單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血管外科術(shù)者：李鳳賀 曾秋 鐘鳴指導(dǎo)：趙渝右側(cè)鎖骨上窩6cm*6cm*8cm大小搏動(dòng)性包塊,，質(zhì)韌，張力高,，壓痛明顯,，右側(cè)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈較對(duì)側(cè)減弱,，無明顯上肢腫脹等靜脈回流障礙表現(xiàn),，亦無上肢麻木等神經(jīng)神經(jīng)壓迫癥狀。 右側(cè)鎖骨骨折未復(fù)位,、未固定,，斷端移位明顯,， 右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈受瘤體擠壓推移,，考慮破口位于鎖骨下動(dòng)脈第二段,，該段鎖骨下動(dòng)脈未見明顯顯影 1.鎖骨下動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤常見原因外傷性：鎖骨骨折,、醫(yī)源性損傷（頸內(nèi)靜脈置管,，鎖骨下靜脈穿刺,，鎖骨手術(shù)）,、創(chuàng)傷等,。非外傷：腫瘤侵犯,、真菌感染等,。2.處理措施：覆膜支架置入，kissing技術(shù)（破口位于第一段）,，超聲下凝血酶注射,、球囊阻斷下凝血酶注射、彈簧圈置入,、自體或人工血管移植等,。
一段鎖骨下動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，支架置入錨定區(qū)不足,，直接瘤體穿刺置入彈簧圈,。 一段鎖骨下動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，支架置入錨定區(qū)不足，采用“對(duì)吻支架”,。
本例破口位于鎖骨下動(dòng)脈第二段（前斜角肌后方） 假性動(dòng)脈瘤與鎖骨斷端關(guān)系密切,，若上肢過度活動(dòng)可導(dǎo)致骨折斷端移位刺破瘤體，出血擴(kuò)展,，后果將是災(zāi)難性的,，當(dāng)務(wù)之急是處理鎖骨下動(dòng)脈破口，其后再處理骨折……首選仍是腔內(nèi)治療覆膜支架置入,，術(shù)前計(jì)劃股動(dòng)脈穿刺入路造影,，右上肢肱動(dòng)脈切開置入覆膜支架，備FLUENCY覆膜支架,，介入術(shù)后處理瘤體：留置引流管引流,。
右側(cè)股動(dòng)脈穿刺入路，單彎導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲選入頭臂干,，手推路圖 路圖下二者配合選入鎖骨下動(dòng)脈,，過程尚順利 置入V18導(dǎo)絲,，回退導(dǎo)管于鎖骨下動(dòng)脈開口造影：右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈二段小破口,，大量造影劑外滲，二段鎖骨下動(dòng)脈受推擠,。 退V18試圖置入“綠寶石”超硬支撐導(dǎo)絲，超硬導(dǎo)絲通過主動(dòng)脈弓,、頭臂干開口,、及鎖骨下動(dòng)脈開口三處“彎道”導(dǎo)致導(dǎo)管回退、上彈,，超硬導(dǎo)絲無法進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端,。這種情況下，需要將導(dǎo)管置入到腋動(dòng)脈或肱動(dòng)脈,，才有機(jī)會(huì)置入超硬導(dǎo)絲,，故在V18導(dǎo)絲支撐下，試圖將導(dǎo)管移動(dòng)至更深的腋動(dòng)脈或肱動(dòng)脈位置,，V18無法支撐,，導(dǎo)管無法進(jìn)入遠(yuǎn)端。此時(shí)選擇超長(zhǎng)超滑超硬導(dǎo)絲,，順利將導(dǎo)管送到肱動(dòng)脈位置,，交換置入超硬導(dǎo)絲，穩(wěn)住導(dǎo)管,，緩慢送入導(dǎo)絲至肱動(dòng)脈,，送入8mm*10cm FLUENCY支架，成功釋放。 造影顯示支架形態(tài),、破口封堵良好,，幾乎無造影劑外滲，遠(yuǎn)端腋動(dòng)脈顯影良好,。 上肢內(nèi)收位造影顯示支架無明顯受壓,，支架內(nèi)血流良好。
美中不足：經(jīng)股動(dòng)脈入路釋放支架,，定位困難,，支架釋放過程中輕度移位，支架雖良好覆蓋破口,，但未完整覆蓋受壓段鎖骨下動(dòng)脈,。患者病程較長(zhǎng),，鎖骨下動(dòng)脈受瘤體壓迫時(shí)間長(zhǎng),，受壓段動(dòng)脈內(nèi)膜破壞不能排除，后續(xù)可能行骨科手術(shù),，所以完整覆蓋受壓鎖骨下動(dòng)脈更能保證病變血管通暢,，及免受骨科手術(shù)再次血管損傷。
術(shù)后第二天,，處理瘤體,，擬行超聲引導(dǎo)下瘤體穿刺引流 繼續(xù)回抽，暗紅色液體,，共抽出60ml,，留置深靜脈導(dǎo)管，外接負(fù)壓引流瓶 負(fù)壓引流瓶引流效果不佳,，24h小于50ml,，考慮為血凝塊形成，以及瘤腔內(nèi)存在分隔,。術(shù)后第二天瘤體切開,，血腫清除。 瘤體內(nèi)血凝塊基本完全清除,，警惕感染,，預(yù)防性使用抗生素。 |
