項(xiàng)金峰

時(shí)間：2017.02.23

地點(diǎn)：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院3號(hào)樓13樓示教室

主講人：項(xiàng)金峰（碩士）

項(xiàng)金峰醫(yī)師根據(jù)其講稿總結(jié)

目前較為廣泛接受的對(duì)于胰腺手術(shù)淋巴清掃的定義及范圍

對(duì)于胰腺癌淋巴引流及清掃的研究一直處于頗具爭(zhēng)議，其中胰體尾癌因周圍解剖結(jié)構(gòu)與淋巴回流相對(duì)單一,，爭(zhēng)議較少,。目前較為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)清掃包括：脾門淋巴結(jié)（No.10），脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.11）,，胰腺下緣淋巴結(jié)（No.18）,，上述淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除。部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)于病灶位于胰體部者，可清掃腹腔動(dòng)脈干周圍淋巴結(jié)（No.9）,；胰體尾的擴(kuò)大清掃則是在標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍基礎(chǔ)上,，進(jìn)一步清掃肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.8）、腹腔動(dòng)脈干周圍淋巴結(jié)（No.9）,、腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.14a-d）,、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（No.16a2，16b1）

特別的,，胰頭頸周圍解剖結(jié)構(gòu)與淋巴回流均較胰體尾復(fù)雜,，因此胰十二指腸切除術(shù)區(qū)的淋巴結(jié)清掃范圍爭(zhēng)議較大。根據(jù)ISGPS于2014年發(fā)表的共識(shí),，胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍包括有：幽門上及下淋巴結(jié)（No.5,，6），肝總動(dòng)脈前方淋巴結(jié)（No.8a）,，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（膽總管及膽囊周圍淋巴結(jié),，No.12b1，12b2,，12c）,，胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（No.13a-b），腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)淋巴結(jié)（No.14a-b）,，胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（No.17a-b）,。完整切除鉤突，腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)180°做到骨骼化,。上述淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除,。擴(kuò)大清掃則是在標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃肝動(dòng)脈后方淋巴結(jié)（No.8p）,、腹腔動(dòng)脈干周圍淋巴結(jié)（No.9）,、肝固有動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.12a）、門靜脈周圍淋巴結(jié)（No.12p）,、腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)周圍淋巴結(jié)（No.14a-d）,、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（No.16a2，16b1）,。清掃范圍上至肝門,，下至腸系膜下動(dòng)脈起始部，右至右腎門,，左至腹主動(dòng)脈左側(cè)緣,，完成該區(qū)域內(nèi)淋巴及神經(jīng)、結(jié)締組織等的清掃,。是否包括左腎靜脈下緣至腸系膜下動(dòng)脈上緣之間腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.16b1）,、肝總動(dòng)脈后淋巴結(jié)（No.8p）以及腹主動(dòng)脈后方淋巴結(jié)存爭(zhēng)議。

關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)淋巴清掃范圍的爭(zhēng)論

那么,，是否“擴(kuò)大清掃”真的沒(méi)有價(jià)值呢？從AJCC和JPS兩大胰腺癌分期的最新版更新中,，我們應(yīng)當(dāng)對(duì)于這一問(wèn)題產(chǎn)生新的認(rèn)識(shí)和反思,。在最新的AJCC第七版胰腺癌分期系統(tǒng)中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況簡(jiǎn)單分為N0期和N1期,，即區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移和有轉(zhuǎn)移,。而在第八版中，在N分期方面,，對(duì)第七版中'N1'的籠統(tǒng)表述進(jìn)行了分層和細(xì)化,，反映出不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)對(duì)預(yù)后的影響。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為N0期,，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(1~3枚)定義為N1期,，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(≥4枚)定義為N2期。AJCC第八版分期系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)了N2期的意義及其對(duì)患者預(yù)后的影響,，第七版中'N1期'屬于ⅡB期,，第八版分層出'N2期' 。無(wú)論何種T分期,，N2期即為Ⅲ期,。此外，JPS第七版胰腺癌分期系統(tǒng)在N分期方面,，依舊將胰周淋巴結(jié)分為三組,。在對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的評(píng)價(jià)方面，與AJCC接軌,，分別表述為N0期和N1期,，N1期又分層為N1a期(1~3枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié))和N1b期(≥4枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié))，內(nèi)涵與AJCC第八版分期系統(tǒng)一致,。在總分期方面,，JPS將N1期仍歸為ⅡB期，與AJCC第七版分期系統(tǒng)保持一致,。在可切除性的評(píng)估方面,，Ⅰ期、Ⅱ期屬于可切除范疇,，Ⅲ期包括了可能切除及因局部進(jìn)展而不可切除的患者,，Ⅳ期指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不可切除的患者,。從AJCC和JPS均對(duì)N分期細(xì)化我們可以獲得以下信息1，更新內(nèi)容從腫瘤學(xué)高度評(píng)價(jià)腫瘤局部及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況,，強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)移性即陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目在N分期方面的重要權(quán)重及對(duì)患者預(yù)后的影響,；2，雖然兩種分期系統(tǒng)均未對(duì)手術(shù)標(biāo)本中應(yīng)檢出淋巴結(jié)的數(shù)目做出明確要求,，但對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目的評(píng)估顯然建立在應(yīng)具有一定清掃范圍,、一定病理學(xué)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上。即一定數(shù)量淋巴結(jié)的檢測(cè)是準(zhǔn)確N分期的基礎(chǔ),；3,，但是否意味著提倡擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃或切除。目前國(guó)內(nèi)外多個(gè)共識(shí)或指南存在爭(zhēng)議,，而較為一致的觀點(diǎn)是高質(zhì)量完成標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的清掃應(yīng)至少檢測(cè)到12~15枚淋巴結(jié),；4，特別的是,，JPS對(duì)于不同類型胰腺手術(shù)的淋巴站位的分層,，極大的提示了胰腺腫瘤亞解剖分層在研究和臨床實(shí)踐中的必要性。由此可見(jiàn),，胰腺腫瘤淋巴結(jié)清掃和信息狀態(tài)的進(jìn)一步分層細(xì)化是未來(lái)分期及預(yù)后評(píng)估必不可少的內(nèi)容,。

除了新版分期變化帶來(lái)的反思外，近期來(lái)自美國(guó)和德國(guó)的研究成果也同樣給予我們很大的啟示,。Valsangkar等回顧性分析了美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)14 907例胰腺癌患者的資料,，評(píng)價(jià)患者陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)檢出數(shù)目及二者的比值(lymph node ratio,，LNR)對(duì)判斷患者預(yù)后的作用,。其中基于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的研究結(jié)果顯示，46%的患者淋巴結(jié)檢出數(shù)目為5枚,，29%的患者為6~12枚,，25%的患者≥13枚，檢出的淋巴結(jié)數(shù)目越多,，AJCC分期N0期的比例越低,，N1期的比例越高；當(dāng)檢出數(shù)目≥13枚時(shí),，N1期患者的比例達(dá)70%,；此外，淋巴結(jié)檢出數(shù)目越多,，患者預(yù)后越好,。由此可見(jiàn)，淋巴結(jié)檢出數(shù)目足夠多是N分期準(zhǔn)確的基礎(chǔ),，如果淋巴結(jié)檢出數(shù)目較少,，則N0期假陰性的可能性較大,，同時(shí)說(shuō)明一定范圍的淋巴結(jié)清掃對(duì)于提高胰腺癌根治性切除率及改善預(yù)后有重要作用。Valsangkar等基于麻省總醫(yī)院的902例胰腺癌患者資料的回顧性研究結(jié)果同樣得出類似結(jié)論,。來(lái)自德國(guó)的Strobel等人回顧性研究德國(guó)海德堡大學(xué)醫(yī)院811例胰頭癌行胰十二指腸切除患者的資料,，評(píng)價(jià)N分期對(duì)患者預(yù)后的影響?；颊吡馨徒Y(jié)中位檢出數(shù)目為24枚，N0期患者的中位生存期為33.2個(gè)月,，N1期患者為23.6個(gè)月,。單因素分析結(jié)果表明，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目及LNR與患者預(yù)后相關(guān),；多因素分析結(jié)果表明,，僅有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目是患者的預(yù)后因素。僅檢出1枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的患者中位生存期為31.1個(gè)月,，預(yù)后與N0期患者無(wú)差異,；檢出2~3枚時(shí)中位生存期為26.1個(gè)月；檢出4~7枚時(shí)為21.9個(gè)月,；檢出≥8枚時(shí)為18.3個(gè)月,，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目≥8枚時(shí),，預(yù)后與有16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者近似,，等同于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(m1期)。對(duì)于n0期患者而言,，淋巴結(jié)檢出數(shù)目為10枚時(shí),，中位生存期為25.7個(gè)月，5年生存率為17.9%,；檢出數(shù)目>10枚時(shí),，中位生存期及5年生存率分別為34.5個(gè)月及34.4%；二者預(yù)后的差異接近有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.064),。在N1期患者中亦得到類似結(jié)果,。上述研究結(jié)果同樣佐證了淋巴結(jié)檢出的意義：一定的淋巴結(jié)檢出數(shù)目有助于準(zhǔn)確判斷N分期，提高根治性,；對(duì)于淋巴結(jié)檢出數(shù)目較多的患者,，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目較LNR更有助于判斷患者預(yù)后。

總結(jié)和反思