|
鄧鐵濤 ( 1916— ) ,，男,，國醫(yī)大師，廣州中醫(yī)藥大學(xué) 終身教授,，博士研究生導(dǎo)師,，中華全國中醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事。 精心研究中醫(yī)理論,，強(qiáng)調(diào)辨證方法在診斷學(xué)中的重要地位,， 臨床長于對內(nèi)科雜病的診治，并擅于運(yùn)用中醫(yī)脾胃學(xué)說論 治疑難雜癥,。主編專著 8 部,，發(fā)表論文 100 余篇。 擴(kuò)張型心肌病是指患者出現(xiàn)左心室或雙心室擴(kuò) 大,，收縮功能障礙,，排除其他負(fù)荷異常 ( 高血壓 病、瓣膜病) 或冠狀動脈病變造成的整體收縮功 能損害 ［1 ］ ,。該病在我國是除了冠心病,、高血壓病 以外引起心力衰竭 ( 簡稱心衰) 的主要原因之 一 ［2 ］ 。擴(kuò)張型心肌病的病因分為遺傳與非遺傳性 兩大類,，多數(shù)病因不清,，故目前尚無特異療法,，臨 床上按心衰治療。2012—2014 年數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示,， 住院心衰患者病死率達(dá) 5. 3%,，并指出擴(kuò)張型心肌 病可能比其他類型的心衰更容易猝死 ［3 ］ 。中醫(yī)藥 在慢性心系病治療中有諸多優(yōu)勢,，現(xiàn)將鄧鐵濤教授 調(diào)脾護(hù)心法治療擴(kuò)張型心肌病心衰的經(jīng)驗總結(jié)如下,。 1 病因病機(jī) 本病多與外感風(fēng)寒濕熱、疫毒之邪,，飲食不 節(jié),，情志失調(diào)，勞逸失度,，年老久病,，稟賦異常等 有關(guān)。由于氣血陰陽虛衰,，臟腑功能失調(diào),，心失所 養(yǎng)，心血不運(yùn),，導(dǎo)致氣滯,、痰阻、血瘀,、水飲遏阻 心之陽氣而發(fā)生心衰 ［4 ］ ,。根據(jù)鄧?yán)蠋?“五臟相關(guān)” 學(xué)說，心衰病位在心,，但不局限于心,，在心衰的發(fā) 生發(fā)展過程中，肺,、脾,、腎、肝都與心互相制約,， 互相影響 ［5 ］ ,。鄧?yán)蠋熗ㄟ^臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù) 患者都有頭暈,、氣短,、肢體困倦、胸悶,、胸痛,、腹 脹、納差,、舌質(zhì)淡胖,、舌邊有齒印,、脈弱等心脾兩 虛的癥狀，同時兼有舌苔濁膩,、脈滑或弦等痰濁的 表現(xiàn),。根據(jù) “天人相應(yīng)”理論，認(rèn)為嶺南土卑地 薄,，氣候潮濕,，應(yīng)之于人則表現(xiàn)為脾胃虛弱，若恣 食膏粱厚味,，勞逸不當(dāng),，或憂思傷脾，使正氣虛 耗,，或年老體衰，臟氣虧虛,，則易致脾胃運(yùn)化失 司,，聚濕成痰。心屬火,，脾屬土,，心脾乃母子關(guān) 系。因此,，鄧?yán)蠋熖岢鲈谛乃サ牟±硌葑冎?，五臟 之中脾與心的關(guān)系最為密切 ［6 ］ 。 2 分期治療 2. 1 急性期宜陰陽分治,，以溫補(bǔ)陽氣為上 本病治療重點(diǎn)在調(diào)補(bǔ)心脾之氣血陰陽,，氣屬于 陽，溫陽即補(bǔ)氣; 血屬于陰,，滋陰以養(yǎng)血 ［5 ］ ,，故 將心衰之病以陰陽二分，隨證加減,。偏于陽虛者,， 鄧?yán)蠋熢跍匮a(bǔ)心陽之暖心方 ( 紅參 10g、炮附子 10g,、薏苡仁 30g,、橘紅 6g、三七粉 3g) 的基礎(chǔ) 上加五指毛桃,、黃芪,、黨參等增強(qiáng)益氣溫陽之效; 偏于陰虛者，常以滋養(yǎng)心陰之養(yǎng)心方 ( 人參 10g,、 麥冬 15g,、法半夏 12g,、茯苓 30g、三七粉 3g) 為 基礎(chǔ)方,，加沙參,、玉竹、生地黃,、五味子等提高滋 陰養(yǎng)血之力,。兼血瘀者常予丹參、三七,、雞血藤等 養(yǎng)血活血; 痰濁盛者多加枳實(shí),、竹茹等破滯氣，行 痰濕; 水腫甚者加澤瀉,、車前子等利水消腫,。鄧?yán)?師認(rèn)為，本病乃因心脾本虛,、痰瘀水飲內(nèi)停阻遏心陽而起,，因此在治療過程中無論是陽偏虛抑或陰偏 虛均應(yīng)在溫補(bǔ)陽氣的基礎(chǔ)上有所側(cè)重。陽虛陰盛,， 形寒肢冷,、面白肢腫者，可予大辛大熱之桂枝,、附 子以溫心陽; 若寒象不甚,，則多用甘溫之劑溫通心 脈; 陰虛者用人參、茯苓,、法半夏益氣祛痰通陽,， 用麥冬一味滋心陰、退虛熱; 若虛熱已退,，又當(dāng)以 益氣溫陽為主,，除多用人參、黃芪,、白術(shù)外,，鄧?yán)?師喜用五指毛桃，且用量多在 30g 以上,。 2. 2 緩解期宜綜合調(diào)理,，以調(diào)理脾胃為先 本病患者緩解期采用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療藥物靶劑 量達(dá)標(biāo)率極低，再入院率,、死亡率高,。鄧?yán)蠋煾鶕?jù) 孫思邈 《備急千金要方》 提出的 “心勞病者，補(bǔ)脾 以益之,，脾旺則感于心矣”和李東垣 《脾胃論· 安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》中 “善治斯疾者,，惟在調(diào) 和脾胃,，使心無凝滯，……則慧然如無病矣,，蓋胃 中元?dú)獾檬嫔旃室病钡恼撌?，并結(jié)合自己臨床觀 察，強(qiáng)調(diào)此期中醫(yī)藥的介入治療必須重視綜合調(diào) 理,，尤其以調(diào)理脾胃為先,，方可達(dá)到防止復(fù)發(fā)、帶 病延年的目的,。鄧?yán)蠋熛灿脜④甙仔g(shù)散 ( 蓮子 12g,、薏苡仁 20g、砂仁 12g,、桔梗 12g,、白扁豆 20g、茯苓 20g,、黨參 15g,、甘草 9g、白術(shù) 20g,、 山藥 20g) 或補(bǔ)中益氣湯 ( 黃芪 30g、甘草 9g,、 黨參 20g,、升麻 10g、北柴胡 12g,、陳皮 10g,、當(dāng) 歸 10g、白術(shù) 15g) 加五指毛桃,、人參,、三七、丹 參,、陳皮研末長期服用,。蓋脾胃居于中焦，為全身 氣機(jī)之樞紐,，樞機(jī)一開,，則諸臟氣機(jī)皆得通達(dá)，使 邪有去路,，氣血運(yùn)行得以通暢調(diào)和,，真氣內(nèi)存，病 去正安 ［7 ］ ,。 3 用藥特點(diǎn) 3. 1 氣血同調(diào) 氣血陰陽的失調(diào)是本病的基本病機(jī),，氣血不 和,，百病乃變化而生，通過調(diào)和氣血可以調(diào)整臟腑 功能,，達(dá)到治療疾病的目的 ,。 “氣為血帥” ，氣的 推動作用是血液運(yùn)行的動力,，氣虛則血瘀,，若病久 臟氣受伐，氣弱則血液運(yùn)行澀滯,，瘀血內(nèi)阻,。氣滯 則血瘀，脾胃居于中焦,，為全身氣機(jī)之樞紐,，一旦 脾胃功能受損，勢必影響氣之升降出入 ,，“氣有一 息之不通,，則血有一息之不行” 。因此通過益氣健 脾,、調(diào)暢氣機(jī),，可達(dá)到活血化瘀的目的。鄧?yán)蠋熛?用大劑量五指毛桃與黃芪,、黨參相配,，可大補(bǔ)元 氣，補(bǔ)而不滯 ,。 “血為氣母” ,，血能生氣，氣的充 足旺盛離不開血的供養(yǎng) ,，“流水不腐,，戶樞不蠹” ， 若血液停滯,，斷不能生氣,。血亦能載氣，氣依附于 血的運(yùn)載而達(dá)全身,，血瘀則氣亦滯,，故活血即是行 氣，常用雞血藤,、三七,、丹參等養(yǎng)血活血以收行氣 之功。 3. 2 攻補(bǔ)兼施 擴(kuò)張型心肌病心衰患者根本已虛，水飲之標(biāo)實(shí) 一時又難除,，利水唯恐傷陰,。鄧?yán)蠋熚?“瀉邪 必兼固正，否則邪去正傷,，恐犯藥過病所之弊” 的經(jīng)驗,，在治療過程中: 1) 優(yōu)先選用利水而不傷 陰之藥，如茯苓,、豬苓,、山藥、薏苡仁等甘補(bǔ)淡滲 之品,，其作用平和,，補(bǔ)而不峻，利而不猛,，有利水 而不傷陰之妙,。2) 善用利水兼能滋陰之藥，如車 前子,、澤瀉等利水之力較強(qiáng),，但不傷陰，且能滋陰 之品,。張錫純認(rèn)為,，薯蕷苜湯 “用車前子者，以 其能利水,，……且性兼滋陰 ” ,，《藥性賦》云 : “澤 瀉利水通淋而補(bǔ)陰不足” 。3) 注重固護(hù)脾胃之陰 津,。鄧?yán)蠋熤委煴静∷媰?nèi)停者，在應(yīng)用利水藥的 同時常配伍沙參,、玉竹,、生地黃、麥冬等養(yǎng)陰生津 之品,，以固護(hù)脾胃之陰津,，防利水太過。 3. 3 升降相隨 鄧?yán)蠋熣J(rèn)為,，補(bǔ)益心氣重在健脾,，調(diào)脾即治 心。脾胃居于中焦,，為水液升降輸布的樞紐,，凡水 液的上騰下達(dá)，均賴于脾氣的樞轉(zhuǎn)。若脾氣虛弱,， 脾陽不振,，運(yùn)化失調(diào)，必然導(dǎo)致水液在體內(nèi)停聚而 產(chǎn)生痰飲水濕等病理產(chǎn)物 ,。 “脾宜升則健” ,，故常 在大劑量使用五指毛桃、黃芪溫補(bǔ)脾陽的基礎(chǔ)上酌 加柴胡,、升麻以引五指毛桃,、黃芪甘溫之氣味上 升。脾胃為后天之本,，脾的升清有賴于胃之和降,。 “胃宜降則和”非單指降胃之逆氣，更應(yīng)注重降胃 濁,，故常在大隊健脾升清藥中伍用枳實(shí),、竹茹和胃 降逆、除煩祛痰,，使升中有降,，共同推動中焦脾胃 之樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，使升降協(xié)調(diào)平衡,。 4 常用藥對 4. 1 五指毛桃- 黃芪 溫補(bǔ)心脾之陽,，喜用甘溫之五指毛桃和黃芪， 氣虛甚者,，用量多在 45g 以上,。五指毛桃生于嶺 南，溫而不燥,，有益氣,、祛痰、除濕,、平喘之功,。 黃芪質(zhì)輕，質(zhì)輕升浮,，為升陽補(bǔ)氣之圣藥,，其色黃 入脾，能溫分肉,，肥腠理,，補(bǔ)中氣，益元?dú)?，溫?焦,，壯脾陽,，又能利水消腫。 4. 2 雞血藤- 三七 血瘀內(nèi)阻是本病的主要特征之一,，鄧?yán)蠋煈T用 雞血藤 15 ～ 30g 與三七粉 3g 以取養(yǎng)血活血之效,。 雞血藤味苦、微甘,、性溫,，色赤入血，質(zhì)潤行散,， 具有舒筋通絡(luò),、養(yǎng)血活血的功效。三七味甘,、微 苦,、性溫，專走血分,，善化瘀血,、散瘀血、行瘀血,、消腫塊,、止疼痛，為血家要藥,，又為理血妙 品,。雞血藤以補(bǔ)為主，三七以散為要,，二藥合參,， 一補(bǔ)一散，相互制約,，相互為用,，養(yǎng)血活血，散瘀 定痛甚妙,。 4. 3 橘紅- 法半夏 痰濁內(nèi)生是本病的又一特征,。鄧?yán)蠋熍R證多選 用橘紅 6g、法半夏 10 ～ 15g 以理氣健脾,、燥濕化 痰。橘紅味苦,、辛,，性較燥烈，長于燥濕化痰且不 傷陰,，亦能理氣健脾,。法半夏味辛，體滑性燥，能 走能散,、能燥能潤,，辛燥而蠲痰濕，降逆而止嘔 惡,、散結(jié)以消痞滿,。二者均入脾經(jīng)，兩藥合參,，相 互促進(jìn),，故脾可健、濕可去,、痰自化,，氣機(jī)自暢。 若患者苔厚膩難除,、痰濁較盛者,，往往在此基礎(chǔ)上 再加枳實(shí) 10g、竹茹 15g,，以增強(qiáng)破滯氣,、行痰濕 之力。 5 病案舉隅 患者,，男,，53 歲，2016 年 4 月 7 日初診,。主 訴: 反復(fù)氣促半月余,，加重 2 天。心臟彩超示: 左 心室舒張末期內(nèi)徑 75mm,，左心室收縮末期內(nèi)徑 65mm,，左心室射血分?jǐn)?shù) 28%; 冠狀動脈 CT 示: 左冠狀動脈鈍圓支線表心肌橋形成; 左冠狀動脈前 降支、左旋支及右冠狀動脈輕度硬化,。既往無高血 壓病,、糖尿病、冠心病史,?？淘\: 活動后氣促，頭 暈,，疲乏,，困倦，腹脹,，納眠差,，大便溏,，雙下肢 輕度浮腫，舌暗紅,、舌胖大邊有齒印,、苔黃厚，脈 沉細(xì),。心率 85 次/min,，血壓 90/50mmHg。西醫(yī)診 斷: 擴(kuò)張型心肌病,，心功能Ⅲ級; 中醫(yī)診斷: 胸 痹,，證屬氣陰兩虛、痰瘀水停,。西藥給予培哚普利 片 4mg,，每 日 1 次; 琥 珀 酸 美 托 洛 爾 緩 釋 片 47. 5mg，每日 1 次; 螺內(nèi)酯片 20mg,，每日 1 次; 地高辛片 0. 125mg,，每日 1 次; 呋塞米片 20mg， 每日 1 次; 阿司匹林 100mg,，每日 1 次; 硫酸氫氯 吡格雷片 75mg,，每日 1 次; 阿托伐他汀鈣片 20mg，每晚1 次,。中藥處方: 黨參30g,，五指毛桃 30g，毛冬青 30g,，茯苓 30g,，薏苡仁 30g，山藥 20g,，丹參 20g,，柏子仁 15g，麥冬 15g,，五味子 15g,，雞血藤 15g，澤瀉 15g,，車前子 10g,，橘紅 10g，法半夏 10g,，升麻 10g,，炙甘草 10g。60 劑,， 每劑初煎液 250ml 與復(fù)煎液 150ml 混合,，均分成 2 份，每次 200ml,，早,、晚飯后溫服。 2016 年 6 月 15 日二診: 患者運(yùn)動耐量較前明 顯提高,，上三樓稍覺氣促,，偶感疲乏、困倦,、頭暈 等不適,，納眠一般，大便溏,，無雙下肢浮腫,，舌暗 紅、舌體胖大邊有齒印,、苔厚微黃,，脈沉細(xì)。心率 80 次/min,，血壓 98/54mmHg,。復(fù)查心臟彩超: 左 心室舒張末期內(nèi)徑 70mm，左心室收縮末期內(nèi)徑 60mm,，左心室射血分?jǐn)?shù) 31%,。患者在治療期間西 醫(yī)治療上予培哚普利片逐漸增量至每天6mg; 琥珀 酸美托洛爾緩釋片逐漸增量至每天 142. 5mg,。由于 患者心功能較前明顯好轉(zhuǎn),，無雙下肢水腫，故地高 辛片改為 0. 125mg,，隔日 1 次; 呋塞米片減量至每 天 10mg; 硫酸氫氯吡格雷逐步減量為每天 25mg,。 中藥處方加大五指毛桃的用量至 45g，共 60 劑,， 煎服方法同前,。 2016 年 8 月 25 日三診: 訴日常活動已無明顯 氣促,，疲乏較前好轉(zhuǎn),，偶有頭暈，舌暗紅,，舌體胖 大邊有齒印,，苔厚微黃，脈沉細(xì),。心率 65 次/min,， 血壓 96/50mmHg,。復(fù)查心臟彩超: 左心室舒張末 期內(nèi)徑 70mm，左心室收縮末期內(nèi)徑 54mm,，左心 室射血分?jǐn)?shù) 45%,。此期間西醫(yī)治療上予培哚普利 片逐步增量至目標(biāo)劑量每天8mg; 琥珀酸美托洛爾 緩釋片逐步增量至目標(biāo)劑量每天 190mg。由于患者 心功能基本恢復(fù)正常,，故已暫停地高辛片的使用,。 中醫(yī)辨為氣陰兩虛、痰瘀水停證,。前方五指毛桃加 至 60g,，升麻加至 15g，共 60 劑,，煎服方法同前,。 2016 年 12 月 29 日復(fù)查心臟彩超: 左心室舒 張末期內(nèi)徑 60mm，左心室收縮末期內(nèi)徑 44mm,， 左心室射血分?jǐn)?shù) 51%,。患者治療期間一直堅持中 西醫(yī)結(jié)合治療,，上方不間斷服用,。隨訪至 2017 年 8 月，患者病情穩(wěn)定,，日?；顒踊净謴?fù)正常，無明 顯氣促,，無疲乏,、頭暈等不適。心率58 ～65 次/min,， 血壓維持在 98 ～105/55 ～60mmHg,。 按語: 根據(jù)鄧?yán)蠋?“辨病為先，病證結(jié)合” 的思想,，四診合參,，本案當(dāng)辨為氣陰兩虛、痰瘀水 停證,，治宜益氣養(yǎng)陰,、活血化瘀、健脾化痰,、利水 消腫,。初診時患者由于病久耗氣傷陰，氣虛無力推 動血行，以致瘀血內(nèi)生; 脾氣虛,，則氣促,、頭暈、 疲乏,、困倦,、腹脹等癥叢生; 心陽虛衰，脾失健 運(yùn),，水濕內(nèi)停而見肢體浮腫。方中重用黨參,、五指 毛桃益氣培元,，為君藥; 以麥冬、五味子,、柏子仁 滋心陰,，為臣藥; 以山藥、茯苓益氣健脾,，薏苡 仁、澤瀉、車前子利水消腫,，橘紅,、法半夏通陽化 痰，毛冬青,、雞血藤,、丹參養(yǎng)血活血，上數(shù)味合用 為佐藥,。升麻協(xié)諸益氣之品以升提,，再以甘草調(diào)和 諸藥，共奏奇功,。二診時患者心脾氣虛的癥狀雖然 較前明顯好轉(zhuǎn),，但在逐漸增加血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑 制劑 ( ACEI) 類培哚普利片和 β 受體阻滯劑琥珀 酸美托洛爾緩釋片時，患者偶感疲乏,、困倦,、頭暈 等不適，故加大五指毛桃的用量至 45g,，其用意一方面是進(jìn)一步鞏固療效,，另一方面是可以有效減少 西藥在增量過程中患者出現(xiàn)不耐受的情況。三診時 患者已無明顯氣促,，疲乏較前好轉(zhuǎn),。此時患者 ACEI 和 β 受體阻滯劑用量已平穩(wěn)達(dá)目標(biāo)劑量，訴 偶有頭暈，故前方五指毛桃相應(yīng)加至 60g,，升麻加 至 15g,，益氣健脾升清。治療前后僅僅數(shù)月,，患者 諸癥皆消,，心室重構(gòu)明顯逆轉(zhuǎn)，生活恢復(fù)正常,。 6 討論 擴(kuò)張型心肌病心衰是一種慢性病,，死亡率極 高，不管是西醫(yī)還是中醫(yī)的治療都強(qiáng)調(diào)長期有效的 管理,。在治療過程中有以下 3 個方面需要注意: 1) 中藥能有效改善臨床癥狀,，提高患者生活質(zhì) 量。西醫(yī)對本病的治療,，如延緩心肌重構(gòu),、迅速改 善呼吸困難、水腫等主要癥狀有顯著的優(yōu)勢,，但諸 如頭暈,、頭痛、心悸,、乏力,、腹脹、納差等臨床癥 狀,，中醫(yī)辨證治療通常有比較滿意的療效,。中西醫(yī) 結(jié)合治療的方案，可起到優(yōu)勢互補(bǔ)的作用,。2) 中 西醫(yī)相互為用,，整體協(xié)調(diào)，既病防變,。2016 年中 國 《心力衰竭合理用藥指南》 ［8 ］ 明確提出 ACEI/ ARB,、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑 ( “金三 角”方案) 能夠逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu),，顯著降低患者死 亡率,。因此，臨床工作者必須重視指南推薦的 “金三角”方案的規(guī)范應(yīng)用,，使心衰患者盡可能多 的獲益,。此外研究表明，中醫(yī)藥在心衰病的治療過 程中具有多途徑,、多方位,、多靶點(diǎn)、雙向調(diào)節(jié)的優(yōu) 勢，通過增強(qiáng)患者臟腑功能,、免疫調(diào)節(jié)能力,、改善 微循環(huán)和適應(yīng)能力等降低各種誘因?qū)C(jī)體的影響， 可降低慢性心力衰竭急性發(fā)作導(dǎo)致的再住院率和死 亡率 ［9 ］ ,。3) 中藥的運(yùn)用可減少西藥不良反應(yīng),，協(xié) 助西藥平穩(wěn)增量。本案在辨病的基礎(chǔ)上辨證運(yùn)用中 藥,，有效減少了 ACEI 和 β 受體阻滯劑在增量過程 中可能出現(xiàn)的低血壓,、乏力、腹瀉,、納差等不良反 應(yīng),，協(xié)助 ACEI 和 β 受體阻滯劑平穩(wěn)增至目標(biāo)劑 量，提高了機(jī)體的適應(yīng)性,。 來源：中醫(yī)雜志 作者：羅川晉 李先隆 吳偉 |
|
|
