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導(dǎo) 語

在醫(yī)患糾紛頻發(fā)的今天,，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)最大限度的保護(hù)自己，只有高質(zhì)量的病歷書寫,，才能夠最大可能的維護(hù)自身的合法權(quán)益不受損害,。

當(dāng)前環(huán)境下，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,，患者就拿病歷說事兒,，可見病歷是醫(yī)療糾紛訴訟中非常重要的證據(jù)。因此,，關(guān)于病歷書寫的規(guī)范,、修改、保管等問題都應(yīng)引起醫(yī)生的注意,。

今天就和大家分享一下因病歷瑕疵帶來的法律風(fēng)險和經(jīng)驗教訓(xùn),，希望對醫(yī)務(wù)人員有所幫助。

我們先看幾個例子：

案例一：醫(yī)院撕毀4頁病歷被認(rèn)醫(yī)療過錯判賠家屬47萬元

2013年4月29日晚8時許,，王某因肺結(jié)核發(fā)病致急性呼吸困難,，送黃江鎮(zhèn)某醫(yī)院搶救無效死亡。家屬后發(fā)現(xiàn)醫(yī)院出示的門診病歷缺了4頁,，且找回的兩頁殘頁無法與病歷本殘端拼接,，認(rèn)為醫(yī)院存在過錯，訴至法院,，要求醫(yī)院賠償92萬余元,。

庭審時，醫(yī)院主張是因其他急診病人催促出現(xiàn)筆誤撕毀重寫,，屬合理修改范疇,。

法院認(rèn)為，醫(yī)院無法提供完整的病歷，導(dǎo)致無法查清各方責(zé)任,，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任,。但本案屬醫(yī)療糾紛，不能僅以病歷殘缺而推定醫(yī)院對王某的死亡負(fù)全部責(zé)任,，死者本人及其家屬對其病情失察導(dǎo)致惡化,，加大了搶救難度，因此判定醫(yī)院承擔(dān)55%的責(zé)任,，賠償死者家屬47萬余元,。

案例二：因病歷瑕疵導(dǎo)致醫(yī)院擔(dān)責(zé)判賠家屬41萬元

一個年齡不足六個月的女孩，到某三甲醫(yī)院就診,，診斷為“先天性心臟病,，法魯氏四聯(lián)癥，房間隔缺損”,，經(jīng)歷兩次手術(shù)后死亡,。

法院認(rèn)為醫(yī)院病歷記錄雖向家屬交代了病情，但并沒有家屬簽字的書面告知文書,；病歷中的《尸檢同意書》,，無原告簽字，原告不認(rèn)可醫(yī)生已向其告知尸檢問題,，醫(yī)院對死因無法查清承擔(dān)舉證不能的法律后果,。

故判醫(yī)院對患兒死亡承擔(dān)40%的民事賠償責(zé)任，醫(yī)院根據(jù)該比例賠償原告所主張的各項損失,，共計近41萬元,。

案例三：未規(guī)范修改病歷，值班醫(yī)生被吊銷醫(yī)師執(zhí)照

產(chǎn)婦方某于某年12月31日順利生產(chǎn),。產(chǎn)后因出血較多,，給予補(bǔ)液、縮宮治療,，醫(yī)囑輸血400ml,，后產(chǎn)婦出血又有增多現(xiàn)象，上級醫(yī)生決定給予輸血800ml,。值班醫(yī)生在備血單和輸血單上,，將原來400毫升的4直接涂改成8…

1月1日產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)婦死亡后,，家屬認(rèn)為醫(yī)院對產(chǎn)后出血的診斷和處理不及時,，輸血單有涂改，實(shí)際輸血量不足導(dǎo)致出血性休克死亡,。

死者家屬在與醫(yī)院協(xié)商過程中有不理性維權(quán)的情況，并向公安機(jī)關(guān)報案，1月2日公安機(jī)關(guān)以涉嫌醫(yī)療事故罪立案,。1月17日值班醫(yī)生被開除黨籍,，后又被衛(wèi)生局宣布吊銷醫(yī)師執(zhí)照、調(diào)離當(dāng)事醫(yī)院,，相關(guān)人員14人被處分,。

醫(yī)務(wù)人員 在病歷訴訟案件中存在哪些問題？

北京市海淀法院曾對訴訟中的病歷錯誤進(jìn)行了專門調(diào)研分析,，認(rèn)為主要包括以下幾種：

1.病歷保管和整理的錯誤：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志,、醫(yī)囑單、檢驗報告,、手術(shù)及麻醉記錄,、病理資料等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供,。

上述案例一,，醫(yī)院病歷缺了4頁，導(dǎo)致鑒定程序無法進(jìn)行,，法院最終判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要責(zé)任,，賠償死者親屬47萬余元。

2.病歷上的簽名問題：病歷上偽造簽名,，包括偽造醫(yī)護(hù)人員簽名,，偽造患者和家屬簽名。偽造簽名會導(dǎo)致對病歷真實(shí)性的質(zhì)疑,，如果經(jīng)鑒定確定偽造的事實(shí),，將對訴訟產(chǎn)生不利后果。

另外,，針對需要患者和家屬簽署的文件,，尤其是非常重要的文件，應(yīng)要求患者簽字后再按個手印,。

上述案例二,，病歷記錄中缺乏家屬簽字，醫(yī)院就因舉證不足,，承擔(dān)了40%的民事賠償責(zé)任,，判罰41萬元。

3.病歷涂改錯誤：對于病歷的涂改不符合規(guī)范,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將無法擺脫篡改病歷的嫌疑,。

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚,、可辨,，并注明修改時間，修改人簽名,。不得采用刮,、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,。

上述案例三,，值班醫(yī)生直接將4涂成8，就可能被認(rèn)為偽造,。

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定：“患者有損害,，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：

(一)違反法律,、行政法規(guī),、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料,；

(三)偽造,、篡改或者銷毀病歷資料。

即一旦因為醫(yī)生未按照規(guī)定書寫,、修改病歷,，同時有相關(guān)證據(jù)證明該份病歷資料存在添加及事后修改等，則在醫(yī)療糾紛案件中,，將可能推定醫(yī)方存在過錯并承擔(dān)部分或全部賠償責(zé)任,。

4.醫(yī)療行為記錄錯誤：醫(yī)療行為是與損害后果密切相關(guān)的，因此對于醫(yī)療行為的記錄一定要及時,、準(zhǔn)確,。

比如對某些實(shí)施的醫(yī)療行為沒有記錄、記錄與實(shí)際實(shí)施醫(yī)療行為不符,、對某一醫(yī)療行為的記錄前后矛盾等,。

5.診斷結(jié)果錯誤：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病情的判斷出現(xiàn)錯誤是病歷錯誤中的實(shí)質(zhì)性問題。

6.病歷制作人員不具有法律資質(zhì)：病歷應(yīng)由“有法律資質(zhì)的人員”書寫,。

如首次病程記錄必須由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫,，醫(yī)囑必須由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師查房記錄必須有上級醫(yī)師的簽名,，手術(shù)記錄必須由主刀醫(yī)師書寫或修改簽名等,。

否則，書寫者將不符合“法定資質(zhì)”的要求,，病歷作為證據(jù)也不具有合法性,。

醫(yī)務(wù)人員 如何書寫病例才能規(guī)避風(fēng)險

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀,、真實(shí)、準(zhǔn)確,、及時,、完整、規(guī)范,。

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造,、篡改,、完善病歷

不能說根據(jù)醫(yī)生的需要，事后去改一改,，完善一下,，有時候反而畫蛇添足。

舉個例子：有個病人,，在急診接診時,，當(dāng)時急診大夫詢問病史時，病人沒說心臟病史,。后來病人搶救發(fā)生了心衰,、心臟問題時，家屬說病人有心臟病史,，最后病人結(jié)局不太好,。急診大夫后來就很擔(dān)心，病人有這個病史,，沒給他寫上,，急診大夫后來就在病歷上補(bǔ)了心臟病史。其實(shí)他忽略了一點(diǎn),，醫(yī)生應(yīng)該是真實(shí)客觀的記錄當(dāng)時情況,。

后來發(fā)生醫(yī)療糾紛，再看這個病歷,，你就會發(fā)現(xiàn)問題,，醫(yī)生既然已知道患者有心臟病史，卻沒有采取相應(yīng)措施,。這時病歷的真實(shí)性客觀性已經(jīng)沒有了,，可直接推定為醫(yī)生過錯。

實(shí)際上在病人的處理上,，醫(yī)生沒有問題,，因為當(dāng)時治療處理，都是按照病人的主訴,、癥狀做了相應(yīng)的處理,，而且很及時,。之所以病人結(jié)局不好，是因為病人隱瞞了一部分病史,，結(jié)果就因為醫(yī)生的一步修改,，就賠了20萬。

2,、影響病歷客觀性,、真實(shí)性的三大硬傷

采用刮、粘,、涂,、貼的方法修改病歷；

病歷缺頁,、缺資料,；

重抄病歷、完善病歷,。

3,、病歷記錄要及時

醫(yī)生應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成病歷記錄內(nèi)容的書寫。

如首次病程記錄須在入院8小時內(nèi)完成,，大病史必須在入院24小時內(nèi)完成,，危重病情告知必須即刻完成，手術(shù)及麻醉告知簽字必須在術(shù)前完成,，術(shù)后首次病程記錄必須在術(shù)后即刻完成,，手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時內(nèi)完成，搶救記錄必須在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明補(bǔ)記時間等,。

此外,，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》：“日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄,?！瓕Σ∥；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,，每天至少1次,，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄,?！?/p>

如病歷記錄沒有在法定時限內(nèi)完成，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,，尤其在病歷封存后再補(bǔ)寫的各種記錄,，要作為證據(jù)使用就不具有合法性了,。

4、病歷記錄要完整

病史：應(yīng)按照時間順序,、病情變化經(jīng)過及診治情況記錄,，要詳細(xì)、周全,。

病程記錄：患者病情變化方發(fā)生情況,、發(fā)生時間、處理措施及處置效果,。

病歷文件種類齊全：比如化驗單,、檢查報告單要及時追回并粘貼。

一旦發(fā)生

醫(yī)療事故爭議時,，怎樣處理病歷？

發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病歷討論記錄,、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄,、會診意見,、病程記錄等。

封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管,。封存的病歷可以是復(fù)印件,。

總之，在醫(yī)患糾紛頻發(fā)的今天,，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)最大限度的保護(hù)自己,，只有高質(zhì)量的病歷書寫，才能夠最大可能的維護(hù)自身的合法權(quán)益不受損害,。

特別是面對危重癥患者,、病情不穩(wěn)定的患者、接受高危手術(shù)或特殊檢查的患者,，一定要事先將病歷斟酌一番,。