來源：北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院手足外科 陳兆軍 祁印澤 馬玉峰 吳俊德 馬占華 潘旭月 張雪健 李昕宇 洪茂

足拇外翻，是臨床常見的疾病,，特別是老年患者尤其多見,。我們運(yùn)用第一跖骨遠(yuǎn)端V型截骨術(shù)治療該病近、遠(yuǎn)期效果良好^[1,、2],。但老年拇外翻患者因存在畸形重、骨質(zhì)條件不好等特點(diǎn),，單純行跖骨截骨術(shù)不能完全糾正患者足部畸形,。我們自2012年8月-2015年10月運(yùn)用跖趾骨聯(lián)合截骨術(shù)治療老年足拇外翻224例(422足)，有138例(253足)資料完整,，總結(jié)匯報如下：

1.1一般資料

本組138例(253足)病人,，男31例(45足)，女107例(208足),，23例為單側(cè),，115例為雙側(cè)；年齡65~92歲,，平均77.8歲,。術(shù)前拍攝負(fù)重位X片，測量拇外翻(HVA)角,，第1,、2跖間(IMA)角，近側(cè)關(guān)節(jié)固定(DMAA)角,。術(shù)前測量角度HVA角為30°~45°,，平均38.6°；IMA角13°~20°,，平均17.9°,；DMAA角9~22°平均10.9°。

合并癥：本組138例(253足)患者全部合并跖骨頭處疼痛并伴胼胝體形成,，其中第1跖骨頭處疼痛胼胝體37例(54足),，第2、3跖骨頭下疼痛胼胝體96例(191足),，第4,、5跖骨頭處疼痛胼胝體5例(8足)。需要一并手術(shù)處理的103例(187足),，因疼痛不嚴(yán)重不需手術(shù)處理的35例(66足);合并垂?fàn)钪夯蔚?52足(60.1%),，全部進(jìn)行了手術(shù)處理,；合并小趾滑囊炎37足(14.6%)，全部進(jìn)行了手術(shù)處理;合并跖間神經(jīng)卡壓或跖間神經(jīng)瘤瘤21足(8.3%),，全部進(jìn)行了手術(shù)處理,。全部138例患者均由本人主刀手術(shù)，由本科室同一醫(yī)療組醫(yī)生,、護(hù)士圍手術(shù)期管理,。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②患者全身情況較好,，無嚴(yán)重內(nèi)科心腦血管疾病,；③足部無皮膚疾病,、無周圍血管疾病及糖尿病疾患；④第一跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面破壞不嚴(yán)重,。⑤HVA角小于45°,，IMA角小于20°，DMAA角小于13°,。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<>

1.3手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理

患者取仰臥位,，足部術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，1%的利多卡因局部對腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)皮支和足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉,，生效后驅(qū)血帶驅(qū)血并扎于踝上8cm處做止血帶應(yīng)用,，然后在足拇趾背側(cè)稍偏內(nèi)以第一趾關(guān)節(jié)為中心向近側(cè)做3cm、遠(yuǎn)側(cè)2cm的縱行切口,，切開皮膚,、皮下筋膜，先于切口外側(cè)緊靠跖趾關(guān)節(jié)囊處插入15號刀片,，銳性深人并切斷拇內(nèi)收肌在腓側(cè)籽骨和近節(jié)趾骨上的止點(diǎn),，并松解腓側(cè)籽骨周圍的軟組織，繼之離斷跖趾關(guān)節(jié)囊的外側(cè)部,。然后再將伸拇長肌腱拉向外側(cè),，切開第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及骨膜，并行骨膜下剝離,，完整暴露第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅,，用微型擺動鋸片垂直于跖骨冠狀面、平行跖骨縱軸切除跖骨頭內(nèi)側(cè)的骨贅(注意保留冠狀溝),，在跖骨頭內(nèi)側(cè)形成一個矢狀截骨面,，然后垂直于在此平面在第一跖骨頸額狀面上由內(nèi)向外做倒“V”形截骨(Chevron截骨)，然后將截下的遠(yuǎn)端骨塊水平向外推移3~4 mm,。垂直于倒“V”形截骨面釘入直徑2.0 mm的實(shí)心拉力螺釘進(jìn)行固定,，滿意后擺動鋸修整第一跖骨內(nèi)側(cè)多余骨質(zhì)使截骨面平整;然后暴露第一趾骨基底內(nèi)側(cè),，距離第一趾骨基底關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端3mm處行開口朝內(nèi)的“V”形截骨，“V”形開口截骨的骨量由HVA角度的大小決定,，截骨滿意后手法閉合截骨處,，此時拇指外翻得到糾正，然后于第一趾骨基底斜行垂直于截骨面釘入另一枚實(shí)心拉力螺釘固定(圖1 A,、B,、C、D),。最后將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊向遠(yuǎn)側(cè)行重疊縫合,，將拇趾置于被糾正的位置。松止血帶,，沖洗切口,，充分止血，分層關(guān)閉切口,?？噹业醢潭ǎg(shù)畢,。術(shù)后第二天即可穿特制的足外科鞋下地行走,。2周拆線。繼續(xù)繃帶懸吊包扎4周,。

圖1 A：術(shù)前外觀照

圖1 B：術(shù)后外觀照

圖1 C：術(shù)前X線片

  圖1 D：術(shù)后X線片

合并癥的處理：老年患者足拇外翻大都合并足趾的跖骨頭下疼痛,、胼胝體不顯著者不作特殊處理，隨著拇外翻的糾正,，大都能消除;若胼胝體疼痛較重者在相應(yīng)跖骨處行Weil截骨術(shù)治療;合并垂?fàn)钪赫咝猩熘杭‰烨袛嚓P(guān)節(jié)囊切開,、屈趾肌腱移位、跖骨頭頸部截骨等處理;合并小趾滑囊炎者行小趾骨贅切除或小趾跖骨頸截骨術(shù)處理;合并跖間神經(jīng)瘤者行神經(jīng)松解或神經(jīng)瘤切除術(shù)治療,。

圍手術(shù)期處理：

術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：去除術(shù)區(qū)皮膚毛發(fā),，稀碘伏泡足(0.9NS1000ml+醫(yī)用絡(luò)合碘500ml，浸泡15分鐘),。術(shù)后護(hù)理：觀察患者生命體征,、足趾血運(yùn)、感覺,、活動度,，抬高、冰敷患肢,。功能鍛煉：術(shù)后第1 -2d 指導(dǎo)患者做踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,。穿拇外翻矯形鞋下地行走距離20米左右，后足跟負(fù)重。

1.4觀察指標(biāo)

臨床效果評估：分別于術(shù)前1d,，術(shù)后7d,，術(shù)后6周，末次隨訪時采用視覺模擬評分法(visual analogue scores VAS)進(jìn)行足部疼痛評分,，并同時運(yùn)用AOFANS第1跖趾關(guān)節(jié)百分評分法^[3]進(jìn)行功能評定,。

影像學(xué)評估：分別于術(shù)前，術(shù)后6周,，末次隨訪時拍攝足負(fù)重位X片檢查,，測量HVA角、IMA角,、DMAA角變化情況,。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,，治療前后組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn),，定性資料采用X 2檢驗(yàn)。p<>

2.1一般情況

本組患者共224例(422足),，有138例(253足)資料完整，得到隨訪,。隨訪時間2~5年,，平均3.6年。術(shù)后未出現(xiàn)截骨處遲延愈合,、不愈合,，無跖骨頭壞死。

2.2臨床效果

所有患者術(shù)后7d,，術(shù)后6周,，末次隨訪時足部疼痛明顯改善，與手術(shù)前比較有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P<><>

2.3影像學(xué)評估結(jié)果

所有患者術(shù)前,，術(shù)后6周,，末次隨訪時由同一技師統(tǒng)一條件下拍攝足負(fù)重位X片檢查，測量HVA角,、IMA角,、DMAA角均較術(shù)前改善明顯，有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義,。雖然隨訪時發(fā)現(xiàn)各角度相較術(shù)后6周時有一定程度的丟失,，但無統(tǒng)計學(xué)差異，患者也無臨床癥狀,，仍表示滿意,，具體見下表2：

拇外翻是指拇趾在第一跖趾關(guān)節(jié)處向外偏斜超過正常生理范圍的一種前足畸形，是臨床最常見的足部疾患之一。其成因和發(fā)展是多因素引起的^[4],。足拇外翻畸形并非單純局限于第1跖趾關(guān)節(jié)的平面畸形,，而是涉及足部一系列解剖及生物力學(xué)異常的復(fù)雜三維畸形^[5]。并且隨著拇趾外翻的發(fā)展會逐漸可能引起全足功能異?；蜃悴抗δ芪蓙y,。在我國因?yàn)閲楹腿藗兩盍?xí)慣的不同，老年足拇外翻有其自己的特點(diǎn),，主要表現(xiàn)為拇趾外翻畸形嚴(yán)重,、患者就診的主訴主要為解決足部疼痛、多合并有其他足趾的疼痛或畸形等特點(diǎn),。

足拇外翻畸形雖然有保守治療之說,，但是所講的保守治療包括患者的教育，詢問畸形的自然病史,，幫助患者選擇合適的鞋子以及一些早期的治療等^[6],。但非手術(shù)治療不能解決拇外翻畸形^[7]，特別中,、重度足拇外翻畸形必須通過手術(shù)治療,。拇外翻手術(shù)的目的是解除疼痛，糾正畸形,，盡可能地恢復(fù)足的正常功能,。在手術(shù)中應(yīng)達(dá)到以下要求：①糾正拇外翻;②切除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅和拇囊;③糾正增大的IMA，復(fù)位第1跖骨籽骨系統(tǒng);④穩(wěn)定足內(nèi)側(cè)序列;⑤功能重建已有骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的第1跖趾關(guān)節(jié);⑥調(diào)整跖骨頭負(fù)重,，處理所合并的外側(cè)足趾病變^[8],。由于拇外翻的致病因素是多方面的，所以有關(guān)拇外翻的手術(shù)繁多,。理想的拇外翻手術(shù)應(yīng)有以下特點(diǎn)：①矯正畸形能力較強(qiáng)并易于調(diào)整和控制;②愈合迅速,，不愈合率低，跖骨遠(yuǎn)端或近端因松質(zhì)骨較多是一理想部位;③截骨面具有良好的內(nèi)在穩(wěn)定性或可以較堅強(qiáng)的固定;④截骨后跖骨短縮少且不會造成跖骨頭抬高,，短縮過多或跖骨頭的抬高均可能引起外側(cè)足趾的轉(zhuǎn)移性跖骨痛;⑤手術(shù)操作簡單,，易于掌握等[2]。因此我們選擇通過在第一跖骨頭頸處行V型(Chevron)截骨術(shù)矯正拇外翻的方法,。該方法在1981年首先由Austin醫(yī)生報道^[9],，其優(yōu)點(diǎn)是①截骨在松質(zhì)骨內(nèi)完成，愈合快,。②截骨面位于足的水平面上,，截骨面穩(wěn)定，一般用一枚克氏針或螺釘固定即可,，術(shù)后即可行走,。③可通過調(diào)整V型截骨線的方向,、厚度同時糾正跖骨頭的三維畸形，如延長或縮短第1跖骨,、縮小IMA和DMAA角和降低跖骨頭等,。④跖骨短縮少等^[10]。但是由于老年拇外翻患者存在足部畸形比較嚴(yán)重,，HVA角比較大,、合并證較多、治療的首要目的是解除疼痛,、大都存在骨質(zhì)疏松問題等特點(diǎn),，僅僅行跖骨截骨是不能完全糾正拇外翻畸形的。因此我們選擇在行跖骨頸部截骨的同時,，根據(jù)患者術(shù)前HVA角度特點(diǎn)加上趾骨基底的側(cè)方V型截骨術(shù)(Akin手術(shù))共同矯正拇外翻畸形,，并且內(nèi)固定采用拉力螺釘固定以克服患者骨質(zhì)疏松的問題，對于患者合并的前足其他病癥一并處理,。通過本組患者的觀察無論臨床效果還是影像學(xué)表現(xiàn)都收到不錯效果,，總優(yōu)良率為96.8%。該方法外側(cè)軟組織松解,、骨贅切除,、兩處截骨術(shù)均可以在同一切口完成;截骨處都位于松質(zhì)骨部位，有利于截骨處愈合;拉力螺釘牢固固定,，患者術(shù)后即可早期下地行走有利于避免老年患者內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生,。通過本組病例的觀察所有患者術(shù)后均未發(fā)生內(nèi)科并發(fā)癥，無一列骨折不愈合等問題發(fā)生,。

另外，近些年隨著對足拇外翻研究的深入,，許多學(xué)者在注重第一跖列外翻的同時也發(fā)現(xiàn)第一跖骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面即DMAA角與拇外翻的發(fā)生密切相關(guān)^[11],。但是該角度不同測試者存在較大差異，且手術(shù)中真實(shí)情況與術(shù)前的影像學(xué)表現(xiàn)有時會存在較大誤差^[12],。本組病例的觀察支持此觀點(diǎn),，一般認(rèn)為通過第一跖骨的Chevron截骨術(shù)對DMAA角沒有矯正作用，但是本組病例觀察手術(shù)前后在行第一跖骨截骨向外推移的過程,，DMAA也同時得到了矯正,，而且手術(shù)前后有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。有許多患者術(shù)前影像學(xué)測量DMAA角較大,，但術(shù)中切開后發(fā)現(xiàn)該角度實(shí)際關(guān)節(jié)面存在假象,，這也導(dǎo)致了術(shù)前錯誤的判斷。該組患者手術(shù)前后DMAA角改善明顯可能與此假象有關(guān),，當(dāng)然也可能在術(shù)中行向外截骨推移的過程中DMAA角也同時得到不同程度改善,。

總之，隨著我國老年人口的不斷增多以及生活水平、文化水平的進(jìn)一步提高,，老年足拇外翻患者越來越多,，治療需求也日益強(qiáng)烈。根據(jù)老年患者拇外翻疾病特點(diǎn)和治療訴求特點(diǎn)運(yùn)用單一切口的跖趾骨聯(lián)合截骨術(shù)治療老年性足拇外翻畸形,，手術(shù)操作簡單,，療效確切，并發(fā)癥少,，適合大家推廣應(yīng)用,。

參考文獻(xiàn)

[1]王正義，唐凡啟,，林順福,，等. Austin手術(shù)治療拇外翻126例分析. 中華骨科雜志，2000,，20(10)：637-638.

[2]陳兆軍,，王正義，林順福,，等. Austin手術(shù)治療拇外翻的遠(yuǎn)期療效分析.中華骨科雜志,，2007,27(6):409-412.

[3] Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS,et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int, 1994,15:349-353.

[4]Barouk LS.The effect of gastrocnemius tightness on the pathogenesis of juvenile hallux valgus:a preliminary study.Foot Ankle Clin,2014,19(4):807-822.

[5] Kota Watanabe, Yasutoshi Ikeda, Daisuke Suzuki,et al. Three-dimensional analysis of tarsal bone response to axial loading in patients with hallux valgus and normal feet. Clinical Biomechanics,2017,(42) 65–69.

[6] Sheree EH, Bill TV, Michelle DS. Non-surgical treatment of hallux valgus: a current practice survey of Australian podiatrists. Journal of Foot and Ankle Research, 2016,(9):16.

[7] Fraissler L, Konrads C, Hoberg M,et al. Treatment of hallux valgus deformity. EFORT Open Rev, 2016;1:295-302.

[8]王正義.足踝外科學(xué).第二版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014,83-88.

[9]Austin DW,Leventer BO. A new osteotomy for hallux valgus:a horizontally directed “V” displacement osteotomy of the metatarsal head for hallux valgus and primus varus[J]. Clin Orthop,1981,157:25-30.

[10]何巍,，任鵬,，程二林，等.改良Chevron截骨術(shù)聯(lián)合軟組織松解術(shù)治療中重度拇外翻短期療效分析.中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,，2016,9(2):157-160.

[11]Kyung Lee,Young Uk,Thomas Lee,et ai.Deceptions in Hallux Valgus What to Look for to Limit Failures.Foot Ankle Clin,2014,19:361–370.

[12]Rodrigo D F, MD. Percutaneous Triple and Double Osteotomies for the Treatment of Hallux Valgus. Foot Ankle Int,2017,38(2)：159-166.

聲明：此文內(nèi)容及圖片由供稿單位提供,，僅供學(xué)習(xí)交流，不代表骨科在線觀點(diǎn),。