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拇外翻（Hallux
valgus）是足部最常見的疾病之一,，是拇趾最多發(fā)的疾病。拇外翻是醫(yī)學(xué)名詞,，此外還有“大腳骨”,、“大觚拐”等說法。英文中bunion也指拇外翻,，特指拇外翻時(shí)足內(nèi)側(cè)的突起。拇外翻的定義是拇趾向外偏斜,，拇趾近節(jié)趾骨與第1跖骨成角大于15°,，就可以診斷為拇外翻。這個(gè)角稱作拇外翻角（Hallux
valgus angle, HAV）,。拇外翻是一個(gè)形態(tài)診斷,，并不能正確定義拇外翻的病理過程。（注：拇通“ ”旁,，字庫中沒有,，故借用）
拇外翻的程度可以通過參考自測圖有一個(gè)大體的了解：A為正常，B圖中拇外翻角約15°,，C,、D、E的拇外翻角以15°遞增,。
 病因
目前認(rèn)為拇外翻最主要的病因是遺傳和穿鞋,，此外平足，第1跖骨過長或過短也是相關(guān)因素,。拇外翻有明顯的遺傳傾向,，通常見于家族中的女性成員，發(fā)病性別比是：男：女=1：9-15,。
穿鞋人群拇外翻發(fā)病率是不穿鞋人群的15倍,。Sim-Fook和Hodgson的調(diào)查分析中，118名穿鞋的人,，有33%出現(xiàn)了拇外翻,，而相對(duì)比的107名不穿鞋的人只有2%出現(xiàn)了拇外翻。Kato報(bào)道日本人由于穿西式鞋的人增多,，拇外翻的發(fā)生率明顯增加,。穿高跟鞋時(shí)前足部明顯受限,，更易于拇外翻形成。
拇外翻是骨骼發(fā)育成熟后才出現(xiàn)的疾病,。拇外翻與平足有相關(guān)性,，但是其因果關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。拇外翻發(fā)病高峰期為20-30歲和50-60歲,。年青患者與遺傳,、穿高跟鞋有關(guān)；50-60歲的老年女性與遺傳,、絕經(jīng)期后內(nèi)分泌變化有關(guān),。
 解剖與病理生理
從解剖上講，拇外翻畸形包括的解剖變化有：
第1跖骨內(nèi)翻,；
拇趾外翻,，旋后；
拇收肌,，外側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮,；
籽骨相對(duì)于第1跖骨頭脫位；
第1跖趾關(guān)節(jié)失去正常吻合度,；
第1跖骨內(nèi)側(cè)骨贅形成,，并發(fā)拇囊炎；
第1跖趾關(guān)節(jié)并發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎,；
拇外翻引起的足部疾病還包括：
第2-4足趾錘狀趾（Hammer toe）,；
跖趾關(guān)節(jié)半脫位（MTP joint subluxation）；
交叉趾（cross-toe deformity）,；
轉(zhuǎn)移性跖骨痛（Transfer metatasalgia）,；
 第1跖趾關(guān)節(jié)由兩個(gè)長管骨與籽骨以及周圍的韌帶、肌腱和軟組織共同組成,。第1跖骨處沒有肌肉附著,，而近節(jié)趾骨有大量的肌肉、肌腱附著,，主要有：拇收肌,，拇展肌，拇短屈肌,，拇伸肌,。在第1跖趾關(guān)節(jié)的跖面，有堅(jiān)韌的跖板——由關(guān)節(jié)囊,、拇短屈肌腱,、拇展肌、拇收肌的跖側(cè)部分,、內(nèi)外側(cè)副韌帶組成,。在跖側(cè),，拇短屈肌腱上，有兩個(gè)籽骨與第1跖骨形成跖籽關(guān)節(jié),。兩籽骨由跖骨的骨嵴分開,，之間有拇長屈肌腱穿過。
 第1跖骨頭的形態(tài)因人而異,，圓弧形的跖骨頭關(guān)節(jié)面穩(wěn)定較差,。第1遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與第1跖骨軸線成角稱為關(guān)節(jié)面傾斜角（DMAA，Distal metatarsal
articular angel）,，此角度也有個(gè)體差異,，DMAA角過大患者拇外翻程度更重。
拇外翻發(fā)生是一個(gè)漸變的過程：
首先拇趾受到向外側(cè)的力量,，造成拇趾近節(jié)與第1跖骨成角,；
成角形成后，拇長伸肌和拇收肌的肌腱在步態(tài)抬趾期組成了加重外翻變形的肌肉力量,。使內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊延展,，出現(xiàn)拇囊炎、跖骨頭骨質(zhì)增生,；同時(shí)外側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮,，使外翻難以恢復(fù),。
隨著跖骨頭內(nèi)收,，而籽骨在肌腱中相對(duì)于足的位置不變，出現(xiàn)了籽骨的相對(duì)脫位,。
隨著跖骨內(nèi)收,、拇趾外翻，拇展肌滑到跖骨頭的下方,，通過其拇趾近節(jié)止點(diǎn)牽拉作用,，使拇趾旋轉(zhuǎn)，形成拇趾旋后,。
拇外翻發(fā)病后,，前足變寬，穿鞋困難,。拇跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)膨大主要是由第1跖骨內(nèi)側(cè)的骨贅形成,，膨大的組織加重穿鞋后的摩擦，形成拇囊炎,。有的膨大是由于關(guān)節(jié)面傾斜角很大,，形成內(nèi)側(cè)骨突起，第1跖骨內(nèi)翻傾斜,，形成內(nèi)側(cè)拇囊突出,。
拇外翻患者有中一類特殊的拇外翻患者,，外翻畸形是拇趾趾間關(guān)節(jié)外翻造成。此類患者拇趾遠(yuǎn),、近節(jié)之間成角過大,，而第1跖骨內(nèi)翻的程度不重，雖然外觀表現(xiàn)較重,，但是手術(shù)治療方式不同,。
臨床表現(xiàn)
拇外翻最主要的臨床表現(xiàn)就是疼痛，主訴通常有：
拇囊處疼痛,；
第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛,；
足底第2、3跖骨頭下疼痛伴有胼胝,；
籽骨下疼痛,；
皮膚麻木；
第2趾疼痛,、畸形——錘狀趾,、騎跨趾，第2跖趾關(guān)節(jié)脫位,；
2-4趾疼痛,、畸形；
隨著生活質(zhì)量提高,，足部美觀受影響也是患者求醫(yī)的原因之一,。
  查體
臨床查體首先要詢問病史，注意患者有無既往的手術(shù)史,，有無外傷史,。通過了解病史，了解患者對(duì)拇外翻治療的期望大小非關(guān)鍵,。報(bào)有不切實(shí)際期望的患者,，治療的效果也往往很差。此外,，有無糖尿病史,，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性疾病等病史也很重要,。
查體時(shí)應(yīng)當(dāng)檢查患者整個(gè)足部,。包括后足，足弓,，前足各足趾,。檢查有無神經(jīng)性疼痛表現(xiàn)。
首先檢查患者拇趾外翻程度，是否可手法復(fù)位,。復(fù)位后檢查跖趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)度如何,，判斷關(guān)節(jié)面傾斜和關(guān)節(jié)吻合情況。注意患者的拇趾有無旋轉(zhuǎn),。拇囊有無疼痛,。趾間關(guān)節(jié)有無疼痛和外翻。
檢查第1跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度是否正常,，最大被動(dòng)背伸通?？梢赃_(dá)到65°-75°，最大被動(dòng)跖屈為15°以上,。最大被動(dòng)背伸小于65°通常是拇僵硬的表現(xiàn)。關(guān)節(jié)間隙有無壓痛,，壓痛提示有骨性關(guān)節(jié)炎存在,，軟骨可有不同程度的損傷。
注意患者有無籽骨疼痛,，X線檢查還可以發(fā)現(xiàn)籽骨增生,。
檢查患者的跖楔關(guān)節(jié)有無松弛。囑站立時(shí)注意患者內(nèi)側(cè)足弓的變化,，檢查跖楔關(guān)節(jié)時(shí),，患者為坐位，用一只手捏住2-4跖骨,，另一只手捏住第1跖骨頭,，上下活動(dòng)，如果活動(dòng)度超過7°-10°,，不能排除跖楔關(guān)節(jié)松弛,。跖楔關(guān)節(jié)松弛目前還缺少一個(gè)客觀評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn),。
檢查2-4趾有無錘狀趾,，騎跨趾，第2,、3跖骨頭下有無痛性胼胝,，第2跖趾關(guān)節(jié)有無疼痛、脫位,。
檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng),，足部神經(jīng)感覺，注意患者疼痛是否系神經(jīng)性,，而不是拇外翻造成,。
輔助檢查
拇外翻檢查時(shí)應(yīng)當(dāng)拍攝負(fù)重位的雙足X線。負(fù)重位X線是進(jìn)行拇外翻術(shù)前、術(shù)后評(píng)價(jià)的主要檢查,。
據(jù)報(bào)道,，X線測量時(shí)注意第2跖骨是足部的中軸線，相對(duì)位置固定,，但是,，嚴(yán)重的拇外翻患者有跖骨內(nèi)翻，這一情況在另外的文章中再討論,。骨干軸線的確定根據(jù)Coughlin
M. J.
報(bào)道的測量方法：軸線的參考點(diǎn)取第1,、2跖骨距最遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和近端跖骨基底1cm、2cm處做垂直骨干直線,，取中點(diǎn),；拇趾近節(jié)取遠(yuǎn)、近端0.5cm,、1cm處行垂線后取中點(diǎn)做軸線,。
測量正位X線后需要得到的參數(shù)有：
拇外翻角（HAV）——第1跖骨軸線與拇趾近節(jié)軸線的夾角，正常為15°以下,。
第1,、2跖骨間夾角（IMA）——第1、2跖骨軸線的夾角,，正常小于9°,。
跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面傾斜角（DMAA，PASA）——第1跖骨頭關(guān)節(jié)面連線與第1跖骨軸線的角度,，正常外側(cè)傾斜小于7.5°,。
趾骨間外翻角（HAIA）——拇趾近節(jié)與遠(yuǎn)節(jié)趾骨的夾角。通常小于10°,。
 測量時(shí)還要注意第1跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)的吻合度,，關(guān)節(jié)面有無骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。籽骨脫位情況,，籽骨有無變異,。如果患者有外側(cè)跖骨下疼痛，要注意第1跖骨長度,，有無相對(duì)過短,。此外還要注意第2、3跖趾關(guān)節(jié)有無關(guān)節(jié)炎改變,。
還可以進(jìn)行籽骨軸位檢查,，以評(píng)價(jià)籽骨脫位情況，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)考慮籽骨的位置,，以如果脫位不能手術(shù)糾正,，術(shù)后有并發(fā)籽骨疼痛的可能,。
拇外翻的治療
保守治療
換鞋是影響保守治療效果的最主要途徑?；颊叽┦孢m的鞋,，穿合腳的鞋是拇外翻保守治療成敗與否的主要影響因素。如果疼痛以內(nèi)側(cè)拇囊紅腫疼痛為主,，要穿前膛寬大的鞋以減少擠壓與摩擦,。如果患者有跖骨頭下或籽骨下疼痛，應(yīng)當(dāng)加用前足減壓足墊,，以減少壓力減輕疼痛,。如果疼痛來自2-4趾，可根據(jù)疼痛原因選用錘狀趾墊,、小趾順趾墊,、趾間墊減少摩擦和壓力。
手術(shù)治療
保守治療無效的患者都可以進(jìn)行手術(shù)治療,，治療中要考慮的因素有：
1.患者疼痛的病因是什么,，手術(shù)要解決患者的疼痛問題；
2.拇外翻如果是造成疼痛的原因之一,，那么就要進(jìn)行拇外翻手術(shù)治療,；
3.拇外翻引起外側(cè)2-4趾畸形時(shí)，需要先糾正拇外翻,，并同時(shí)糾正小足趾畸形,；
4.術(shù)前要進(jìn)行負(fù)重位X線測量，觀察X線關(guān)節(jié),、跖骨,、籽骨與小趾的畸形特點(diǎn)再?zèng)Q定手術(shù)方式；
5.術(shù)前要評(píng)價(jià)患者的足部神經(jīng)和血運(yùn)情況是否可以手術(shù),，如果有神經(jīng)引起的疼痛,，術(shù)后并不能解除患者的疼痛；
6.手術(shù)有一定的并發(fā)癥出現(xiàn),，運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行手術(shù)后,，可能因第1跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)受限不能重返賽場。此外術(shù)后可能有畸形復(fù)發(fā),，尤其是青少年患者,。術(shù)后可能遺留疼痛,；
7.其它常見的并發(fā)癥有：拇內(nèi)翻,，第1跖骨相對(duì)短縮，轉(zhuǎn)移性跖骨痛,，手術(shù)區(qū)感染,，皮神經(jīng)炎等；
8.內(nèi)固定物刺激皮膚也可能出現(xiàn)；
9.術(shù)后X線角度糾正后,，外觀上可能還殘留拇囊內(nèi)側(cè)的腫大,，此系瘢痕組織，隨時(shí)間可減小,。
手術(shù)禁忌征：
跖趾關(guān)節(jié)感染,，血運(yùn)差，患者依從性差,，或是對(duì)手術(shù)抱有不切實(shí)際的期望時(shí)不可進(jìn)行手術(shù)治療,，因?yàn)槭中g(shù)治療有自身的局限性。第1跖趾關(guān)節(jié)有骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)也是手術(shù)禁忌,，此時(shí)應(yīng)考慮行跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)或跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù),。有第1跖楔關(guān)節(jié)松弛的患者應(yīng)當(dāng)考慮行Lapidus手術(shù)或是跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)。
術(shù)前一定與患者充分交流,，了解患者足部疼痛或造成不適的主要原因是什么,，并結(jié)合查體和X線表現(xiàn)進(jìn)行證實(shí)。如果僅根據(jù)查體和X線表現(xiàn)做出決定,，可能遺留問題,，造成術(shù)后疼痛持續(xù)存在。
對(duì)于以往有拇外翻手術(shù)史的患者,，術(shù)前要仔細(xì)檢查患者足部,，關(guān)節(jié)活動(dòng)度，足底胼胝與受力分布情況,。X線檢查要注意有無拇內(nèi)翻,、第1跖骨短縮，有無籽骨缺失,，有無第1跖骨頭關(guān)節(jié)面破壞,。此類情況下不一定適合進(jìn)行拇外翻矯形手術(shù)。
拇外翻手術(shù)方式有很多,，如Chevron,，Reverdin，Ludloff,，Scarf,，Lapidus截骨、趾骨的Akin截骨等,。常用的手術(shù)方式根據(jù)第1,、2跖骨間夾角大小，關(guān)節(jié)面吻合度,，進(jìn)行選擇,，具體的手術(shù)選擇方法參考拇外翻手術(shù)方式一節(jié)文章,。
術(shù)后護(hù)理
通常國內(nèi)的拇外翻手術(shù)都是住院進(jìn)行，通常住院日比較短,，約4-7天,，對(duì)于足趾畸形較多，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)較多的患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)預(yù)防性使用抗生素,，并且要隨時(shí)注意足趾的血運(yùn)情況,。
前足手術(shù)術(shù)后可以穿前足減負(fù)重鞋下地行走，行走僅限于洗漱,、如廁等活動(dòng),。術(shù)后可行冷敷，以減少疼痛,，并可口服止痛藥物,，減輕術(shù)后不適。
術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第1天行X線檢查,，注意術(shù)后糾正角度情況以及關(guān)節(jié)面吻合情況,。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)傷口換藥，14天拆線,，1月后復(fù)查X線,，6周時(shí)可換穿運(yùn)動(dòng)鞋。3個(gè)月后可進(jìn)行體育活動(dòng),，穿鞋無特別限制,。（來源于北京同仁醫(yī)院足踝中心網(wǎng)站）
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