| “冠心病”是指專門為心臟供應血液的冠狀動脈被堵塞，使心臟得不到足夠的血液供應而產(chǎn)生的病變,。目前對冠心病,，有三種基本的治療選擇，就是藥物治療,、介入治療和搭橋手術,。冠心病是一種全身性、終身性疾病,，因此,，所有病人都應當終身使用藥物治療。 冠心?。核幬?？支架？還是搭橋手術,？（上） 作為一個心血管內科醫(yī)生,，常常有患冠心病的親戚朋友們要我?guī)椭鰶Q定，要不要放支架或是做搭橋手術,？這里,，先談一下相關的基礎知識。 冠心病是“冠狀動脈性心臟病”的簡稱,。我們身上的每個器官都有專門的動脈,，為其供應血液、送去氧氣和營養(yǎng),。為心臟供應血液的動脈,，稱作“冠狀動脈”，包括左,、右冠狀動脈,，左冠狀動脈又分成前降支和回旋支兩支,。如果冠狀動脈的一支或多支被堵塞到一定程度（比如超過動脈橫截面積的70%），心臟得不到足夠的血液供應,，便可能會出現(xiàn)心絞痛心肌梗死等情況,，稱作冠心病。 冠狀動脈被堵塞,，絕大多數(shù)是由于動脈壁上長了“斑塊”。如果斑塊逐漸長大,，是動脈內管腔越來越狹窄,，通常會導致醫(yī)學上說的“穩(wěn)定性心絞痛”。有時候,，斑塊會破裂,，在斑塊表面形成血凝塊（稱為“血栓”），使動脈狹窄突然加重,，甚至完全閉塞,，引起冠心病的急性發(fā)作，出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死（現(xiàn)在常常統(tǒng)稱為“急性冠脈綜合癥”）,，甚至使病人突然死亡,。 既然冠心病的原因是冠狀動脈被堵塞了，那么,，將堵塞的地方通開,，就像水管工疏通下水道一樣，不就好了嗎,？醫(yī)生們也確實是這么想的,。但要從技術上做到這一點，非常不容易,。許多集智慧和勇氣于一身的醫(yī)生,、工程師，當然還有公司老板們,，為此付出了艱苦卓絕的努力,。首先，人們要找到一種方法,，能發(fā)現(xiàn)冠狀動脈的那個部位發(fā)生了堵塞,。這種方法叫“冠狀動脈造影”，就是從體外（多數(shù)是從大腿根部或手腕部）將一根細管子,，伸到冠狀動脈口,，再通過這根管子，將“造影劑”注射到冠狀動脈里,。這樣,，在X線下,，便可以看到冠狀動脈有沒有狹窄，哪個部位有狹窄,。隨后,，醫(yī)生們又發(fā)明了一種叫“球囊”的器械，在X線透視的指導下,，放到血管堵塞的部位,，再將原來細癟的球囊，注入液體,。球囊充盈擴張時,，會將因堵塞而狹窄的血管段擴開。但人們發(fā)現(xiàn),，如果只是這樣擴張一下,，當時血管是擴開了，過一段時間又會再次狹窄,，于是,，又發(fā)明了“支架”。支架是用金屬（多數(shù)是不銹鋼）編成的網(wǎng)狀的細長管子,，裝在球囊上,。將這種載著支架的球囊，送到狹窄的血管部位后,，擴張球囊,，支架就會被撐開。將這段原來狹窄的血管支撐起來,。這種治療方法,，稱作“介入治療”。 可以說,，如今在冠狀動脈內放入支架,，技術上已很完美。大多數(shù)情況下,，操作起來也很簡單,。但對冠心病人的治療，卻遠不是如此簡單,。 冠心病實際上是一種全身性疾病,，即“動脈粥樣硬化”在冠狀動脈上的表現(xiàn)。動脈粥樣硬化主要的問題是在本來光滑的動脈內壁上長出一個個突起的斑塊,。由于這種斑塊里的東西,，看起來像我們平時煮的小米粥，因此叫“粥樣斑塊”,。得了動脈粥樣硬化病,，全身各處的動脈,，都有可能長斑塊，但最常見的是在冠狀動脈,、大腦內的動脈,、頸動脈、下肢動脈和腎動脈等部位,。有些地方,，如肝臟的動脈，卻很少長斑塊,，到底是什么原因,，還不清楚。 因此冠心病病人通常在他的整個冠狀動脈的內壁上,，都散布著大大小小的斑塊。放置支架,，只能覆蓋一小部分造影時看起來最明顯,、也就是最突出的斑塊。問題是,，斑塊的危險性不僅僅在于它明星不明顯,，更在于它會不會破裂、出血,。有些斑塊雖然很明顯,，但卻可能只是穩(wěn)穩(wěn)當當、老老實實地呆在那里,，最多是減少了些血流量,。醫(yī)學上叫這種斑塊為“穩(wěn)定性斑塊”。有時候我們用球囊,、支架去擠壓這種穩(wěn)定性斑塊,，反而可能讓它變得不穩(wěn)定，甚至形成血栓,。而有些看起來不起眼的斑塊,，卻可能是最危險的東西，很容易破裂,、出血,，形成血栓，將動脈完全堵塞,，捅出大亂子,。醫(yī)學上叫這種斑塊為“不穩(wěn)定性斑塊”。目前,，醫(yī)生們還沒有什么好辦法,，區(qū)分出哪些斑塊才是真正的危險分子,。 因為這些原因，有很多醫(yī)生對冠心病病人更愿意采用冠狀動脈搭橋手術治療,。例如俄羅斯前總統(tǒng)葉利欽,、美國前總統(tǒng)克林頓，都做了冠狀動脈搭橋手術,。 大多數(shù)冠心病病人,，其冠狀動脈狹窄堵塞，主要發(fā)生在動脈的近段和中段,，而動脈遠段常常不會出現(xiàn)明顯的狹窄,。冠狀動脈搭橋術，就是用病人自身的血管,，在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間搭起一座血管橋,，繞過狹窄的部位，為心臟供血,。醫(yī)生們最常用的血管,，是大腿上的大隱靜脈、胸壁上的乳內動脈或手臂上的橈動脈,。從技術上說,，和安放支架相比，搭橋手術更難掌握,。做這種手術,，通常要全身麻醉，在低溫下使心臟停止跳動,，用機器進行體外循環(huán),。一些簡單的病例，也可不用體外循環(huán),，在心臟跳動的情況下進行手術,。 和介入治療只是局部擴張和支撐動脈不同，搭橋手術重新提供了一條血管通路,，因此效果更為可靠,，特別適合那些冠狀動脈有彌漫性狹窄的病人。但這種治療也有個問題就是新搭建的血管,，可能會在幾年內,，又出現(xiàn)狹窄堵塞。例如用靜脈搭橋,，10年內約有30~40%的橋血管會發(fā)生堵塞,。用動脈橋雖然情況好些，但人體的動脈有限，有些病人,，還可能找不到適合做搭橋的動脈,。 總的說來，目前對冠心病,，有三種基本的治療選擇,，就是藥物治療、介入治療和搭橋手術,。具體到每個病人,，選擇哪種方法，常令我頗費思量,。使我感到有些沮喪的是,，很多病人，我建議暫時可以不放支架或做搭橋手術,，而先用藥物治療,，但到醫(yī)院后，還是選擇了支架,。醫(yī)療中的選擇,，實際上非常復雜，常常會受到很微妙的因素的影響,。 小資料 冠心病的臨床分型 冠心病分為兩種臨床形式：一種是慢性形式，是由于冠脈粥樣斑塊性狹窄逐漸進展,，表現(xiàn)為當心肌氧需求增加（如跑步,、爬樓）時，出現(xiàn)心絞痛,，稱為“穩(wěn)定性心絞痛”,；另一種是急性形式，表現(xiàn)為心肌氧供應的突然減少,，而導致“急性冠狀動脈綜合癥”,，包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高心肌梗死和急性ST段抬高心肌梗死,，也有人將冠心病猝死包括在內,。 一般來說，對急性發(fā)作的冠心病,，特別是急性心肌梗死,，應盡快做介入治療。如果是“穩(wěn)定性心絞痛”,，或者沒有明顯的癥狀,，只是檢查發(fā)現(xiàn)有冠狀動脈狹窄，則首選單用藥物治療。 冠心?。核幬?？支架？還是搭橋手術,？（下） 2007年10月,，世界上最有影響的醫(yī)學雜志——《新英格蘭醫(yī)學雜志》刊登了這樣一個病例： 一個65歲男性老年人，肥胖,，有糖尿病和高血壓病,，服用利尿劑和二甲雙胍治療，血壓控制得較好,，但糖尿病控制欠佳,。兩周前開始，病人走不到半里路,，便會感到胸悶和氣短,，但休息幾分鐘后可緩解。運動試驗8分鐘后,，因出現(xiàn)胸部壓迫感和呼吸困難而停止,，心電圖提示有前壁聯(lián)ST段下降1毫米。醫(yī)生讓病人做了冠狀動脈造影檢查,，發(fā)現(xiàn)左冠狀動脈中的兩支血管,，分別有多處50%到80%較長的狹窄，有一個分支還完全堵塞了,。左心室造影見其前壁運動減弱,，左心室射血功能略有減低。 上面的描述有很多專業(yè)術語,，不學醫(yī)的人看起來會挺費勁,，但沒什么關系?？傊?，這是個典型的“冠心病，穩(wěn)定性心絞痛”病人,，而且冠狀動脈狹窄的程度算比較重的,。舉這個病例的醫(yī)生，對這個病人的治療列出了三種選擇,，讓全世界的醫(yī)生參加投票： 方法一：單用藥物治療,； 方法二：藥物治療加介入治療（通常是指放支架）； 方法三：藥物治療加搭橋手術,。 全世界有7632名醫(yī)生參加了投票,，其中80%來自歐洲、美國和加拿大。在所有投票的醫(yī)生中,，43%選擇第一種,，也就是只用藥物治療；40%選擇藥物治療加搭橋手術,；另外17%的人藥物治療加介入治療,。 選第一種方法的主要理由是，這種穩(wěn)定性心絞痛的病人,，只要嚴格地堅持用藥,，預后大多數(shù)都比較好。很多研究都證實,，無論采用介入或搭橋手術治療,，并不能降低這些病人死亡的風險，或是以后患心肌梗死的風險,；即使是在減輕癥狀或提高生活質量方面,，介入治療或搭橋手術的益處也很有限。 選第二種方法的主要理由是,，對上面列舉的或情況相似的病人,，雖然介入治療不能降低這類病人的死亡風險，但可以在短期內幫助減輕癥狀,，改善病人的生活質量,。但這樣的病人，其病情還不到需要搭橋的程度,。 選第三種方法的主要理由是,，這個病人有多支病變，而且有心功能減退,。對這樣的病人，有很多研究表明,，采用搭橋手術加藥物治療,，與單用藥物或藥物加介入治療相比，可更有效地減輕癥狀,，并有可能會降低死亡風險,。 我當時投了方法三的票。當然,，這是抱著“考試答題”的心態(tài)投的票,，完全從治療效果和風險方面考慮。如果在我們國家一個這樣的病人來征詢我的意見,，多數(shù)情況下,，我則會建議他單用藥物治療并定期隨訪。之所以這樣建議，除了上面說的選第一種方法的主要理由外,，還有兩個重要原因是：第一,，歐美國家的病人基本上都不用自己負擔治療費用，而我們的病人很多需要自己掏腰包,。一次介入治療或搭橋手術,，可能會花費全家一年的收入；第二,，在我們國家,，搭橋手術還不普及，有條件開展這項手術的醫(yī)院不多,，有經(jīng)驗的醫(yī)生也很少,。如果由條件不夠、經(jīng)驗不多的醫(yī)生做這個手術,，風險很大,。當然如果病人不用考慮經(jīng)濟問題，而是很有錢或是公費醫(yī)療,，并且能有條件在一個很專業(yè)的心臟外科,、由一個有經(jīng)驗的醫(yī)生做手術，我會建議他做搭橋手術,。如果他不同意做手術,，我也不會反對他放支架。 我們國家共有88人參加了投票,，投票給方法一的共40人,，方法二和方法三的各24人。但我相信,，這是在不加雜其他因素下的結果,。而實際的情形恐怕是，假如這個病人,，甚至比他還要輕很多的病人,，到一家可以做介入手術的醫(yī)院就醫(yī)，95%的可能是他會被放入支架,，除非他實在付不起醫(yī)療費,。如果她找的是一個心臟外科醫(yī)生，這個醫(yī)生的科室又可以做冠脈搭橋手術,，90%的可能是,，這個醫(yī)生會建議他做手術治療。 那么冠心病病人,，到底應如何選擇治療呢,？我的建議是： ◆如果是急性心肌梗死,，特別是心電圖顯示有ST段抬高的急性心肌梗死，應盡快采用介入治療,，這是目前最好的選擇,； ◆其他的冠心病急性發(fā)作，如果藥物治療后癥狀緩解不明顯,，可以考慮介入治療或搭橋手術,。如果有良好的經(jīng)濟和醫(yī)療條件，也可盡早直接做介入治療,； ◆大多數(shù)慢性穩(wěn)定性的冠心病,，應首選藥物治療，只有在癥狀明顯,，藥物控制不理想時,，可以考慮介入治療或搭橋手術。 末了,，再舉一個比較典型的例子,。一位76歲的大爺，平時身體很硬朗,，經(jīng)常跑步,、打乒乓球，從沒有不舒服的感覺,。他兒子是個領導,，為了孝順父親，讓人安排大爺?shù)结t(yī)院做了個全面體檢,，包括冠狀動脈CT檢查,。結果發(fā)現(xiàn)，大爺?shù)挠夜跔顒用}有一段95%的狹窄,。體檢的醫(yī)生看到這個意外發(fā)現(xiàn),，既激動，又緊張,，立即讓大爺辦了住院,。心臟外科醫(yī)生為大爺做了造影，放了兩個支架,。手術很順利，一個星期大爺出院,，秘書結清了6萬多元的醫(yī)療費,。領導請心臟科和體檢科的醫(yī)生們吃了頓大餐，親自敬酒,。大爺也參加了,，不住地感謝醫(yī)生們的救命之恩,。 如果大爺是我的父親，我不會讓他做這個CT檢查,。知道了這個結果,，我更不會去讓他放支架。這不僅僅因為我是個窮醫(yī)生,。即使我中了頭彩,，成了富翁，我也不會讓老人參加這樣一趟雖無險卻有驚,、既無益又無趣的醫(yī)院之旅,。實際上，如果讓一批普通的,，沒有什么心臟病癥狀的老年人,，去做冠狀動脈CT檢查或者做冠狀動脈造影，半數(shù)以上的人會發(fā)現(xiàn)冠狀動脈的一處或多處有狹窄,，甚至嚴重狹窄?，F(xiàn)在還沒有任何依據(jù)能表明對這些人進行介入治療，會對病人有什么好處,，而治療的風險,，卻是肯定存在的。 小資料 冠狀動脈CT檢查 冠狀動脈CT檢查是經(jīng)靜脈注射血管造影劑后,，采用多排CT獲得冠狀動脈的圖像,。這種檢查和普通的冠狀動脈造影不同，不需要將管子伸到體內,。冠脈CT檢查也可以發(fā)現(xiàn)冠狀動脈是否有狹窄,、鈣化等。 現(xiàn)在,，很多醫(yī)院,，甚至體檢機構，將冠狀動脈CT檢查作為一項體檢項目,，對無癥狀的人進行檢查,。這種不考慮適應癥的檢查會帶來很多問題，比如造影劑過敏的風險,、X線損傷,、檢查結果不好解釋，等等,。因此,，大多數(shù)醫(yī)學團體和專業(yè)醫(yī)生，并不贊成甚至明確反對一般人做這樣的檢查,。 |
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