楊尹默

｛北京大學(xué)第一醫(yī)院外科｝

準(zhǔn)確的腫瘤分期是指導(dǎo)臨床實(shí)踐,、個(gè)體化地選擇適宜的治療方式及判斷患者預(yù)后的重要基礎(chǔ)。AJCC及日本胰腺學(xué)會(huì)（Japanese Pancreas Society,，JPS）均為國際知名學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu),，基于腫瘤原發(fā)灶（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）,，兩家機(jī)構(gòu)分別制定了胰腺癌TNM分期系統(tǒng),，內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)雖然存在差異，但地區(qū)及世界影響力均較大,。AJCC胰腺癌分期第七版頒布以來,，經(jīng)過5年多的臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)若干不足及缺陷,，近期AJCC發(fā)布了第八版胰腺癌分期,，對第七版存在的問題進(jìn)行了修訂補(bǔ)充。而JPS也同步在第六版的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新,，兩種分期系統(tǒng)在某些細(xì)節(jié)上雖仍有差異,，但主要問題的表述已基本趨于一致。AJCC及JPS對胰腺癌分期系統(tǒng)的更新,，體現(xiàn)出學(xué)科的進(jìn)展及學(xué)界對胰腺癌認(rèn)知水平的提高,。

（一）關(guān)于AJCC胰腺癌T分期

實(shí)體腫瘤的分期系統(tǒng)應(yīng)具備以下功能：首先必須在不同分期的患者之間體現(xiàn)出預(yù)后差異,；其次必須具有可重復(fù)性,，即不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對同類患者可做出同樣的分期判斷；此外必須簡便易行,，臨床具有可操作性,。AJCC第七版胰腺癌分期系統(tǒng)在胰腺癌T分期方面的準(zhǔn)確性及可操作性不斷受到質(zhì)疑,，核心問題是對T2期和T3期的表述：腫瘤位于胰腺內(nèi)，最大徑>2 cm為T2期,；腫瘤累及胰腺外組織,，但未侵及腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈為T3期。臨床實(shí)踐中判斷腫瘤是否累及胰腺以外器官或組織非常困難,，導(dǎo)致T2期與T3期之間的界定非常困難,。Allen等[1]分別評估了美國紀(jì)念斯隆－凱特琳癌癥中心,、麻省總醫(yī)院和約翰·霍普金斯醫(yī)院三家胰腺外科中心2 318例獲得R0切除的胰腺癌患者的預(yù)后,，以驗(yàn)證AJCC第七版胰腺癌分期系統(tǒng)的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性，結(jié)果顯示,，三家醫(yī)院獲得R0切除的T3N0患者的預(yù)后存在差異（P=0.054）,。依據(jù)同樣的分期標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)院間獲得R0切除的相同分期胰腺患者的預(yù)后存在差異,，說明該分期標(biāo)準(zhǔn)在可重復(fù)性方面存在缺陷,。

（二）關(guān)于AJCC胰腺癌N分期

在N分期方面，AJCC第七版胰腺癌分期系統(tǒng)將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況簡單分為N0期和N1期,，即區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移和有轉(zhuǎn)移,。近年來，歐美學(xué)者不斷探索更具臨床意義及更能體現(xiàn)患者預(yù)后的N分期方法,。Valsangkar等[2]回顧性分析了美國SEER數(shù)據(jù)庫14 907例胰腺癌患者的資料,，評價(jià)患者陽性淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)檢出數(shù)目及二者的比值（lymph node ratio,，LNR）對判斷患者預(yù)后的作用,。其中基于SEER數(shù)據(jù)庫的研究結(jié)果顯示，46%的患者淋巴結(jié)檢出數(shù)目為5枚,，29%的患者為6~12枚,，25%的患者≥13枚，檢出的淋巴結(jié)數(shù)目越多,，AJCC分期N0期的比例越低,，N1期的比例越高；當(dāng)檢出數(shù)目≥13枚時(shí),，N1期患者的比例達(dá)70%,；此外，淋巴結(jié)檢出數(shù)目越多,，患者預(yù)后越好,，上述不同淋巴結(jié)檢出數(shù)目患者的中位生存期分別為16、23、28個(gè)月,。由此可見,，淋巴結(jié)檢出數(shù)目足夠多是N分期準(zhǔn)確的基礎(chǔ)，如果淋巴結(jié)檢出數(shù)目較少,，則N0期假陰性的可能性較大,，同時(shí)說明一定范圍的淋巴結(jié)清掃對于提高胰腺癌根治性切除率及改善預(yù)后有重要作用,?；诼槭】傖t(yī)院的902例胰腺癌患者資料的回顧性研究結(jié)果得出類似結(jié)論。

Valsangkar等[2]發(fā)現(xiàn),，由于樣本中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及檢出淋巴結(jié)數(shù)目差異較大,，其中通過任何一個(gè)指標(biāo)判斷預(yù)后均存在較大偏倚，而LNR在預(yù)測患者預(yù)后中則有較高的準(zhǔn)確性,，但其準(zhǔn)確性需建立在檢出一定數(shù)目淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上,，如淋巴結(jié)檢出數(shù)量過少，LNR則失去對預(yù)后的判斷效能,。SEER數(shù)據(jù)庫和麻省總醫(yī)院的資料分別顯示,，淋巴結(jié)檢出數(shù)量≤5枚和≤9枚時(shí)，N分期對患者預(yù)后幾乎沒有判斷意義,?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，Valsangkar等[2]建議胰腺癌切除手術(shù)中淋巴結(jié)檢出數(shù)目應(yīng)為13~16枚,。

Strobel等[3]回顧性研究德國海德堡大學(xué)醫(yī)院811例胰頭癌行胰十二指腸切除患者的資料,，評價(jià)N分期對患者預(yù)后的影響。該組患者淋巴結(jié)中位檢出數(shù)目為24枚,，N0期患者的中位生存期為33.2個(gè)月,，N1期患者為23.6個(gè)月。單因素分析結(jié)果表明,，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目及LNR與患者預(yù)后相關(guān),；多因素分析結(jié)果表明，僅有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目是患者的預(yù)后因素,。僅檢出1枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的患者中位生存期為31.1個(gè)月,，預(yù)后與N0期患者無差異；檢出2~3枚時(shí)中位生存期為26.1個(gè)月,；檢出4~7枚時(shí)為21.9個(gè)月,；檢出≥8枚時(shí)為18.3個(gè)月，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目≥8枚時(shí),，預(yù)后與有16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者近似，等同于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（m1期）。對于n0期患者而言,，淋巴結(jié)檢出數(shù)目為10枚時(shí),，中位生存期為25.7個(gè)月，5年生存率為17.9%,；檢出數(shù)目>10枚時(shí),，中位生存期及5年生存率分別為34.5個(gè)月及34.4%；二者預(yù)后的差異接近有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.064）,。在N1期患者中亦得到類似結(jié)果[3],。

Strobel等[3]的研究結(jié)果表明，一定的淋巴結(jié)檢出數(shù)目有助于準(zhǔn)確判斷N分期,，提高根治性,；對于淋巴結(jié)檢出數(shù)目較多的患者，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目較LNR更有助于判斷患者預(yù)后,。AJCC分期將區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況簡單定義為N1期,，而未針對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目進(jìn)行分層研究；Strobel等[3]認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)中淋巴結(jié)檢出數(shù)目應(yīng)>20枚,。

基于以上兩篇來自美國及德國的大樣本量的研究結(jié)果,，并借鑒其他消化道腫瘤N分期的經(jīng)驗(yàn)，AJCC第八版對N分期進(jìn)行了修訂,。

（三）關(guān)于JPS胰腺癌N分期

JPS胰腺癌分期系統(tǒng)與AJCC胰腺癌分期系統(tǒng)的差異較大,。JPS將胰周淋巴結(jié)分為三站，分別為N1,、N2,、N3?；诖髽颖玖康幕仡櫺匝芯拷Y(jié)果,，JPS將N3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等同于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1期），如術(shù)前或術(shù)中冰凍病理檢查結(jié)果明確有N3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，則不建議行切除手術(shù),，即使切除亦無益于改善患者預(yù)后。JPS的淋巴結(jié)分組更多側(cè)重于指導(dǎo)是否行手術(shù)切除及清掃范圍,，評價(jià)不同范圍淋巴結(jié)清掃在改善預(yù)后方面的意義,，而對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)與預(yù)后的相關(guān)性關(guān)注不足。

AJCC第八版及JPS第七版對胰腺癌分期的更新體現(xiàn)出人們對疾病本質(zhì)認(rèn)識(shí)的深入,，在求同存異的基礎(chǔ)上，兩種分期系統(tǒng)各具特點(diǎn),，較既往版本均更具指導(dǎo)性及臨床可操作性,。

更新內(nèi)容從腫瘤學(xué)高度評價(jià)腫瘤局部及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)移性即陽性淋巴結(jié)數(shù)目在N分期方面的重要權(quán)重及對患者預(yù)后的影響,。雖然兩種分期系統(tǒng)均未對手術(shù)標(biāo)本中應(yīng)檢出淋巴結(jié)的數(shù)目做出明確要求,，但對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目的評估顯然建立在一定清掃范圍、一定病理學(xué)檢測標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,。對一定數(shù)量淋巴結(jié)的檢測是準(zhǔn)確N分期的基礎(chǔ),，但并非提倡擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃或切除。目前國內(nèi)外多個(gè)共識(shí)或指南性文獻(xiàn)提倡進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)范圍的淋巴結(jié)清掃[4,5],，而高質(zhì)量完成標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的清掃應(yīng)至少檢測到12~15枚淋巴結(jié),，符合AJCC對N分期的基本要求。對檢出淋巴結(jié)數(shù)目的要求主要依據(jù)歐美國家關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍的前瞻性研究結(jié)果,，標(biāo)準(zhǔn)范圍的淋巴結(jié)清掃檢測到的淋巴結(jié)中位數(shù)為15枚,。當(dāng)然,，胰腺癌的準(zhǔn)確分期標(biāo)準(zhǔn)尚有賴于規(guī)范化的標(biāo)本處理及建立病理檢測方面的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

腫瘤分期的意義在于準(zhǔn)確預(yù)測患者預(yù)后,，指導(dǎo)制定適宜的治療計(jì)劃,，評估治療方案的效果，也便于不同國家和地區(qū)在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下的交流,。AJCC和JPS基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對胰腺癌分期系統(tǒng)的更新,，作為他山之石，無疑會(huì)促進(jìn)我國胰腺癌分期相關(guān)研究的進(jìn)步,，并為國內(nèi)相關(guān)共識(shí)或指南性文獻(xiàn)的更新及與國際標(biāo)準(zhǔn)的接軌提供參考和基礎(chǔ),。

（參考文獻(xiàn)略）