)不通之實(shí)證,。取水溝穴及患側(cè)手足陽明經(jīng)穴為主，水溝用雀啄刺法,，以醒腦開竅,；肩髃、梁丘均施捻轉(zhuǎn)提插瀉法,，兩穴分別在肩部和膝上,，不會引發(fā)肌張力增高，因此可增大刺激量以通經(jīng)活絡(luò),；曲池,、手三里、合谷,、足三里,、上巨虛、解溪均為手足陽明經(jīng)穴,，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),，取之以活血通絡(luò),，現(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為下肢陽明經(jīng)穴位于下肢伸肌之間，在中風(fēng)病程中下肢伸肌張力增高引發(fā)痙攣,，因此在弛緩期注意防止痙攣,，宜行平補(bǔ)平瀉手法，刺激量不宜過大,，寧小勿大,，以患者耐受為度。隨著病程的進(jìn)展,，陰陽失衡,，筋失濡養(yǎng)，逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性偏   癱^［12］,。痙攣期多在中風(fēng)病程2~3周之后,，此階段患者多神志清晰、偏癱伴痙攣,，屬風(fēng)動痰阻,、氣陰虧虛之虛實(shí)夾雜證，應(yīng)以手足少陽經(jīng)及太陽經(jīng)穴為主,，不取陽明經(jīng)^［13］,。足陽明經(jīng)腧穴多分布于下肢伸肌，屬主動肌,，針刺下肢陽明經(jīng)腧穴容易刺激下肢伸肌及肌腱,，使痙攣加重；而足太陽經(jīng)行于下肢后面,，多數(shù)腧穴位于屈肌中,，屬拮抗肌,；足少陽經(jīng)位于兩經(jīng)之間,，屬足內(nèi)翻的拮抗肌，針刺這些穴可能有利于興奮屈肌,、拮抗肌的張力,。施以平補(bǔ)平瀉法或補(bǔ)法，即刺激量較弱,，有助于緩解痙攣,。此結(jié)果與姜桂美等^［14］的報(bào)道一致，其認(rèn)為針刺拮抗肌弱刺激在改善患者的痙攣程度和神經(jīng)功能方面優(yōu)于強(qiáng)刺激,。

綜上所述,，肌張力從低變高是中風(fēng)后偏癱的發(fā)展趨勢，也是影響其預(yù)后恢復(fù)的一個(gè)重要因素。根據(jù)肌張力不同進(jìn)行分期治療,，將中風(fēng)偏癱分為弛緩期與痙攣期,，采用不同的針刺治療方案，能夠顯著提高臨床療效,，最大限度發(fā)揮其針刺治療的優(yōu)勢,，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。