編者按

肝是人體進(jìn)行物質(zhì)代謝的重要器官,，腎是生成尿液的器官，肝腎承擔(dān)著人體有毒有害物質(zhì)分解和排泄的重任,，它們本身很容易受到有害物質(zhì)的損傷和侵害,。藥物在治病救人的同時(shí)，不同程度地會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng),，其中相當(dāng)一部分就表現(xiàn)為對(duì)肝腎的毒性作用,。如何在發(fā)揮藥物治療作用的同時(shí)避免其對(duì)肝腎造成損傷，是安全用藥的重要內(nèi)容,，本版特刊發(fā)相關(guān)文章和大家一同關(guān)注,。

受訪專家

楊寶學(xué) 北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)、藥理系主任,、教授

藥物可以治療疾病,，但是也能夠引起人體器官損害，腎臟就是最易受損害的器官之一,?！皣?guó)內(nèi)的臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，約1/4的腎功能衰竭病例與藥物毒性相關(guān)?！敝袊?guó)藥理學(xué)會(huì)腎臟藥理專業(yè)委員會(huì)主任委員,，北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)、藥理系主任楊寶學(xué)教授介紹說,。

腎臟雖小作用大

腎臟在我們身體里既是排泄器官,，又是一個(gè)調(diào)節(jié)器官。腎臟的重量?jī)H占機(jī)體的0.5%,，然而腎臟血流卻占機(jī)體血流的約25%,，血流速度非常之快就是為了清除血液中的廢物并保持機(jī)體的水和電解質(zhì)平衡、酸堿平衡,，“腎臟雖小,，生理功能卻非常重要”楊寶學(xué)教授說。

腎臟承擔(dān)著排出機(jī)體代謝產(chǎn)物和外來毒物的作用,。我們每天攝入多種多樣的食物,，比如雞蛋、牛奶,、肉類等,，這些食物經(jīng)人體消化、吸收,、代謝后,，未被利用的部分會(huì)以尿素、肌酐,、氨,、尿酸等形式作為廢物通過腎臟隨尿液排出體外。另外,，在日常吃的食物中,，即使我們?cè)傩⌒摹⒃兕A(yù)防,，也難免會(huì)攝入一些對(duì)身體有害的物質(zhì),，比如微量的重金屬等，這些有毒的物質(zhì)除了從腸道排出外,，很多小分子有毒物質(zhì)要通過腎臟排泄出去,。如果腎的生理功能不正常，這些代謝產(chǎn)物和有毒物質(zhì)就會(huì)在身體內(nèi)堆積,，進(jìn)而傷害人體的其他器官和組織,，如神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等。

腎臟具有保持機(jī)體水平衡的作用,。眾所周知,，人體組成約70%是水，身體很多的生理化學(xué)反應(yīng)都是在水的介質(zhì)中完成的,，水在機(jī)體的生理過程中發(fā)揮著非常重要的作用,。腎臟是排尿多少的“調(diào)節(jié)員”。有的人每天喝2升水,，有的人每天只喝半升水,，但都同樣能保持正常的生理功能，就是靠腎臟調(diào)節(jié)維持了水量的平衡,。

另外,，腎臟還有一系列的分泌和重吸收的過程，能夠保持鈉,、鉀等離子在身體里的平衡。就拿鉀離子來說,，過高過低都可能會(huì)引起心臟驟停,；還有，腎有保持機(jī)體酸堿平衡的作用,，正常情況下機(jī)體體液pH值呈中性,，過高或者過低都會(huì)損傷機(jī)體各組織器官；腎臟還能夠分泌一些激素,，如可以調(diào)節(jié)血壓的腎素等,。

藥物在腎臟濃縮

正是由于腎臟的生理功能特點(diǎn)，使得藥物對(duì)腎的損傷更需要關(guān)注,。

腎臟里的血流速度非?？欤粋€(gè)人每天流經(jīng)腎臟的血量約是180升,，但是從腎臟排出的尿量卻僅有約1.5升,。這就說明腎臟通過濃縮功能，把流入腎臟的99%的水重吸收回去,，而血液中的代謝產(chǎn)物和毒物僅通過1%的水排出體外,，所以，藥物在尿液中的濃度比在血液中濃度高出幾十倍到上百倍,，這個(gè)過程也稱作尿濃縮,。

楊寶學(xué)介紹，濃縮使得腎組織內(nèi)的藥物濃度明顯高于其他器官組織,，尤其是腎小管內(nèi)及腎小管周圍的濃度更高于其他組織,，如果此類藥物是對(duì)腎臟有高毒性的藥物，那么就會(huì)對(duì)腎小管細(xì)胞產(chǎn)生毒性，造成腎小管直接損傷,；或者,，導(dǎo)致腎臟缺血，造成腎臟組織缺氧性損傷,。此外,，某些藥物(比如磺胺類藥物)濃度過高后會(huì)形成結(jié)晶析出，沉積后堵塞腎小管,、腎盂或輸尿管,，造成急性梗阻性腎臟損害。

他指出,，根據(jù)藥物對(duì)腎臟損傷的部位,，可以分為腎小球損傷、腎小管和集合管損傷,、腎乳頭損傷,、腎間質(zhì)損傷、腎血管損傷等,。但無論腎臟哪個(gè)部位受到損傷,，都會(huì)影響腎臟的生理功能。

慢性腎損傷不可逆

藥物對(duì)腎臟的毒性,，按照臨床表現(xiàn)可以分為急性腎衰竭,、慢性腎衰竭、梗阻性腎病等,，這與藥物種類,、損傷機(jī)制、使用時(shí)間及機(jī)體狀況有很大關(guān)系,。

藥物對(duì)腎臟的毒性損傷既有一過性的,，也有永久性的。一般情況下,，急性腎損傷如果及時(shí)停藥并進(jìn)行治療,，一般只對(duì)腎功能造成暫時(shí)的影響，如尿濃縮,、排泄毒物等功能,，治療后可以恢復(fù)正常。但是,，某些藥物(如含有馬兜鈴酸的中藥)對(duì)腎造成的損傷(包括急性損傷)是不可逆的,。

楊寶學(xué)指出，腎臟功能具有代償性,，因此,，藥物對(duì)腎臟的早期輕微損傷不易被察覺，但是長(zhǎng)期服用腎毒性藥物會(huì)使代償機(jī)制逐漸喪失，最終導(dǎo)致慢性腎功能衰竭,。由于腎臟沒有肝臟那樣強(qiáng)的再生能力,，所以一般腎損傷之后較難修復(fù)。慢性腎功能損傷一般要達(dá)到60%~70%之后才易被發(fā)現(xiàn),，此時(shí),，已經(jīng)造成了嚴(yán)重器質(zhì)性的損傷，這個(gè)損傷就是永久性的,。

在很多慢性腎衰竭的患者中,，很多人都是因?yàn)殚L(zhǎng)期服用藥物，卻沒有注意到腎臟損傷,，不但原發(fā)病沒有治療好,，還造成了慢性腎衰竭。慢性腎衰竭(CRF)分為四個(gè)階段,，腎功能代償期,，身體不出現(xiàn)癥狀；腎功能不全期,，有乏力,、食欲不振、夜尿多,、輕度貧血等癥狀,；腎功能衰竭期,，出現(xiàn)貧血,，血磷水平上升，血鈣下降,，代謝性酸中毒,，水、電解質(zhì)紊亂等,；終末期(尿毒癥),，酸中毒明顯，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀,，以致昏迷,。

哪些藥物最傷腎

楊寶學(xué)介紹，目前明確對(duì)腎臟有損傷的藥物中,，西藥約有150種以上,、中藥約有50種以上，其中以氨基糖苷類抗菌藥物,、一些抗腫瘤藥物和部分毒性較大的中藥對(duì)腎臟損傷最嚴(yán)重,。

在西藥中，比較常見的、能損害腎臟引起毒性反應(yīng)的藥物以抗菌藥和抗腫瘤藥物為主,，還有部分非甾體抗炎藥,、抗癲癇藥、麻醉劑,、金屬絡(luò)合劑和各種血管造影劑等等,。

抗菌藥類：氨基糖苷類中新霉素、卡那霉素,、慶大霉素毒性作用最強(qiáng),，還有阿米卡星(丁胺卡那霉素)和鏈霉素；青霉素類,，各種半合成青霉素均可誘發(fā)腎臟損害,；頭孢霉素類，第一代頭孢霉素毒性最明顯,，第二代,、第三代頭孢霉素毒性較小,；其他如多黏菌素,、兩性霉素B、萬古霉素,、磺胺藥等也有腎毒性,。

抗腫瘤藥物順鉑、甲氨蝶呤,、鏈氨霉素,、亞硝基脲類(卡莫司汀、氯乙環(huán)己硝脲),，非甾體抗炎藥包括吲哚美辛(消炎痛),、布洛芬、保泰松,、吡羅昔康(炎痛喜康),、阿司匹林(乙酰水楊酸)及萘普生(甲氧萘丙酸)等都有腎毒性。

在中藥中,，醫(yī)學(xué)界普遍公認(rèn)對(duì)腎臟毒性較大的植物類中藥有關(guān)木通,、雷公藤、益母草,、草烏等,。例如：雷公藤，別名斷腸草,，看過武俠電視劇的人都應(yīng)該不陌生,；動(dòng)物類中藥有斑蝥,、魚膽、全蝎,、蜈蚣等,；礦物類中藥有砒霜、朱砂等,。

楊寶學(xué)表示,，有的人對(duì)藥物敏感，短期服用以上藥物就有可能造成腎衰竭,，比如：含馬兜鈴酸成分的關(guān)木通,，一旦服用量大了，幾服藥就有可能導(dǎo)致腎臟衰竭,。

定期檢查很必要

“由于腎臟具有代償功能,，一般在腎臟損傷初期不會(huì)表現(xiàn)出明顯癥狀，更不會(huì)有疼痛感,，所以在服藥期間,，要注意觀察是否有血尿現(xiàn)象，還要經(jīng)常到醫(yī)院做驗(yàn)?zāi)?、?yàn)血檢查,。”楊寶學(xué)說,。

驗(yàn)?zāi)驎r(shí)出現(xiàn)蛋白尿,、管型尿、血尿,，往往已經(jīng)有腎臟器質(zhì)性的損傷,，特別是同時(shí)伴有疼痛感時(shí)，很可能已經(jīng)是腎臟損傷晚期了,。蛋白尿是慢性腎病的典型癥狀,，主要與腎小球的功能受損有關(guān),。管型尿的出現(xiàn),，更加提示腎臟已經(jīng)有實(shí)質(zhì)性損害。

如果在檢查中發(fā)現(xiàn)血尿素,、血肌酐增高,，則也提示腎臟已經(jīng)受到損傷。當(dāng)血清尿素氮(BUN)的值升高,，稱氮質(zhì)血癥,，正常值為2.9～7.5毫摩爾/升(8～21毫克/分升)。一般情況下,，急性腎衰竭腎功能輕度受損時(shí),，BUN可無變化,，到腎小球?yàn)V過率(GFR)下降至正常值50%以下時(shí)才可見BUN升高。然而,，當(dāng)慢性腎衰竭(尿毒癥)時(shí),，BUN增高的程度一般與病情嚴(yán)重程度一致：腎衰竭代償期GFR下降至50毫升/分鐘，血BUNlt;9毫摩爾/升,；腎衰竭失代償期,，血bungt;9毫摩爾/升；腎衰竭期,，血BUNgt;20毫摩爾/升,。

血清肌酐的濃度變化主要由腎小球的濾過能力來決定，濾過能力下降,，則肌酐濃度升高,。血肌酐能較準(zhǔn)確地反映腎臟實(shí)質(zhì)受損的情況。因?yàn)槟I臟代謝能力強(qiáng),，當(dāng)腎臟損傷較輕時(shí)一般人不適感覺不明顯,，但是，當(dāng)GFR下降到正常人1/3時(shí),，很多人會(huì)出現(xiàn)惡心,、嘔吐、頭暈,，此時(shí)血肌酐也開始明顯上升,，其實(shí)腎臟已經(jīng)損傷嚴(yán)重。

專家提示,，服用藥物時(shí)一定要注意劑量和時(shí)程,，有些藥不能長(zhǎng)期服用，一旦發(fā)現(xiàn)腎臟有損傷,，應(yīng)立即停藥,，并作相關(guān)治療。

不濫用藥物最關(guān)鍵

有些人認(rèn)為中藥是安全的,，聽別人說什么藥方有效,，自己也照樣去藥店買幾服回來吃，有時(shí)難免有亂用,、濫用的情況,，而忽視了“是藥三分毒”的忠告。

楊寶學(xué)認(rèn)為,，無論是中藥還是西藥,，都不能“聽說”有效，自己隨意買來就吃,，而是應(yīng)該去正規(guī)的醫(yī)院,，由醫(yī)生根據(jù)病情和個(gè)人身體狀況對(duì)癥開處方,，遵醫(yī)囑用藥。

尤其是那些本身腎功能較弱的老年人和腎功能低下的人,，更不要自行盲目用藥,。需長(zhǎng)期服藥時(shí)，要考慮該藥是否經(jīng)腎臟排出,，在劑量上要調(diào)整,，避免因腎功能排泄能力弱，藥物蓄積在體內(nèi),，導(dǎo)致腎臟功能進(jìn)一步受損,。

在同時(shí)服用多種藥物時(shí)，若已經(jīng)知道某種藥物對(duì)腎臟有損傷,，則在選擇其他藥物配伍時(shí),，最好首選不從腎臟代謝的藥物，比如選擇從肝臟代謝的藥物,，或者考慮對(duì)腎臟損傷較低的藥物,。例如：在服用抗腫瘤藥物的時(shí)候出現(xiàn)感染，抗菌藥應(yīng)選擇青霉素等對(duì)腎臟損傷小的藥物,。如果這些藥物仍然調(diào)配不開,，那么在服用劑量上就要考慮。否則,，將會(huì)對(duì)腎臟造成疊加損傷,。

另外，切忌濫用秘方和民間偏方,，如果一定要使用某一藥方或藥物,，應(yīng)先清楚其配方或成分，咨詢?？漆t(yī)師后,，確定對(duì)腎臟無毒性再考慮使用；服藥前后宜多飲水,，保證足夠尿量以促進(jìn)藥物排泄,，減輕對(duì)腎臟的毒性作用；對(duì)已知有腎毒性或暫時(shí)不清楚藥理作用,，但又必須使用的藥物,，使用時(shí)要嚴(yán)密觀察尿液和腎功能變化,，盡早發(fā)現(xiàn)異常,，及時(shí)停藥；絕大多數(shù)藥物慢性腎損害是長(zhǎng)期或超量服藥造成的,，因此,，用藥一定要遵守醫(yī)囑,，不可自行加大用藥劑量和延長(zhǎng)用藥時(shí)間。

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