肩胛骨骨折多由高能量直接暴力導(dǎo)致，發(fā)生率較低,，約占所有骨折的1%,，上肢骨折的3-5%，約90%存在合并傷,。肩胛骨骨折邊緣骨質(zhì)明顯增厚,，肩胛岡加強(qiáng)肩胛骨硬度；肩胛胸壁活動(dòng),，緩沖暴力,，周圍豐厚的肌肉常合并嚴(yán)重的胸腹部損傷，容易漏診。今天早讀就為大家詳解肩胛骨骨折的解剖及手術(shù)入路選擇,，值得大家學(xué)習(xí)參考,！

• 三角形扁骨，位于胸廓后外上

• 為上肢活動(dòng)提供穩(wěn)定的平臺(tái)

• 協(xié)助肩關(guān)節(jié)完成上舉運(yùn)動(dòng)

肩胛骨位于第2～7肋骨間,，下角位于第7～8肋骨間,；

內(nèi)緣與脊柱夾角約3度，與冠狀面成30-40度角,。

背部淺層肌肉

肩胛骨周圍肌肉：

斜方肌,、大小菱形肌、肩胛提肌,、背闊肌、前鋸肌,、胸小肌,。

肩胛骨—胸壁連接：不具關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，協(xié)助肩關(guān)節(jié)完成活動(dòng),，應(yīng)視為肩關(guān)節(jié)的一部分,。肩胛胸壁間隙位于肩胛骨前面的肩胛下筋膜與胸壁間的狹窄間隙，又稱肩胛前間隙,，肩胛骨即沿此間隙活動(dòng),。其又為前鋸肌分成兩個(gè)間隙，即前肩胛前間隙和后肩胛前間隙,。

肩胛骨運(yùn)動(dòng)形式復(fù)雜,，很難精確的描述。

• 上移：斜方肌上部纖維的主動(dòng)收縮,；

• 下移：拮抗上移運(yùn)動(dòng),，靠重力、背闊肌,、胸小肌和斜方肌下部纖維,。

向上旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：由斜方肌中部纖維始動(dòng)的，穩(wěn)定肩胛骨的作用,。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展45度時(shí),，前鋸肌向外側(cè)牽拉肩胛骨下角，斜方肌上部纖維向上牽拉肩胛骨外側(cè)角,，斜方肌下部纖維通過肩胛崗內(nèi)側(cè)止點(diǎn)向下牽拉肩胛骨,，完成向上旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

向下旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：由大小菱形肌,、肩胛提肌向上牽拉肩胛骨內(nèi)緣,，及胸小肌、胸大肌下部纖維和背闊肌向下牽拉肩胛骨來(lái)完成的。

肩胛骨的前伸（protraction）運(yùn)動(dòng)：由遠(yuǎn)離脊柱的向前運(yùn)動(dòng),、失狀面上的前傾及內(nèi)旋組成,，主要由前鋸肌和胸小肌完成。

肩胛骨的回縮（retraction）運(yùn)動(dòng)是由靠近脊柱的向后運(yùn)動(dòng),、失狀面上的后傾及外旋組成,，主要由斜方肌中部纖維和菱形肌完成。

肩胛骨的回縮（retraction）

在肩關(guān)節(jié)上舉最初30度時(shí),，活動(dòng)發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié),；在上舉90度活動(dòng)中，盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與肩胛骨運(yùn)動(dòng)為2：1,。

在上舉過程中,，肩胛骨旋轉(zhuǎn)，避免發(fā)生肩峰下撞擊,。

斜方肌麻痹

不能懸吊肩胛骨,，致使肩胛骨下沉，并移向外側(cè),，肩胛骨下角轉(zhuǎn)向外下,，在肩胛骨平面上肢上舉、外展不能超過90度,，患者聳肩障礙,。前曲上舉、外展上舉受限,，聳肩障礙,。

前鋸肌麻痹

肩胛骨不能固定于胸壁，肩胛骨下角不能向前擺動(dòng),，上肢上舉不能超過90度,，當(dāng)上肢做推壓動(dòng)作時(shí)，肩胛骨向側(cè)后方翹起,，呈翼狀肩胛,。上舉不超過120度，疼痛,。

肩胛骨為一扁寬形不規(guī)則骨,，位于胸廓上方兩側(cè)偏后，在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中起重要作用,。肩胛骨上附著多層肌肉,，它可以緩沖外傷暴力，還可以保護(hù)肩胛骨免受低能量損傷,，只有直接高能創(chuàng)傷才是肩胛骨骨折的主要原因,。

肩胛骨骨折多由高能量直接暴力所致,常見于交通傷及高處墜落傷,。臨床發(fā)病率低,占上肢骨折的3-5%, 占全身骨折的0.4-1%. 好發(fā)于中青年，常合并其他部位損傷,死亡率為10-15%,，死亡原因常為肺部感染及頭部外傷,。

某些嚴(yán)重的伴發(fā)傷常使急診外科醫(yī)師忽視肩胛骨骨折的診斷，約12.5%的肩胛骨骨折未能在傷后第一時(shí)間發(fā)現(xiàn),。 

大量文獻(xiàn)研究 報(bào)道:90%的肩胛骨骨折存在合并傷,80% 伴有胸部損傷(肋骨骨折,、血?dú)庑亍⒎未靷?0% 伴同側(cè)上肢損傷（鎖骨骨折,、肱骨骨折,、臂叢神經(jīng)損傷），48%伴頭部損傷(顱骨骨折,、腦挫傷）,，26% 伴脊柱損傷，11%伴血管損傷,。

• 肩胛骨正位,、切線位、腋位以及CT檢查可清楚顯示肩胛骨骨折,；

• 腋位以及CT檢查可清楚判斷肩胛盂骨折

• 頭側(cè)傾斜位及Stryker切跡位的X-線片可清晰顯示喙突骨折。

• MRI――不常用,，當(dāng)懷疑有盂唇及肩袖損傷時(shí)

Miller分型特點(diǎn)為分型依據(jù)肩胛骨形態(tài)

• I型為肩胛骨突起部骨折

• II型為肩胛頸部骨折

• III型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

• IV型為體部骨折

Hardegger 分型:

根據(jù)骨折部位提出的分類方法：

• 分為肩胛骨體部骨折,、肩胛盂邊緣骨折、肩胛盂窩處骨折,、肩胛骨解剖頸骨折,、外科頸骨折、肩峰骨折,、喙突骨折和肩胛岡骨折

AO分型：

根據(jù)骨折與肩盂的位置及穩(wěn)定性分類：

• 穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折

• 不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折

• 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

（一）,、Acromial fracture（肩峰骨折- Kuhn分型） 

• ⅠA：肩峰尖部撕脫性骨折；

• ⅠB：肩峰無(wú)移位骨折,；

• Ⅱ：肩峰骨折移位,，但肩峰下間隙未變窄；

• Ⅲ：肩峰骨折移位,，肩峰下間隙變窄,；

（二）、Coracoid fracture（喙突骨折—Ogawa分型）

主要提供肌肉韌帶止點(diǎn),。

• Ⅰ型-骨折位于喙鎖韌帶后方,，常伴有肩鎖關(guān)節(jié)脫位，常需手術(shù)治療,。

• Ⅱ型-骨折位于喙鎖韌帶前方

• 注意是否合并肩胛上神經(jīng)損傷

肩胛上神經(jīng)

（三）,、Glenoid Neck Fractures（肩胛骨頸部骨折—Goss分型）

• 按照Goss分型：A：解剖頸骨折,，B：外科頸骨折；C：骨折位于盂頸下緣沿肩胛岡下緣延伸到肩胛骨內(nèi)側(cè),，肩胛盂保留完整,。

（四）、Intraarticular Glenoid Fractures（肩胛骨關(guān)節(jié)盂骨折Ideberg分型）

• I型: 關(guān)節(jié)盂緣骨折 Ia:前方 Ib:后方

• II型：外力通過肱骨頭,，斜向內(nèi)下方撞擊盂窩,，造成自盂窩至肩胛體的外緣骨折。形成盂窩下半骨折塊移位IIa:橫行骨折  Ib:斜行骨折

• III型: 外力通過肱骨頭,，斜向內(nèi)下方撞擊盂窩,，造成自盂窩外上部分骨折。 骨折塊可包括盂內(nèi)上部關(guān)節(jié)面和喙突,，骨折塊向內(nèi)上方移位,，常合并有肩峰、鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位,。

• IV型:肱骨頭撞擊盂窩中央,，骨折線橫行通過盂窩，并通過肩胛骨體部至達(dá)肩胛骨內(nèi)緣,。肩胛骨連同盂窩橫向分裂為二,，上方骨折塊小，下方骨折塊大,。V型:II,、Ⅲ、IV型骨折的組合損傷,。Va: II+IVVb: Ⅲ+IV

• Vc: II+Ⅲ+IV 

• Goss曾對(duì)其做了補(bǔ)充,，即第VI型，關(guān)節(jié)盂粉碎性骨折

Goss提出肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體（SSSC）的概念,。

環(huán)行結(jié)構(gòu)

肩胛盂上下唇連線與肩胛盂上唇至肩胛下角連線之間的夾角（GPA即盂極角,，正常范圍為30°～45°）來(lái)判斷骨折的嚴(yán)重程度。有研究表明：盂極角＜30°時(shí)與盂極角＞30°時(shí)相比,，骨折預(yù)后的肩關(guān)節(jié)Constant－Murley評(píng)分明顯降低,；而盂極角＜20°的患者采取非手術(shù)治療的預(yù)后極差。

1,、肩胛盂骨折,。骨折移位＞5 mm，關(guān)節(jié)面臺(tái)階＞3 mm,，1/4前緣或1/3后緣的關(guān)節(jié)盂骨折,，關(guān)節(jié)盂骨折導(dǎo)致肱骨頭半脫位，骨折移位過大可能導(dǎo)致骨不連,；

2,、肩胛骨突起部位骨折,。骨折移位≥10 mm，骨折壓迫神經(jīng)血管束,，骨折伴韌帶損傷,，影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，伴需手術(shù)的同側(cè)肩胛骨骨折,；

3,、肩胛骨頸部骨折，移位≥10 mm,，成角＞40°,，盂極角＜20°。

4,、 2處及2處以上肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體（SSSC）損傷,。

5、體部骨折,，骨折片嚴(yán)重移位突破關(guān)節(jié)囊,，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。 

常規(guī)入路有：前方入路,、后方入路,、上方入路及聯(lián)合入路，應(yīng)依據(jù)骨折的類型選擇合理的手術(shù)入路方式,。

一,、前方入路

1. 前側(cè)入路（三角肌胸大肌間溝入路）

適應(yīng)癥：關(guān)節(jié)盂前緣、累及上部關(guān)節(jié)盂的喙突骨折,、Ⅲ 型關(guān)節(jié)盂骨折,。

體位及術(shù)前準(zhǔn)備：全麻,，沙灘椅位,，傷側(cè)肩下墊毛巾卷使患肩推向前方，C形臂術(shù)中輔助透視,。

切口：肩關(guān)節(jié)前方入路有兩種切口,。

1. 前方切口：沿三角肌胸大肌間隙10-15cm的切口，從喙突上方延長(zhǎng)直達(dá)三角肌粗隆,。

2. 腋路切口：起自腋前壁中點(diǎn),，朝后向腋后襞方向延長(zhǎng)8-10cm， 向上,、外側(cè)牽開皮瓣,，顯露三角肌胸大肌間溝。

神經(jīng)界面：三角肌由腋神經(jīng)支配,；胸大肌由胸內(nèi),、外神經(jīng)支配,。

前側(cè)入路注意事項(xiàng)：

• 腋動(dòng)脈由臂叢神經(jīng)束包繞，位于胸小肌后方,，喙突周圍手術(shù)操作時(shí),，需內(nèi)收上肢，以避免血管神經(jīng)損傷,。

• 肌皮神經(jīng)在喙肱肌內(nèi)側(cè),，喙突下4-5cm進(jìn)入并支配該肌，過度牽拉可引起肌皮神經(jīng)麻痹,。

• 顯露并切開肩胛下肌時(shí)外旋手臂可增加肩胛下肌和腋神經(jīng)距離,，以保護(hù)腋神經(jīng)。

2. 肩鎖關(guān)節(jié)和喙突入路（Roberts）

適應(yīng)癥：肩鎖關(guān)節(jié)周圍的骨折脫位合并喙突骨折,、上肩胛盂骨折等,。

體位及術(shù)前準(zhǔn)備：同前 

切口：沿肩峰前上緣和鎖骨外側(cè)1/4作一弧形切口，再?gòu)澽D(zhuǎn)向下沿三角肌胸大肌間溝下3-4cm,。

3. 肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路（Thompson,，Henry）

適應(yīng)癥：關(guān)節(jié)盂前緣骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)周圍的骨折脫位。

體位及術(shù)前準(zhǔn)備：同前,。

切口：始于肩鎖關(guān)節(jié)的前上方,，沿鎖骨外1/2前緣向內(nèi)側(cè)走形，隨后沿三角肌前緣向遠(yuǎn)端延伸,，到該肌起點(diǎn)至止點(diǎn)的2/3處,。

4. 單純喙突骨折的前側(cè)微創(chuàng)入路

切口：喙突外側(cè)1cm作垂直切口，經(jīng)三角肌胸大肌間溝進(jìn)入或直接劈開喙突表面的三角肌纖維

二、后方入路

1. 后方入路（Judet入路）

適應(yīng)癥：關(guān)節(jié)盂后緣,、關(guān)節(jié)盂頸部和關(guān)節(jié)盂其余部位骨折,。

體位：側(cè)臥位，上肢置于托盤上,，或消毒置于臺(tái)上。

切口：始于肩峰尖的外側(cè),，沿肩峰邊緣向內(nèi)后方延伸,，弧形向遠(yuǎn)端走至肩胛下角

神經(jīng)界面：小圓肌（腋神經(jīng)支配）,；岡下?。珉紊仙窠?jīng)支配）之間

后方入路注意事項(xiàng)

1.  牽拉翻轉(zhuǎn)三角肌時(shí)，不要用力過猛,，以免損傷支配三角肌的腋神經(jīng)（經(jīng)四邊孔支配小圓肌和三角?。?/span>

2.  在岡下肌和小圓肌之間分離后,，將岡下肌向上牽開,，注意保護(hù)肩胛上神經(jīng)（經(jīng)肩胛上切跡從岡上窩進(jìn)入岡下窩,，在岡下肌深面走形，支配岡下?。?/span>

2. 簡(jiǎn)化的后方入路（King入路）

適應(yīng)癥：同前

體位：俯臥位或側(cè)臥位

切口：肩關(guān)節(jié)外展90°,，在肩峰后方做垂直切口，并向下延伸10cm,。

神經(jīng)界面：小圓?。ㄒ干窠?jīng)支配）和岡下肌（肩胛上神經(jīng)支配）之間進(jìn)入,。

簡(jiǎn)化的肩關(guān)節(jié)后方入路（King,，Brodsky）

三、上方入路

1.單純肩峰骨折的上方入路

沿肩峰作切口,，骨膜下剝離顯露肩峰上側(cè)面,，直視下解剖復(fù)位骨折

近端骨折：3.5mm重建鋼板固定

遠(yuǎn)端骨折：張力帶固定

肩峰上方入路

肩峰骨折Ⅲ型

2.肩胛骨上方入路

適應(yīng)癥：肩胛盂上緣骨折

切口：皮膚切口位于鎖骨與肩胛骨正中，劈開斜方肌纖維,，根據(jù)骨折塊的位置將岡上肌向前或后牽開,。

注意事項(xiàng)：仔細(xì)辨認(rèn)肩胛上切跡，不要損傷肩胛上神經(jīng),。

四,、聯(lián)合入路

• 前后聯(lián)合入路：關(guān)節(jié)盂前緣骨折合并肩胛頸、肩胛骨體部骨折,。

• 肩上方聯(lián)合后側(cè)入路：盂窩骨折伴盂上方有難以復(fù)位的骨折,。

• 前后上路聯(lián)合：復(fù)雜骨折

• 其他聯(lián)合入路