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切割球囊是由3～4片尖銳金屬刀片（0.25mm高）縱向安裝在非順應(yīng)性球囊表面上的裝置,。3.5mm,、4.0mm直徑的切割球囊有4個(gè)微型刀片,，其他尺寸球囊僅有3個(gè)微型刀片,。在球囊未到達(dá)病變之前,，刀片被緊密包繞在經(jīng)過(guò)特殊折疊的球囊材料之內(nèi),，不會(huì)損傷路徑的正常血管,。 切割球囊成形術(shù)較安全,，這是因?yàn)檎Ｈ说墓跔顒?dòng)脈壁厚度一般都＞1mm,，冠心病患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜又有粥樣斑塊，而切割球囊的刀片高度只有0．22mm,，工作高度0．177 mm,。所以只要選擇大小合適的球囊，就不會(huì)造成冠狀動(dòng)脈穿孔,。使用切割球囊的潛在合并癥包括：冠狀動(dòng)脈穿孔,、夾層、冠狀動(dòng)脈痙攣和切割球囊嵌頓,。 隨著切割球囊開始擴(kuò)張,，刀片逐漸露出于球囊表面，沿血管縱軸方向輻射狀切開纖維帽,、彈力纖維和平滑肌,，形成一個(gè)擴(kuò)開的幾何模型。當(dāng)球囊成型完全擴(kuò)張時(shí),，球囊擴(kuò)張充盈壓力降低,，降低血管彈性回縮程度，減少嚴(yán)重撕裂的發(fā)生,。這種先切后擴(kuò)的特點(diǎn),，能夠減少單純球囊PTCA時(shí)所致的血管損傷,。 Tsuchikane 等〔1〕通過(guò)血管內(nèi)超聲證實(shí)切割球囊通過(guò)切割擴(kuò)張使斑塊更易于壓向血管壁而實(shí)現(xiàn)管腔擴(kuò)大。而普通球囊的擴(kuò)張機(jī)制則是由于球囊的擴(kuò)張導(dǎo)致斑塊的壓縮,、破裂及血管彈性擴(kuò)張,。Adamian〔2〕將切割球囊與普通球囊的鈍性隨意擴(kuò)張相比，切割球囊能以較低的壓力獲得充分?jǐn)U張,。這樣對(duì)血管內(nèi)膜不規(guī)則撕裂小,，因而對(duì)血管損傷小，減少反應(yīng)性平滑肌細(xì)胞增殖,，降低再狹窄率,。 分叉病變操作復(fù)雜，術(shù)后晚期血栓,、晚期再狹窄發(fā)生率均均較高,。目前國(guó)際上公認(rèn)分叉病變理想的處理原則是盡可能的在主支置入一個(gè)支架。在保證主支理想開放的前提下,，分支血管滿足殘余狹窄＜５０％、血流 ＴＩＭＩ３級(jí)或冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)≥０．７５等條件即可,。單支架技術(shù)處理分叉病變,，是當(dāng)今的主流。但必須指出的是,，臨床中確實(shí)有部分分叉病變,，單支架置入后，因斑塊移位造成分支開口嚴(yán)重狹窄和（或）閉塞,，如果分支血管的管徑較粗（≥２.５ｍｍ）,、供血范圍較大，此時(shí)不得不考慮采用雙支架治療策略,。如果采用切割球囊先行斑塊切割術(shù),，再置入支架，這樣可以減少斑塊的移行,，避免分支閉塞,，增加單支架植入可能，并降低支架再狹窄率,。 2004 年,，Takebayashi 等［3］，對(duì)比在 87例分叉病變患者中分別應(yīng)用切割球囊與普通球囊成形術(shù)的即刻及術(shù)后 3 個(gè)月隨訪結(jié)果,。發(fā)現(xiàn)切割球囊組手術(shù)成功率高于普通球囊組( 92％ vs． 76％ ,，P ＜0. 05) ，且術(shù)后 3 個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)切割球囊組再狹窄發(fā)生率低于普通球囊組( 40％ vs． 67％ ,，P ＜ 0. 05) ,。但兩組患者隨訪期的臨床事件發(fā)生率無(wú)明顯差異,。2008 年，Dahm 等［4］對(duì) NICECUT 亞組 63 例分叉病變?yōu)?Duke E 及 B 型患者,，切割球囊處理分支病變后的即刻及隨訪結(jié)果表明,，單以切割球囊處理分支病變有利于提高簡(jiǎn)單策略處理分叉病變的成功率，并有較低的再狹窄率及靶血管重建率,。 對(duì)自體冠狀動(dòng)脈開口病變的狹窄使用普通球囊擴(kuò)張,，手術(shù)成功率低，且有較高嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),，同時(shí)因?yàn)閺椥曰乜s和痙攣?zhàn)饔枚骨蚰覕U(kuò)張不理想,，再狹窄率高。使用激光或旋切技術(shù)解決上述問(wèn)題常由于再狹窄的發(fā)生而得不到好的效果,。冠狀動(dòng)脈支架置入較單純普通球囊擴(kuò)張相比能夠減少局限性病變的再狹窄,，然而開口病變?cè)侏M窄，特別是小分支再狹窄病變的處理仍是問(wèn)題,。切割球囊與普通球囊相比對(duì)于開口病變的處理更有益,，尤其對(duì)于直徑小于3mm的血管。Chung等比較了自體冠狀動(dòng)脈小分支使用切割球囊和直接支架置入的早期和晚期結(jié)果以及對(duì)主支血管的影響,。研究結(jié)果表明,，切割球囊對(duì)于小分支開口病變是可行的，而且不能引起主支血管的顯著狹窄,。冠狀動(dòng)脈開口病變的介入治療有較高的風(fēng)險(xiǎn)性,，單純球囊擴(kuò)張有很高的再狹窄發(fā)生率，即使植入金屬裸支架,，其再狹窄的發(fā)生率亦明顯高于冠狀動(dòng)脈其他部位的原發(fā)病變的再狹窄率,。 陳紀(jì)林［5］等對(duì)66例有冠狀動(dòng)脈開口病變的患者行切割球囊預(yù)擴(kuò)張后植入金屬裸支架，38例患者完成了6-8個(gè)月的冠狀動(dòng)脈造影隨訪和4年的臨床隨訪,。結(jié)果顯示,，術(shù)后再狹窄率低于文獻(xiàn)報(bào)道的普通球囊預(yù)擴(kuò)張后植入金屬裸支架的再狹窄率。 左主干病變?cè)诠跔顒?dòng)脈病變中一直是最具風(fēng)險(xiǎn)的病變,，特別是無(wú)保護(hù)左主干,，一但血流被阻斷，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血并發(fā)癥,，如心室顫動(dòng)等,，所以處理左主干病變應(yīng)簡(jiǎn)潔、快速,。而切割球囊壓力回撤較慢,，用于左主干病變風(fēng)險(xiǎn)較大，僅限于少數(shù)技術(shù)非常熟練的術(shù)者開展,。 切割球囊是短球囊,，不宜用于嚴(yán)重成角病變,。其外形輪廓較大，擴(kuò)張后的球囊回撤不好,，在病變近端血管嚴(yán)重彎曲時(shí),，回撤球囊的過(guò)程中有可能造成近端血管損傷。避免球囊多次往返進(jìn)出損傷近端血管,，確認(rèn)擴(kuò)張效果滿意后再將球囊回撤,。對(duì)閉塞病變及切割球囊不能順利到位的嚴(yán)重狹窄病變，可先用普通小球囊預(yù)擴(kuò)張,，如果先用大球囊預(yù)擴(kuò)張,，血管內(nèi)膜已有明顯不規(guī)則損傷，則失去了使用切割球囊的意義,。左主干病變?cè)诠跔顒?dòng)脈病變中一直是最具風(fēng)險(xiǎn)的病變,，特別是無(wú)保護(hù)左主干，一但血流被阻斷,，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血并發(fā)癥,，如心室顫動(dòng)等，所以處理左主干病變應(yīng)簡(jiǎn)潔,、快速,。而切割球囊壓力回撤較慢，故用于左主干病變風(fēng)險(xiǎn)較大,，僅限于操作非常熟練的術(shù)者開展。 切割球囊直接擴(kuò)張病變時(shí)選擇切割球囊的大小與血管實(shí)際口徑的比例為1∶1,，最高大氣壓一般不超過(guò)8,，少數(shù)情況可加至10個(gè)大氣壓。治療支架內(nèi)再狹窄時(shí)選擇較支架直徑大0.25 mm的切割球囊進(jìn)行治療,。最高大氣壓一般為8～ 10,，少數(shù)情況加至12大氣壓。切割球囊擴(kuò)張狹窄病變時(shí),，應(yīng)采用緩慢加壓,，即每隔1～2 s加1個(gè)大氣壓的方法，抽癟氣囊后需等待15～ 20s,，再回撤球囊以防刀片劃傷血管壁,。 ［1］ Tsuchikane E，F(xiàn)unamoto M,，Sumitsuji S,，et al. Mechanism of lumen enlargement and chronic vessel response after cutting balloon angioplasty assessed by serial ultrasound study〔J〕. ( abstract ) J Invas Cardiol，1996:873-875. ［2］ Adamian M,，Colombo A,，Briguori C,，et al. Cutting balloon angioplasty for the treatment of in-stent restenosis: a matched comparison with rotational at herectomy，additional stent implantation and balloon angioplasty〔J〕. J Am Coll Cardiol,，2001; 38: 672-9. ［3］ Karlson KJ,，Ashraf MM，Berger ＲL,，et al． Ｒupture of left ventricle following mitral valve replacement． Ann Thorac Surg,，1988，46: 590-597． ［4］ Cobbs BW,，Hatcher CＲ,，Craver JM，et al: Transverse midventricular disruption after mitral valve replacement． Am Heart J,，1980,，99: 33-50． ［5］ 陳紀(jì)林，高潤(rùn)霖,，高立建,，等． 應(yīng)用切割球囊預(yù)擴(kuò)張后應(yīng)用金屬裸支架治療冠狀動(dòng)脈開口病變的4年臨床隨訪． 中國(guó)循環(huán)雜志，2007,，22:408-410． |
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