醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化慢性病管理模式探索

偉大周 2019-01-02

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2016年10月25日，印發(fā)了《“健康中國 2030” 規(guī)劃綱要》（以下簡稱《綱要》）,，擬定了建設(shè)健康中國的戰(zhàn)略主題“共建共享,、全民健康”^［1］。隨著社會老齡化的發(fā)展以及慢性病患者護理需求的增加,，患者出院回歸家庭或社區(qū)后,，往往因為得不到連續(xù)性的照顧和護理而導致自理能力和生活質(zhì)量下降，健康需求得不到很好的滿足,，患者可能需要再次就診,、入院，從而導致門急診,、住院部床位的使用率升高^［2］,，患者的費用增加，嚴重者甚至導致患者病情的惡化或死亡,。傳統(tǒng)的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)已無法滿足社區(qū)慢性病患者日益多層次和多樣化的健康需求。因此在健康中國的大背景下,，探索建立一種適合我國的慢性病延續(xù)護理服務(wù)模式迫在眉睫,。

1.醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化慢性病延續(xù)護理服務(wù)的意義及目的

《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020）》^［3］提出“大病在醫(yī)院、小病在社區(qū),、康復回社區(qū)”的理念,，強調(diào)須拓展護理領(lǐng)域，向家庭,、社區(qū)和社會延伸,，與此同時，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在《關(guān)于進一步深化優(yōu)質(zhì)護理,、改善護理服務(wù)的通知》^［4］對大型公立醫(yī)院提出了更高的要求,，強調(diào)積極探索公立醫(yī)院改革。實現(xiàn)分級診療以及進一步改善醫(yī)療服務(wù),，鼓勵醫(yī)務(wù)人員在政府,、社會、醫(yī)療機構(gòu)和家庭的支持下,，充分發(fā)揮患者的自主性和主動性,，促使患者以積極的狀態(tài)應(yīng)對疾病^［5］。慢性病延續(xù)護理服務(wù)正是響應(yīng)這一理念的有效途徑,，是政府,、醫(yī)院,、患者三方受益的醫(yī)療延伸服務(wù)，既節(jié)約了醫(yī)療資源,，實現(xiàn)不同級別,、不同性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)間的密切合作，又滿足了患者的醫(yī)療,、護理,、生活的需求，保證患者獲得連續(xù)的醫(yī)療照護,，與“生物—心理—社會”的醫(yī)學模式完美契合,。

2.醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化慢性病管理概念

醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和綜合醫(yī)院共同肩負起患者的管理工作，各自立足于自己的功能與定位,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量,，承當起患者健康管理的“守門人”，并采取綜合防治信息共享,、兩級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診等的工作方法,，醫(yī)院做好與社區(qū)的對接，以病人為中心,，患者及家屬參與,，無縫隙鏈接，緊緊相扣,，為處在病程的患者提供一種連續(xù)的,、成本效益好的防治模式。醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理概念即強調(diào)系統(tǒng)的,、連續(xù)的防治疾病,，不僅應(yīng)注重綜合醫(yī)院的專科治療,，更要重視疾病的社區(qū)隨訪和防治,，實現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)家庭協(xié)同服務(wù)，為達某一目的而實行的全面合作,。

3.醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化慢性病管理的工作模式

醫(yī)院社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診模式是醫(yī)院與社區(qū)共同合作的方式之一,，醫(yī)院為合作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供轉(zhuǎn)診綠色通道，醫(yī)院醫(yī)生也依據(jù)患者病情的穩(wěn)定情況決定是否將患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療并隨訪,，即路徑為“社區(qū)—醫(yī)院—社區(qū)”的轉(zhuǎn)診模式,。醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式成為醫(yī)院社區(qū)合作方法在國內(nèi)某些城市開始探索，利用大型的綜合性醫(yī)院的疾病治療能力和危險因素控制水平的技術(shù)優(yōu)勢,，也利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)量優(yōu)勢,，通過綜合性醫(yī)院專科醫(yī)生對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生面對面的指導，制定個體化的防治方案,，規(guī)范了疾病的診療,。

4.醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化慢性病管理模式服務(wù)體系

4.1以醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化慢性病管理模式，以社區(qū)為平臺推進慢性病健康管理,，不僅符合國家建設(shè)“健康中國 2030”,，落實分級診療制度，實施慢性病綜合防治戰(zhàn)略的要求,，更是把社區(qū)從“診療中心”真正轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖】倒芾碇行摹薄?/span>

4.2建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化服務(wù)團隊構(gòu)建一個“醫(yī)院-社區(qū)- 家庭”三者聯(lián)動的慢性病延續(xù)性照護服務(wù)平臺,，同時可以使醫(yī)院的慢性病延續(xù)性照護和家庭醫(yī)生服務(wù)達到相互協(xié)助、相互促進的作用,，既可以解決醫(yī)院人力資源不足的問題,，又可以促進社區(qū)家庭醫(yī)生簽約的普及，讓患者有獲得感,，同時使基層社區(qū)護士得到上級醫(yī)院專業(yè)的護理指導,；而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面也可以為社區(qū)病人建立動態(tài)的連續(xù)的健康管理檔案，方便患者資料的完善及轉(zhuǎn)診需要,。

4.3慢性病個案管理

為每個轉(zhuǎn)介到社區(qū)機構(gòu)的慢性病患者建立健康檔案,，由社區(qū)機構(gòu)慢病管理專線管理人員對其進行定期健康評估，根據(jù)評估結(jié)果,，與?？漆t(yī)生或家庭醫(yī)生共同為患者制定個性化的健康管理方案以及具體的實施計劃，包括就醫(yī)用藥計劃,、營養(yǎng)與飲食計劃,、運動指導計劃、生活方式的調(diào)整計劃,、定期健康評估與咨詢計劃等。

4.4確立家庭協(xié)管員家庭管理是針對每例患者確立1位可聯(lián)系溝通的家庭成員或照顧者,，在社區(qū)醫(yī)務(wù)人員協(xié)助下,，由家屬及照顧者承擔對患者的生活方式、行為和用藥情況的監(jiān)督管理任務(wù),。在社區(qū)家庭醫(yī)生的指導下,，為患者制訂切合實際的、個體化的管理計劃,，幫助和督促患者按照計劃實施,，幫助患者建立良好的生活方式和習慣。

4.5培養(yǎng)高學歷護士擔任慢性病管理轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員實現(xiàn)病人“醫(yī)院一社區(qū)一家庭”三位一體的延續(xù)性護理需要多部門,、多環(huán)節(jié),、多學科的協(xié)調(diào)與合作，這就需要一個能夠在各個環(huán)節(jié)溝通、協(xié)調(diào)的關(guān)鍵角色,。

社區(qū)是醫(yī)院服務(wù)的延續(xù),，是連接醫(yī)院與家庭的重要紐帶。結(jié)合臨床醫(yī)院在醫(yī)療資源上的優(yōu)勢和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在地理位置上的便捷性,，實現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)家庭的分工合作,，建立有效的協(xié)作機制，將有利于提高整個衛(wèi)生體系的慢性病延續(xù)護理服務(wù)能力,。

參考文獻

[1] 國務(wù)院.“健康中國2030”規(guī)劃綱要. 2016-10-25.

[2] 錢春榮,朱京慈,楊燕妮.國內(nèi)外延續(xù)護理的研究方案及構(gòu)建.中華現(xiàn)代護理雜志, 2012,18(21):2481-2484.

[3] 國務(wù)院辦公廳國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)的通知[EB/OL]. (2015-03-06)[2016-06-01].http: // www. gov.cn/ zhengce/ content/ 2015- 03 / 30/ contentχ9560. htm.