◆ 中醫(yī)對(duì)膽石癥的認(rèn)識(shí)

膽石癥可歸屬中醫(yī)學(xué)中“脅痛”、“黃疸”,、“腹痛”,、“膽脹”等范疇,。

《靈樞·脹論》載：“膽脹者，脅下痛脹,，口中苦,，善太息”，首先記載了膽脹的主要癥狀,。

東漢張仲景的《傷寒論》中,，也有許多類似膽石癥臨床體征和治療方藥的內(nèi)容，如“太陽病不解,，轉(zhuǎn)入少陽者,，脅下硬滿，干嘔不能食,，往來寒熱,，尚未吐下，脈沉緊者,，與小柴胡湯”,、“身黃如橘子色，小便不利,，腹微滿者,，茵陳蒿湯主之”等。

2017年《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》指出,，膽石癥病位在肝膽,，涉及脾臟，病理因素與痰,、濕,、瘀、熱密切相關(guān),，病因主要為情志失調(diào),、飲食不節(jié)或蟲積等導(dǎo)致膽失疏泄，膽液久瘀不暢,，聚而為石,。最常見的證型為肝郁氣滯、肝膽濕熱,、肝陰不足、瘀血阻滯,、熱毒內(nèi)蘊(yùn)等5個(gè)證型,。

◆ 中醫(yī)藥治療方法及作用機(jī)制

——藥物療法

經(jīng)方施治

中醫(yī)在臨床上運(yùn)用大柴胡湯、茵陳蒿湯等經(jīng)方治療膽石癥積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),。有研究發(fā)現(xiàn),，大柴胡湯可通過促進(jìn)膽汁分泌，升高膽汁中膽汁酸水平、降低膽固醇水平,，并降低膽囊黏蛋白分泌及基因表達(dá),，以改善膽囊動(dòng)力學(xué)環(huán)境，從而達(dá)到溶,、排膽囊膽固醇結(jié)石的作用,；茵陳蒿湯可以有效排除豚鼠膽囊內(nèi)的色素性結(jié)石，并可降低膽汁中Ca^2+水平,，防止膽結(jié)石進(jìn)一步形成,。此外，茵陳蒿湯還可通過上調(diào)肝代謝酶和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白水平促進(jìn)膽紅素代謝,，降低血清中TBil,、DBil、ALT等生化指標(biāo),，從而明顯改善膽汁流速,、膽汁淤積及肝功能。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果表明,，大柴胡湯,、茵陳蒿湯均具有保肝利膽、抗炎抑菌,、提高免疫等作用,。二者可通過促進(jìn)膽汁分泌與排泄，松弛Oddi括約肌,，提高膽汁中膽汁酸水平,，發(fā)揮抑石、排石的作用,。

驗(yàn)方治療

驗(yàn)方是指臨床醫(yī)家根據(jù)膽石癥病因病機(jī),，結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)立的具有疏肝利膽排石作用的方藥。

沖擊排石方:柴胡,、茵陳,、梔子、黃芩,、青皮,、木香、枳殼各10 g,，威靈仙20 g,，金錢草40 g，蒲公英20 g,，大黃6 g

疏肝利膽湯：方用金錢草50 g,，柴胡,、郁金、青皮,、黃芩各20 g,，白芍、厚樸,、枳實(shí)各15 g,，甘草5 g。對(duì)膽色素結(jié)石豚鼠模型的干預(yù)研究顯示,，其主要是通過調(diào)節(jié)局部的炎癥因子如IL-15,、IL-1β、前列腺素E2的表達(dá),，阻止炎癥擴(kuò)大或進(jìn)展,，恢復(fù)免疫調(diào)節(jié)，從而發(fā)揮治療膽色素結(jié)石的作用,。

膽石六號(hào)湯劑（方用木香,、枳殼、虎杖,、大黃,、梔子、醋炙元胡,、金錢草,、芒硝）的作用機(jī)制之一可能是通過抑制核因子-κB （NF-κB）通路，從而抑制TNFα,、COX-2等細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)表達(dá),，緩解局部炎癥反應(yīng)，并調(diào)節(jié)膽汁中各種成分比例,，促進(jìn)膽汁排泄,，保護(hù)膽囊黏膜上皮細(xì)胞和肝組織，從而達(dá)到防止結(jié)石形成及溶解已形成結(jié)石的目的,。

大黃靈仙膠囊（方用生大黃,，威靈仙，金錢草,，芒硝,，枳殼，澤蘭,，柴胡,，雞內(nèi)金，郁金,，磁石,，黃芪，甘草）可以改變炎性因子TNFα,、IL-6,、IL-1β表達(dá)水平，進(jìn)而發(fā)揮穩(wěn)定肝膽管側(cè)膜ABC家族和EGR-1蛋白的轉(zhuǎn)錄,，使之趨于正常水平,，最終改變或改善病理性膽汁的分泌及其代謝物的作用。此外,，還發(fā)現(xiàn)該方可修復(fù)受損肝細(xì)胞,，維持肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，減輕膽石癥所導(dǎo)致的肝損傷,，從而達(dá)到防治膽結(jié)石的目的,。

基于膽石癥之膽失疏泄，膽液久瘀不暢,，聚而為石的基本病機(jī),，驗(yàn)方在組方用藥上也有一定規(guī)律。常用藥包括疏肝理氣的柴胡,、郁金,、白芍，清熱利濕的茵陳,、大黃,、梔子等，利膽排石的海金沙,、金錢草,、雞內(nèi)金等。對(duì)于單味中藥如大黃,、金錢草的藥理學(xué)研究也證實(shí)其可顯著促進(jìn)膽汁分泌和排空,，提高膽囊運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)膽囊的收縮性,，降低膽結(jié)石的形成率,。

中成藥

臨床治療膽石癥的中成藥種類繁多，最常用的包括膽寧片,、升清膠囊,、膽舒膠囊3種。

膽寧片在臨床上廣泛應(yīng)用于慢性膽囊炎,、膽石癥和非酒精性脂肪性肝病等肝膽疾病的治療,。依據(jù)“膽病從肝論治”的理論，膽寧片由大黃,、虎杖,、青皮,、陳皮、郁金,、山楂及白茅根組成,，具有疏肝利膽、清熱通下的作用,，主要用于氣郁,、濕熱證患者，脾胃中焦陽虛者不宜服用,。膽寧片主要通過增加肝代謝酶和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白如Cyp2b1的表達(dá)以促進(jìn)膽汁酸代謝,，升高血漿膽囊收縮素水平恢復(fù)受損的膽囊運(yùn)動(dòng)功能以促進(jìn)膽囊排空，從而降低結(jié)石的形成,。此外,，還有減輕肝組織氧化應(yīng)激和炎性細(xì)胞浸潤，逆轉(zhuǎn)肝損傷的作用,。

升清膠囊(曾用名膽石凈膠囊,、清膽膠囊)是通過對(duì)膽寧片的主要成分優(yōu)化組合而成的新一代中成藥，方用生大黃,、陳皮,、虎杖，共奏疏肝解郁,、利膽通腑之功效,，主治肝膽氣郁型膽石癥。升清膠囊可有效改善膽汁生化成分,，降低膽汁中強(qiáng)促成核蛋白AAG水平,，抑制膽汁膽固醇成核的主要環(huán)節(jié)，并通過下調(diào)LXR/ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白調(diào)節(jié)膽固醇代謝,，降低膽汁和血清內(nèi)的膽固醇水平,，使膽汁中膽固醇的非生理性過飽和發(fā)生率下降，從而減少膽石的形成,。

膽舒膠囊是依據(jù)疏肝解郁,、利膽溶石的中醫(yī)理論研制而成，臨床上主要用于急慢性膽囊炎,、膽石癥和膽囊切除術(shù)后綜合征的治療,。其有效成分是薄荷素油，系薄荷提取的揮發(fā)油,。薄荷有疏肝解郁,、化濕和中的功效，因此對(duì)肝膽郁結(jié)、濕熱胃滯證患者的療效較好,。實(shí)驗(yàn)研究表明,，薄荷素油中的薄荷酮和薄荷醇在促進(jìn)膽汁分泌，降低膽固醇和提高膽汁酸方面發(fā)揮重要作用,，且有利于促進(jìn)肝臟對(duì)相關(guān)凝血因子的合成,，改善患者的凝血功能和免疫水平。

總之,，臨床及實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)相關(guān)中成藥在改善膽石癥的臨床癥狀、膽囊收縮功能以及降低膽汁的成石趨勢方面有一定的作用,，具有應(yīng)用便捷,、有效，易被患者接受等優(yōu)勢,。

——非藥物療法

膽石癥的非藥物療法包括針刺,、耳穴、艾灸,、推拿等治療方法,，臨床上以針刺和耳穴療法最常見。

針刺治療

膽囊功能異常是膽石癥形成的因素之一,。研究發(fā)現(xiàn)針刺對(duì)于膽道系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)調(diào)節(jié)作用是由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)協(xié)調(diào)完成的,。刺激交感神經(jīng)維持膽囊的張力，刺激迷走神經(jīng)則使膽囊處于興奮性狀態(tài),，二者共同調(diào)節(jié)膽囊和Oddi括約肌的舒縮活動(dòng),，以促進(jìn)膽汁的分泌。

陽陵泉是足少陽膽經(jīng)的合穴,，是治療膽腑疾病的首選穴位,。針刺陽陵泉可以通過提高血液中膽囊收縮素水平，降低膽囊動(dòng)脈血流速度,，增加阻力指數(shù),，以達(dá)到促進(jìn)膽囊排空的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí),，電針刺激陽陵泉可以減輕急性膽囊炎家兔的炎性反應(yīng),，降低WBC水平，修復(fù)增厚的膽囊壁,。

臨床上采用針刺治療膽石癥具有良好療效,，主要選用膽經(jīng)、肝經(jīng)及膀胱經(jīng)上的穴位,，如陽陵泉,、日月、期門,、膽俞,、肝俞等,。并根據(jù)患者具體病情隨癥配用其他穴位，涉及表里經(jīng)配穴法,、合募配穴法及俞募配穴法等,。

耳穴

耳穴療法是方便、廉價(jià),、無創(chuàng)的綠色治療方法,，操作時(shí)要注意穴位定位正確，按壓用力適當(dāng),，以患者能耐受為度,，才能達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑,、鎮(zhèn)靜止痛的目的,。

聯(lián)合療法

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