重癥肌無力案

馬興莎△,，張 琪，孫銘聲,，耿國燕,，殷  寶，陳 姣,，梁繁榮*

（成都中醫(yī)藥大學針灸推拿學院,，四川成都610075）

    患者，女,，31歲,。就診日期：2017年1月3日。主訴：構(gòu)音（發(fā)音）無力伴吞咽無力6個月余?，F(xiàn)病史：于2016年7月出現(xiàn)口角無力,、不能鼓腮等癥狀，不伴口眼歪斜,，發(fā)病前1個月長時期過度勞累,。1個月后，出現(xiàn)吞咽無力,、抬手困難等癥狀,，2016年8月22日遂于四川省人民醫(yī)院就診，重復電刺激試驗（±）,，腦脊液（-）,，暫未明確診斷，暫行口服溴吡斯的明（上海中西三維藥業(yè)有限公司生產(chǎn),，國藥準字H31020867）,，每次60 mg，每6小時1次,。服藥1個月后,，因工作量及工作壓力成倍增加,，自覺癥狀加重，自行調(diào)整溴吡斯的明至每次120 mg,，每6小時1次,。2016年12月1日于四川大學華西醫(yī)院復查，確診為重癥肌無力（ⅡB型）,，并行激素治療（具體藥物不詳）,。治療期間癥狀逐漸加重,，遂于2016年12月20日于成都中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診,，繼續(xù)予以口服溴吡斯的明，每次60 mg,，每6小時1次,，并配合口服中藥（具體藥物不詳），癥狀緩解不明顯,，咀嚼進食,、吞咽困難進一步加重，并出現(xiàn)構(gòu)音無力,、不清,，勞累后上述癥狀加重。為進一步治療,，遂于成都中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸門診行針灸治療,。查體：雙側(cè)口角上抬無力，構(gòu)音無力,、不清,，抬手困難，余未見明顯異常,?？滔掳Y：神倦懶言，消瘦,，近半年體質(zhì)量持續(xù)下降至44 kg（較前減少3 kg）,，月經(jīng)時腰酸，頭發(fā)稀少,，納眠差,，平素四肢冰冷，小便清長,，大便不成形,，舌體瘦小、苔薄白,，脈沉弱無力,。西醫(yī)診斷：重癥肌無力,；中醫(yī)診斷：痿病，辨證：脾胃虛弱,、腎陽不足,、氣血虧虛型，治以健脾養(yǎng)胃,、助腎溫陽,、補益氣血。（1）針灸治療：取穴以督脈,、任脈,、手足陽明經(jīng)、足太陽經(jīng)為主,，穴位分為兩組,，第1組為百會、脾俞,、胃俞,、腎俞、命門,、合谷,、太溪、太沖穴,；第2組為百會,、水溝、廉泉,、中脘,、天樞、氣海,、關(guān)元,、合谷、足三里,、三陰交穴,，兩組穴位交替使用。局部皮膚常規(guī)消毒后,，采用0.25 mm×25 mm和0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針進行操作,。水溝朝向鼻尖方向針刺，脾俞,、胃俞穴向外呈45°角斜刺,，其余腧穴直刺，刺入20~30 mm，以患者得氣為宜,。諸穴均行捻轉(zhuǎn)補法,，每5分鐘行針1次，得氣后均留針30 min,。期間使用10年蘄艾條（長度150 mm,，直徑30 mm）雀啄灸重灸百會穴1 h，1個灸盒（放置2~3個15 mm × 25 mm的艾段）溫灸腹部穴位或背俞穴 30 min,。隔日1次,。（2）火龍灸治療：①囑患者俯臥，充分暴露背部,，沿脊柱正中（大椎至腰俞穴）均勻鋪撒自制藥粉（生附子30 g,、肉桂10 g、炒杜仲20 g,、懷牛膝15 g,、當歸12 g,、黃芪100 g,、黨參20 g、川芎15 g,、吳茱萸12 g,、丁香15 g、菟絲子20 g,、桑寄生15 g,、生地黃15 g、人工麝香3 g,、冰片15 g,、透骨草18 g）15~20 g；②將桑皮紙（100 cm×10 cm）平鋪于后背正中,；③將生姜泥（1 kg新鮮生姜洗凈,，打碎、去汁）,，鋪于桑皮紙上,，壘成梯柱狀姜墻（寬約5 cm，高約3 cm,，長為大椎至腰俞穴）,；④再將10年蘄艾絨捏成橄欖狀艾炷(長約5 cm，中心直徑約2 cm),，將約12個艾炷首尾相連平鋪于生姜泥上,，同時點燃“頭、身,、尾”3處艾絨,，待第1壯燃盡后,，行第2壯，操作同第1壯,。每次2~3壯,，每次1~1.5 h，灸至患者背部皮膚呈現(xiàn)紅暈,、自覺熱感滲透,，每周治療1次。囑患者治療后飲用適量溫開水,，忌貪冷飲,，避風寒。同時注意休息,，避免過度勞累,，食小米粥以養(yǎng)脾胃。（3）繼續(xù)口服溴吡斯的明,，每次60 mg,，每6小時1次。行針刺治療4次,、火龍灸治療2次后,，患者自覺神倦懶言、構(gòu)音與吞咽無力,、納眠差等癥狀有所緩解,，溴吡斯的明減量為每次30 mg，每6小時1次,。連續(xù)針灸治療10次,、火龍灸4次后，患者言語表達清楚,，吞咽障礙緩解,，能自動抬手，體質(zhì)量44 kg,；自行停止服用溴吡斯的明,，停用后癥狀無反復。效不更方,，繼續(xù)針灸隔日1次,；火龍灸每2周1次。繼續(xù)治療2個月后停止治療,，患者癥狀基本消失,。門診隨訪至2018年1月30日，無明顯復發(fā)癥狀。

按語：重癥肌無力（myasthenia gravis,，MG）是一種由乙酰膽堿受體（AChR）抗體介導,、細胞免疫依賴、補體參與,，累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜,，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病,。臨床分型共分為Ⅴ型,，此患者被診斷為ⅡB型，其主要表現(xiàn)為：中度全身型,，四肢肌群中度受累,，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼,、吞咽和構(gòu)音困難,，生活自理困難。目前現(xiàn)代醫(yī)學治療方法療效不明顯,。根據(jù)其癥狀描述,，當屬于中醫(yī)“痿病”范疇。病機主要為脾胃虛弱,、腎陽不足,、氣血虧虛導致肌肉失養(yǎng)、痿廢不用,。脾胃為后天之本，氣血生化之源,，主升主運,，脾虛氣陷，則升舉無力,，故口角無力,，構(gòu)音困難，神倦懶言,；脾主肌肉四肢,，脾虛生化滋養(yǎng)不足，故見抬手困難,。脾胃相表里,，脾虛胃亦弱，則氣機不利,，受納無權(quán),，故見納呆，吞咽困難；“胃不和則臥不安”,，故見眠差,。同時腎為先天之本，患者腎陽不足,，則溫煦失司,，則伴有平素四肢冰冷，小便清長,，大便不成形,，月經(jīng)時腰酸，頭發(fā)稀少,，脈沉弱無力等癥,。脾胃虛弱，長期食少納差,，則致氣血虧虛,，形體消瘦，體質(zhì)量下降,。結(jié)合舌脈,，治當健脾養(yǎng)胃、助腎溫陽,、補益氣血為主,。

其病位也在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的筋脈肌肉層次，故治療可給予針灸刺激,。督脈總督諸陽,，與足太陽膀胱經(jīng)背部并行，經(jīng)氣交會重疊,。而陽氣推動五臟六腑氣血運行,，可起到振奮人體陽氣、溫陽散寒,、調(diào)理臟腑的作用,。任脈統(tǒng)領(lǐng)諸陰，通過針刺任督二脈穴位,，可調(diào)和陰陽之氣,、促使經(jīng)絡(luò)通暢。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),，針刺其穴可補益氣血,、調(diào)養(yǎng)脾胃、疏通經(jīng)絡(luò),。結(jié)合俞募配穴法,、上下配穴法,，選用百會升陽益氣，氣又生血,，氣血榮則脈絡(luò)和,；升舉陽氣、安神定志,。同時重灸百會,，可振奮陽氣、益氣固脫,。以脾俞,、胃俞、腎俞,、命門調(diào)理臟腑,；太沖屬肝經(jīng)之輸穴、原穴,；合谷為大腸經(jīng)原穴,，為陽中之陽，合谷,、太沖配伍,，可陰陽氣血同調(diào)，一升一降,，調(diào)理氣機,。水溝為任督二脈交會點,，可溝通陰陽,、調(diào)和氣血、促使經(jīng)絡(luò)通暢,；廉泉為任脈氣血的來源之本,，可濡養(yǎng)脈絡(luò),，治局部病,；氣海、關(guān)元益氣固本,；中脘,、天樞疏通中焦氣機，醒脾開運,；足三里,、三陰交合用，健脾和胃,，生化氣血,，濡養(yǎng)肌肉形體,；腎俞、關(guān)元,、三陰交,、太溪補養(yǎng)腎精，益先天以助后天,；選用合谷,、足三里、天樞等穴位,，加強補血益氣的作用,。諸穴合用，使陰陽并補,，氣血同調(diào),。

火龍灸又稱督灸、鋪灸,、長蛇灸,，是一種通過經(jīng)絡(luò)加溫給藥的方式以溫通任督二脈的外治法。在人體背部的督脈和膀胱經(jīng)區(qū)域施以隔姜灸,，其施灸面積大,，熱力充足，主要通過引起循經(jīng)感傳,，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,，振奮人體正氣，起到防病治病的作用,。同時其熱使皮膚溫度升高,、玄府暢通，有利于中藥粉充分吸收,，發(fā)揮更好的作用,。其發(fā)汗作用強，使人體陽氣四達,，體內(nèi)深藏的邪氣隨汗外瀉,，將蟄藏之陰寒從陰分外達于陽而解?；瘕埦闹委熖攸c是藥力峻,、火力猛、滲透力強,、灸療面廣,、灸效佳等?；瘕埦牡乃幏郯l(fā)揮著重要的治療作用,，因病情的不同,、個體差異，選用不同的配方,，于治療前1~2日將諸藥研磨成粉,，1次制作1個月藥量，置于密罐中,。方中生附子,、肉桂、炒杜仲,、懷牛膝補腎溫陽,、活血通經(jīng)；當歸,、黃芪,、黨參、川芎可行氣活血,、補虛勞,、壯筋骨；吳茱萸,、丁香可溫中散寒,、疏肝理氣；桑寄生,、生地黃,、菟絲子益陰滋腎；人工麝香,、冰片可芳香開竅,，透骨草通經(jīng)透骨，引諸藥滲透,。諸藥配伍,，可養(yǎng)陰血而滋任脈，補腎陽而通督脈,。

MG嚴重影響了患者的日常生活,。至今，鮮有醫(yī)家運用火龍灸治療MG的報道,，本案可為臨床醫(yī)生治療本病提供幫助,。（選自《中國針灸》雜志第十期）