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（一）術(shù)前評估 老年人既往有慢性阻塞性肺病者,，應(yīng)行肺功能檢查,、評價(jià)其肺功能狀況。腸鏡檢查術(shù)前通常能明確結(jié)腸癌診斷,。術(shù)前常規(guī)行血,、尿、便化驗(yàn)檢查,。心電圖,、胸片檢查不僅是一般心肺評估手段，而且能夠評估心,、肺狀態(tài),，胸片同時(shí)能顯示有無肺轉(zhuǎn)移。CEA作為術(shù)前常規(guī)檢測指標(biāo),，約70%的結(jié)腸癌患者CEA升高,。如術(shù)前CEA按較高水平在術(shù)后明顯降低或術(shù)后復(fù)查檢測CEA水平變化則很有意義。CT掃描可以明確肝臟等臟器有無轉(zhuǎn)移及周圍淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移,。 （二）手術(shù)原則 通常取正中切口可避免損傷肌肉,。注意保護(hù)切口、避免污染及腫瘤種植,。入腹后確定腫瘤位置,，如有顯露不佳，需適當(dāng)延長切口,，全面探查,，確定有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、盆腔種植或Kruckenberg瘤,。隨后自Trietz韌帶至直腸,，探查全部腸管。雙手觸診肝臟以確認(rèn)有無轉(zhuǎn)移灶,，可用術(shù)中超聲提高敏感性,。 如肝轉(zhuǎn)移灶為單一病灶且易于切除，可行肝楔形切除術(shù)，如不能切除則取活檢,。手術(shù)治療的目的是將結(jié)腸腫瘤整塊切除,。結(jié)腸癌的手術(shù)切除范圍包括腫瘤在內(nèi)的足夠的兩端腸段，一般要求距腫瘤邊緣10cm,，并切除區(qū)域的全部系膜,，還應(yīng)清掃主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)，術(shù)中需貫徹?zé)o瘤觀念,。 以急性完全性梗阻發(fā)病者,，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)解除梗阻。根據(jù)病人具體情況決定手術(shù)一期或二期完成,。二期手術(shù)者，先行結(jié)腸造瘺,，再二期根治性手術(shù),。 （1）內(nèi)鏡下手術(shù) ①電切：直徑<> （2）右半結(jié)腸癌的手術(shù) 右半結(jié)腸癌包括盲腸、升結(jié)腸,、結(jié)腸肝部癌,，都應(yīng)行右半結(jié)腸切除術(shù)。無法切除可行回—橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合,，以解除梗阻,。右半結(jié)腸切除術(shù)的切除范圍包括回腸10-20cm、盲腸,、升結(jié)腸,、橫結(jié)腸右半部分和大網(wǎng)膜。在根部接扎回結(jié)腸動(dòng)脈,、右結(jié)腸動(dòng)脈和中結(jié)腸動(dòng)脈右支,。淋巴結(jié)的清掃范圍包括所結(jié)扎血管根部的淋巴結(jié)及其切除區(qū)域系膜的淋巴結(jié)。術(shù)中注意：避免損傷十二指腸與胰頭,。避免損傷右側(cè)輸尿管,，在與髂血管交叉處易于辨認(rèn)輸尿管。避免損傷腸系膜上的動(dòng)靜脈,，特別是在橫結(jié)腸根部操作時(shí)應(yīng)更注意,。 （3）橫結(jié)腸癌的手術(shù) 橫結(jié)腸肝曲癌行右半結(jié)腸切除術(shù)。橫結(jié)腸脾曲癌行左半結(jié)腸切除術(shù),。橫結(jié)腸中部癌行橫結(jié)腸切除術(shù),。切除范圍包括橫結(jié)腸及其系膜、部分升結(jié)腸和降結(jié)腸,、大網(wǎng)膜,。 （4）左半結(jié)腸癌的手術(shù) 左半結(jié)腸癌包括結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌。左半結(jié)腸切除術(shù)為其常規(guī)手術(shù)方式,。單純乙狀結(jié)腸切除術(shù)適用于腫瘤位于乙狀結(jié)腸中部體積小,、乙狀結(jié)腸較長的病人。 左半結(jié)腸切除術(shù)的切除范圍包括橫結(jié)腸左半,、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸及其相應(yīng)系膜,、左半大網(wǎng)膜。 （5）腹腔鏡結(jié)腸手術(shù) 近年興起的腹腔鏡下結(jié)腸切除值得關(guān)注,。其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小,、疼痛輕、住院時(shí)間短,、美容效果好,，并且能做到縮短手術(shù)時(shí)間及完整切除腫瘤。與開腹手術(shù)相比,，同樣在術(shù)中貫徹?zé)o瘤觀念,，并能切除足夠范圍和清掃足夠淋巴結(jié)。腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)中要注意保護(hù)腹壁穿刺孔及標(biāo)本取出口,，以免造成種植轉(zhuǎn)移,。如采用手助式腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)，則操作相對較易,。 （三）輔助治療 1,、放療與化療：放療、化療均可采用,，但放療效果有限,。腫瘤無法切除者可行放療?？紤]到放療對小腸的損傷,，腹部放療受到很大限制。輔助放療采用5-氟尿嘧啶與甲酰四氫葉酸的化合物,。術(shù)后化療能明顯提高結(jié)腸癌Ⅲ期病人的生存率,，對Ⅱ期患者，腫瘤已浸及漿膜者,，營建議化療,。Ⅰ期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率低，不必化療,。 2,、免疫治療、基因治療,、導(dǎo)向治療等不斷發(fā)展,，應(yīng)用前景良好,。 結(jié)腸癌預(yù)后 結(jié)腸癌預(yù)后受多種因素影響。腫瘤分化差者預(yù)后較高,、中分化者差,。病理為粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌,，靜脈及神經(jīng)受侵者預(yù)后差,。 另外，轉(zhuǎn)移受侵的淋巴結(jié)數(shù)量與術(shù)后5年生存率相關(guān)：如有1枚,，則5年生存率為60%,，如有6枚以上則為20%。術(shù)后復(fù)查主要是檢測復(fù)發(fā),、轉(zhuǎn)移,、異時(shí)性癌，主要包括詳細(xì)的體格檢查,、血液,、糞便以及肝功、CEA,、胸片,、腹部超聲等項(xiàng)目,。 王錫山 主任醫(yī)師 教授 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 |
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