血壓的調(diào)控涉及了中樞,、外周神經(jīng)系統(tǒng)及體液系統(tǒng),，每種調(diào)控機(jī)制通過(guò)不同的反饋機(jī)制，參與不同范圍的調(diào)節(jié),。越來(lái)越多的證據(jù)表明,，交感神經(jīng)系統(tǒng)不僅可以短暫調(diào)整血壓，其在高血壓的長(zhǎng)期調(diào)控中也發(fā)揮著重要作用,。腎臟因?yàn)橥ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)皮質(zhì)集合管的鈉水重吸收作用,，保持水鹽平衡，被認(rèn)為在高血壓的發(fā)病中發(fā)揮著核心作用,。作為支配腎臟的腎交感神經(jīng),，逐漸成為高血壓長(zhǎng)期調(diào)控研究的熱點(diǎn)。

1  腎交感神經(jīng)的組成和中樞調(diào)控網(wǎng)絡(luò)

    腎交感神經(jīng)由傳入和傳出神經(jīng)組成,。腎傳入神經(jīng)即腎神經(jīng)中的傳入纖維傳遞來(lái)自腎內(nèi)機(jī)械及化學(xué)感受器興奮時(shí)的傳入信息,，沿背根(T₈-L₂)進(jìn)入脊髓后，向腦干,、下丘腦等多個(gè)部位投射,，對(duì)心血管功能起著重要的調(diào)節(jié)作用。傳出纖維為來(lái)自脊髓的交感神經(jīng)纖維,，進(jìn)入腎臟后主要分布在腎小球入球小動(dòng)脈,、出球小動(dòng)脈，近端腎小管,，遠(yuǎn)端腎小管,，髓袢的升支粗段以及球旁器，影響,。腎血流動(dòng)力學(xué),、腎小管對(duì)水鈉的重吸收、腎素及腎內(nèi)前列腺素的釋放等,。

    傳出交感神經(jīng)的沖動(dòng)釋放是幾個(gè)交感神經(jīng)中樞整合活動(dòng)的結(jié)果,，它包括皮層的許多區(qū)域,，如下丘腦的較低中樞,、基底核(尤其是橋腦色素核),，以及包括最后區(qū)(AP)和前腹側(cè)第三腦室周圍區(qū)。關(guān)鍵的整合區(qū)位于延髓孤束核(NTS),。交感神經(jīng)沖動(dòng)的傳出最終依賴于延髓頭端腹外側(cè)核,。延髓頭端腹外側(cè)核包含了支配交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)細(xì)胞，進(jìn)而調(diào)控血壓,。如果延髓頭端腹外側(cè)核包含的電生理活性增加,，它可以激活心臟、腎臟及動(dòng)脈的外周交感神經(jīng),，進(jìn)而升高血壓,。

2  腎交感神經(jīng)在高血壓發(fā)病中的作用

圖1表述了腎交感神經(jīng)在高血壓發(fā)病中的作用，腎素釋放是通過(guò)激活β₁受體,，鈉鹽重吸收是通過(guò)近端小管的α₁受體介導(dǎo)的,。α₁受體還參與了腎血管的收縮導(dǎo)致。腎血流的減少,。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶使得血管緊張素Ⅰ(Ang Ⅰ)轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ(AngⅡ),，AngⅡ?qū)е卵苁湛s，近端腎小管鈉鹽重吸收,，醛固酮產(chǎn)生和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活,。AngⅡ?qū)四I小管的交感神經(jīng)末端有易化作用，使得去甲腎上腺素釋放增多和鈉鹽重吸收增強(qiáng),。交感神經(jīng)切除術(shù)可以預(yù)防AngⅡ?qū)е碌母哐獕?，此證據(jù)支持了交感神經(jīng)介入AngⅡ誘導(dǎo)高血壓的觀點(diǎn)。AngⅡ同時(shí)可以通過(guò)作用于延髓頭端腹外側(cè)核神經(jīng)元導(dǎo)致腎交感神經(jīng)的激活,。AngⅡ進(jìn)一步可以增強(qiáng)血管平滑肌的增殖,、導(dǎo)致心肌肥厚醛固酮在遠(yuǎn)端小管導(dǎo)致鈉水重吸收。所有的這些因素最終通過(guò)增加心輸出量和增加外周阻力導(dǎo)致了高血壓的發(fā)生和發(fā)展,。

    JGA：腎小球旁體,；RVLM：延髓頭端腹外側(cè)；Angll：血管緊張素Ⅱ,。

圖1  腎交感神經(jīng)在高血壓發(fā)病中的作用

2．1  腎交感神經(jīng)在鈉鹽平衡中的作用

    在保持血容量平衡中神經(jīng)因素也發(fā)揮著一定的作用,。生理狀態(tài)下腎交感神經(jīng)對(duì)鈉排泄和利尿反應(yīng)有一定的減弱作用，因?yàn)殡p側(cè)腎去神經(jīng)可導(dǎo)致一定的鈉外排,。當(dāng)腎交感神經(jīng)的快速排鈉作用損害,，排鈉作用便依靠長(zhǎng)期的調(diào)控因素，比如體液激素,、腎血流量以及腎小球率過(guò)濾,。因此,，腎交感神經(jīng)對(duì)于鈉鹽攝入改變時(shí)，保持鈉平衡非常重要,。壓力反射同時(shí)也參與了鈉平衡的調(diào)節(jié),。當(dāng)鈉攝人增加時(shí)，腎交感神經(jīng)活性下降,，排鈉增加,。然而，當(dāng)壓力反射損壞時(shí),，鈉鹽吸收增加并不能抑制腎交感神經(jīng),，反而同時(shí)誘發(fā)鈉鹽重吸收，導(dǎo)致高血壓,。

2．2  腎交感神經(jīng)對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)的改變

    腎交感神經(jīng)不僅對(duì)腎功能有影響,，同時(shí)，也影響腎血管壁的結(jié)構(gòu)改變,。在鈉敏感的高血壓大鼠,，腎血管阻力和管壁／管腔比值較鈉抵抗組大鼠高。外周交感神經(jīng)化學(xué)損壞后(應(yīng)用6羥基多巴胺),，不僅血壓和腎血管阻力顯著下降,，管壁與管腔比值也明顯下降，提示腎交感神經(jīng)通過(guò)慢性作用可以改變腎血管結(jié)構(gòu),。

3  腎交感神經(jīng)的長(zhǎng)期調(diào)控

3．1  腎交感神經(jīng)的重要作用

    以往的研究通過(guò)測(cè)定血漿兒茶酚胺水平或直接記錄肌肉交感神經(jīng)活性,，表明高血壓狀態(tài)下，交感神經(jīng)普遍激活,。但是這些方法只能記錄到整體交感神經(jīng)的活性,，且沒有考慮到兒茶酚胺的代謝狀況。后來(lái)的研究通過(guò)去甲腎上腺素溢出率的計(jì)算,，比較了不同器官去甲腎上腺素的釋放狀況,，結(jié)果表明，高血壓狀況下,，一半的去甲腎上腺素增加來(lái)自于心和腎,。此結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了腎臟在高血壓長(zhǎng)期調(diào)控中的核心作用，長(zhǎng)期的血壓調(diào)控與腎臟的血容量調(diào)節(jié)密切相關(guān),。盡管交感神經(jīng)通過(guò)改變心輸出量,、血管阻力可以短期改變血壓，但若沒有腎臟的體液反饋機(jī)制對(duì)血容量的調(diào)節(jié),，此調(diào)節(jié)不會(huì)持久,。

3．2  腎神經(jīng)是壓力反射長(zhǎng)期調(diào)控血壓的中介者

    腎交感神經(jīng)的長(zhǎng)期調(diào)控具體機(jī)制還未闡明，目前認(rèn)為,，一氧化氮,、精氨酸加壓素和血漿滲透壓等體液因素都可能通過(guò)中樞系統(tǒng)參與了腎交感神經(jīng)的長(zhǎng)期控制,。同時(shí)人類的心理應(yīng)激及環(huán)境改變可以作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各個(gè)位點(diǎn)，導(dǎo)致腎交感神經(jīng)的過(guò)度激活,，使得腎臟減少鈉排泄,，增加鈉潴留，導(dǎo)致高血壓,。最新的研究表明腎交感神經(jīng)可通過(guò)壓力反射長(zhǎng)期調(diào)控血壓,。

    壓力反射長(zhǎng)期影響血壓的機(jī)制間接地來(lái)自于腎交感神經(jīng)激活實(shí)驗(yàn)，腎動(dòng)脈內(nèi)長(zhǎng)期,、低劑量灌注去甲腎上腺素，可導(dǎo)致鈉水的重吸收增強(qiáng),，且產(chǎn)生持續(xù)地血壓升高,。而腎臟去交感神經(jīng)后可導(dǎo)致壓力一尿鈉排泄曲線調(diào)整到低血壓狀態(tài)。Kopp等的研究也證實(shí),，去除腎傳入神經(jīng)會(huì)導(dǎo)致壓力反射對(duì)腎傳出神經(jīng)活動(dòng)的影響受損,。因此，可以推測(cè)慢性升高腎交感神經(jīng)活性叮重調(diào)壓力一尿鈉曲線且改變腎臟排泄功能,，腎交感神經(jīng)活性增強(qiáng)可能成為高血壓的始動(dòng)因素,。另外，大多數(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,，腎交感神經(jīng)阻斷后可以推遲高血壓的發(fā)生或降低血壓的升高程度,。在AngⅡ誘導(dǎo)的高血壓中。腎交感神經(jīng)活性持續(xù)升高,，如果主動(dòng)脈竇去神經(jīng)后導(dǎo)致壓力反射不完整,，發(fā)現(xiàn)腎交感神經(jīng)活性明顯下降，此實(shí)驗(yàn)也說(shuō)明了壓力反射參與了腎交感神經(jīng)的激活,。

    Barrett等通過(guò)遙感植入放大器直接測(cè)定清醒動(dòng)物,。腎交感神經(jīng)活性的實(shí)驗(yàn)。此實(shí)驗(yàn)中給予新西蘭白兔注入AngⅡ[50 ng／(kg·min)]1周導(dǎo)致血壓升高,、心率增快,，在血壓升高期間腎交感活性降低幾乎至零。在此過(guò)程中,，大劑量的AngⅡ直接產(chǎn)生血管收縮和刺激壓力感受器,，抑制壓力反射的傳入沖動(dòng)，從而導(dǎo)致了腎交感神經(jīng)活性的抑制,。以上說(shuō)明壓力反射可以通過(guò)控制腎神經(jīng)活性長(zhǎng)期調(diào)控血壓,。

4  抑制交感神經(jīng)治療高血壓

    循環(huán)系統(tǒng)從正常狀態(tài)發(fā)展為高血壓狀態(tài)的過(guò)程中，交感神經(jīng)確實(shí)參與其過(guò)程,，在大多數(shù)高血壓患者中都伴隨著交感神經(jīng)的過(guò)度激活,。不僅如此,，交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活是心肌梗死、心律失常等多種心血管事件的危險(xiǎn)因素,。因此多年來(lái)交感神經(jīng)抑制治療一直成為治療高血壓的重要靶點(diǎn),。

    以往的抑制交感神經(jīng)藥物主要包括：中樞性交感神經(jīng)抑制藥，如可樂定,、甲基多巴,；交感神經(jīng)節(jié)阻滯劑，如阿方那特,；交感神經(jīng)節(jié)后阻滯劑,，如胍乙啶、利血平,；腎上腺素能受體阻滯劑,，如β腎上腺素能受體阻滯劑及α腎上腺素能受體阻滯劑。此外血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物可以抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)激活進(jìn)而抑制交感神經(jīng)活性,。但由于藥物不良反應(yīng),、價(jià)格因素、患者依從性差等原因使得只有50％的高血壓患者達(dá)到治療目標(biāo),。因此除了藥物治療之外,，多種對(duì)抗交感神經(jīng)抑制的治療方法目前正在積極地研究中。

    以交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期抑制為治療目標(biāo),，最近研究人員從不同角度對(duì)高血壓患者進(jìn)行了交感神經(jīng)抑制的治療探索,。Tordoir等利用名為Rheos的新型頸動(dòng)脈竇刺激設(shè)備，對(duì)50例患者進(jìn)行頸動(dòng)脈竇區(qū)域刺激以抑制交感神經(jīng)沖動(dòng)來(lái)降低血壓的多中心研究,。通過(guò)3月隨訪發(fā)現(xiàn),，發(fā)現(xiàn)收縮壓、舒張壓和心率分別下降(28±22),、(16±11)mmHg和(8±4)次／min,，證實(shí)抑制交感神經(jīng)降低血壓的有效性。Krum等報(bào)道了采用經(jīng)皮導(dǎo)管,。腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融技術(shù)治療頑固性高血壓的最新結(jié)果,。45例患者接受治療隨訪1年觀察，1,、3,、6、9,、12各月平均的血壓下降為21／10,、21／10、22／11、24／11,、27／17 mmHg,，統(tǒng)計(jì)分析提示收縮壓和舒張壓較術(shù)前有顯著性下降，去甲腎上腺素釋放率下降47％,，而且該方法安全,，未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

    雖然大多數(shù)關(guān)于腎臟去交感神經(jīng)的實(shí)驗(yàn)都表明腎臟去神經(jīng)可以延緩高血壓的發(fā)病或降低高血壓的升高程度,，包括Krum等關(guān)于腎動(dòng)脈交感神經(jīng)的射頻消融術(shù),，其本質(zhì)都是腎臟去神經(jīng)化。但是也有研究表明腎神經(jīng)對(duì)血壓的貢獻(xiàn)并沒有我們相像的那樣巨大,。Ramchandra等觀察在硝基精氨酸甲酯誘發(fā)的高血壓新西蘭大兔中腎交感活性沒有變化,，推測(cè)腎交感神經(jīng)沒有參與到高血壓的發(fā)病中。更重要的是,，Burke等在AngⅡ誘發(fā)的高血壓中發(fā)現(xiàn)腎臟去神經(jīng)并沒有增強(qiáng)降壓能力,，提示腎神經(jīng)對(duì)AngⅡ誘導(dǎo)的高血壓的保持并沒有起到明顯的作用。作者認(rèn)為這些不同結(jié)論的得出,，與實(shí)驗(yàn)中所應(yīng)有的高血壓發(fā)病模型有關(guān)，硝基精氨酸甲酯和AngⅡ誘發(fā)的高血壓可能直接激活交感活動(dòng)中樞,，導(dǎo)致外周血管收縮,、心輸出量增大，血壓直接升高,，而此時(shí)腎交感活性應(yīng)該是瞬時(shí)活性增強(qiáng)和隨后的對(duì)血壓的突然改變表現(xiàn)的是代償性地降低,，使得鈉水潴留減少，兩種機(jī)制中和的結(jié)果是Ramchandra等觀察到腎交感活性沒有變化,，但是不能因此否認(rèn)腎交感神經(jīng)對(duì)高血壓發(fā)病和維持的貢獻(xiàn),。

5  小結(jié)

    總之，盡管長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)腎交感神經(jīng)的血壓調(diào)控存在一定的爭(zhēng)議,，但是整體上腎交感神經(jīng)通過(guò)影響鈉鹽平衡改變體液容量,、腎素釋放和外周血管收縮對(duì)血壓調(diào)控的作用還是肯定的，同時(shí)腎交感神經(jīng)調(diào)控血壓與壓力反射存在著密切的關(guān)系,。相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí),，腎交感神經(jīng)可以對(duì)血壓進(jìn)行長(zhǎng)期調(diào)控，而抑制交感神經(jīng)同樣可以達(dá)到治療高血壓的目的,，至少這些創(chuàng)新的治療手段為有效控制血壓提供了另一種選擇,。然而目前這些研究只是初期的結(jié)果，盡管可喜但是還需要更多的大型研究加以證實(shí),。未來(lái)的研究需要對(duì)腎交感神經(jīng)及壓力反射對(duì)血壓的影響機(jī)制的進(jìn)一步研究,，同時(shí)對(duì)于腎臟去交感神經(jīng)等針對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的手術(shù)治療方式需要進(jìn)一步研究和實(shí)踐，研究方向可能在于探索其在不同類型高血壓、不同人群中的治療作用和臨床適應(yīng)癥的選擇方面,。