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嘔吐噦下利病脈證治第十七/嘔吐證治/茯苓澤瀉湯（飲阻氣逆）
下面,，為了便于理解,，請大家看第18條,，是飲阻氣逆的嘔渴并見證。我為什么先把18條,，拿這兒來講呢,？請大家看原文，它講到“胃反”,。18條原文：
《金匱要略》“胃反,，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之,?！保ㄒ活悾?BR style="FONT-FAMILY: ">（茯苓澤瀉湯方：《外臺》云治消渴脈絕，胃反吐食之,，有小麥一升,。
茯苓半斤 澤瀉四兩 甘草二兩 桂枝二兩 白術三兩 生姜四兩
上六味，以水一斗,，煮取三升,，內澤瀉，再煮取二升半,，溫服八各，日三服
筆記者摘自《金匱要略講義》）
“吐而渴欲飲水者”- 也可以念成“吐,，而渴欲飲水者”,。
這個條文首先講的
“胃反”- 這到底是不是我所講的那個胃反？
我們剛才已經肯定,，是虛寒胃反,，所以，用一派的溫補藥物,，這個方子,，茯苓澤瀉湯，大家看，恰是五苓散的變方,，看看,，
& 有茯苓、澤瀉,、桂枝,、白術，
& 少了豬苓,，把豬苓去掉了,，
& 加上了甘草和生姜，
就是五苓散去掉了豬苓,，加上了甘草和生姜,，而且生姜是四兩，甘草是二兩,，這個加減（即茯苓甘草湯加澤瀉湯）,。
我首先來解釋這個“胃反”，它不是“大半夏湯主之”的,，朝食暮吐,，暮食朝吐的“胃反”。
那是什么胃反,？
這個“胃反”,，它冠以條首，要強調反復嘔吐的這種重癥,，其病因是停飲的嘔吐,。
我為什么開始請大家復習痰飲嘔吐？
我們上次在《痰飲》篇里面,，講的兩張方子,，一個是嘔家之圣方，小半夏湯,，一個就是“眩悸者加茯苓”,，所以，用《痰飲》篇,，講的小半夏湯,，小半夏加茯苓湯，現在教給你,，停飲嘔吐也叫“胃反”,，但不是“朝食暮吐，暮食朝吐”的,，那種虛寒胃反,，而是一組飲阻氣逆,，是嘔、渴并見的一種“胃反”,，所以,，這要進行鑒別。
我把18條,，拿到這和16條來比較,，談一下，現在,，首先說,，
* 這個“胃反”，是和虛寒胃反名同,，但實際上,，是完全不同的兩種“胃反”，都是屬嘔吐的范圍,，但是病因病機不同,。
這個茯苓澤瀉湯證病因，是停飲嘔吐,，這個吐就不解釋了,，兼有渴欲飲水癥，這個渴欲飲水,，是由于水飲內停以后,，津不上承造成的，飲不去,，渴不止,。
所以，痰飲嘔吐要辨別的時候,，為什么叫你看渴與嘔之間的關系,，嘔了以后，飲,，去沒去掉,？心下痞癥和脘腹脹滿癥，是不是解除了,？那是辨別要點,。
今天又教給你還是這樣，水飲內停影響津液的上承,，就口干也渴，現在這個“渴欲飲水”,，
& 要和消渴病的“渴飲無度”區(qū)別開來,，
& 要和熱病傷津的那種“口渴引飲”，還要區(qū)別，
這是由于痰飲阻遏的結果,，津不上承的口渴,，這個渴欲飲水，它有特征,，我剛才說了叫做“渴嘔并見”,。
什么叫“渴嘔并見”？
由于飲邪的阻遏內停的結果,，實際上,，飲、渴和嘔三者之間,，是一種惡性循環(huán),，咱們現在已經把病因、病根找到,，是飲停的問題,，渴和嘔的并見原因，還是因為飲邪不去,，所以,，茯苓澤瀉湯，澤瀉,，就是要給飲邪出路,。
? 由于水入助飲，對飲邪來說,，只要增加飲邪的阻遏程度,，則氣逆不降了。首先是嘔,，然后更加渴,，因此我說，飲與嘔,、渴不僅是并見的問題,，且成了一種惡性循環(huán)，現在必須給飲邪以出路,，因此,，在五苓散的基礎上進行加減，加減之后,，茯苓澤瀉湯的功效是什么呢,？
& 它首先得保留五苓散的，通陽化氣利水的作用,，因為它有桂枝,，還是配茯苓（為君）,，通陽利水的作用仍然保留，盡管去掉了豬苓,，但是加強了澤瀉的用量（同為君藥）,，突出了利水的作用，
同時,，要考慮渴飲并見的情況,，和飲邪的關系應當是怎么樣呢？
去飲必須“溫藥和之”,，所以,，
& 有桂枝，還應該加上生姜,、甘草,，應該取它和胃止嘔，溫利之效,。
化飲必須遵照“溫藥和之”之義,，要健脾和胃的，因此,，茯苓澤瀉湯的功效,，應該是通陽化飲，健脾和胃,，屬于溫利法,。
現在如果要進行比較的話，就是五苓散證,，和茯苓澤瀉湯證,，它兩者之間在主治證上，包括在病位上,，重點有什么區(qū)別,？
? 我覺得，
?1.茯苓澤瀉湯證,，
（1）,，它重點應該在胃有停飲，是中陽不運,，脾運不健,，
（2），嘔,、渴和飲不已,，總是惡性循環(huán)不已為主癥，
（3）,，茯苓澤瀉湯,，不僅把澤瀉的量加大,，而且重用茯苓，方中茯苓是半斤,，我認為，本方茯苓,、澤瀉為君,，半斤的茯苓，比澤瀉的量還大,，配以生姜,、甘草，這是來說,，茯苓澤瀉湯,，偏于溫胃化飲和止嘔的作用。
2.五苓散證,，
（1）,，因為它重在膀胱的氣化不行，
（2）,，小便不利為主癥,，
（3），五苓散偏于通利小便,，以澤瀉的用量為重,，而茯苓澤瀉湯，即有澤瀉的四兩,，應該與茯苓為君,，所以，是補利兼優(yōu)偏于溫胃,，要進行化飲,，并且止嘔。
?
? 以上兩張方子,，盡管在加減上有出入,，側重點不一樣，然都給飲邪以出路,，
?& 五苓散,，小便不利癥，以解決膀胱氣化,，通利小便為主,。
?& 茯苓澤瀉湯，方中澤瀉,、茯苓,，加重用量為君,，補利兼優(yōu)偏于溫胃化飲為止嘔。
關于［臨床應用］的方面,，
& 有報道說,，茯苓澤瀉湯主治原發(fā)性的低血壓，慢性的低血壓,，表現為頭暈,、惡心、健忘,、失眠,、心悸、耳鳴,，可以在原方基礎上,，加黃芪、川芎為基本方,，這樣的低血壓,。
? 你必須排除氣陰兩虛型，心血虧損型,，更要去排除肝陽上亢型,，肝陽上亢的高血壓，有的時候你降壓,、降壓,，降到低血壓，你得搞明白,，那在病根上不一樣,。
? 一定得是一種體質因素的慢性低血壓，你才能用茯苓澤瀉湯,，加上黃芪,、川芎為基本方。
這種虛象,，你要排除氣陰兩虛型和氣血虧損型,，這是屬于痰飲、飲阻氣逆,，出現的低血壓,，所以，應通陽化飲,，健脾和胃,，這個僅供參考。
就是這種報道，特別是一種慢性虛象的,，疲倦,、健忘、失眠,、心悸,、耳鳴，我覺得這樣的情況,，也可以用補中益氣湯為基礎方,，結合茯苓澤瀉湯考慮。
? 澤瀉,，它治療眩暈，是澤瀉配白術,，這個方子里面,，仍然是有澤瀉、白術之義,，所以,，對眩暈、耳鳴有效,。
? 時間關系,，第18條，提前到這里給大家介紹了,。
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