一,、項(xiàng)目基本情況

河北西柏坡第二發(fā)電有限責(zé)任公司工程項(xiàng)目由河北省建設(shè)投資公司控股，建設(shè)兩臺(tái)600MW超臨界燃煤發(fā)電機(jī)組,。

項(xiàng)目建設(shè)單位：河北西柏坡第二發(fā)電有限責(zé)任公司,；

項(xiàng)目施工承包單位：河北省電力建設(shè)第一工程公司(以下簡(jiǎn)稱電建一公司)；

項(xiàng)目調(diào)試單位：河北省電力建設(shè)調(diào)整試驗(yàn)所(以下簡(jiǎn)稱調(diào)試所),；

項(xiàng)目監(jiān)理單位：河北省電力建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱電力監(jiān)理公司),。

該工程于2006年3月進(jìn)入分部試運(yùn)階段。由建設(shè)單位主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任總指揮長(zhǎng)的試運(yùn)指揮部,，全面組織,、領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)機(jī)組啟動(dòng)試運(yùn)工作，對(duì)試運(yùn)中的安全,、質(zhì)量,、進(jìn)度和效益全面負(fù)責(zé)。

二,、事故經(jīng)過及應(yīng)急處理

按照河北西柏坡第二發(fā)電有限責(zé)任公司工程項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃,，依據(jù)編制的《蒸汽吹管調(diào)試措施》，電建一公司和生產(chǎn)單位配合,，進(jìn)行5號(hào)機(jī)組的吹管工作,。

該工程于2006年3月進(jìn)入分部試運(yùn)階段。5月14日23時(shí)48分正式開始蒸汽吹管,，至5月17日23時(shí)順利完成了23次吹管,。5月17日23時(shí)52分,，操作人員開啟吹管臨吹閥，進(jìn)行第24次吹管,，23時(shí)53分,，聽到吹管聲音異常，立即關(guān)閉吹管臨吹閥,，23時(shí)57分鍋爐滅火停爐,。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，位于吹管系統(tǒng)末端的消音器堵板由于焊口開裂吹落,，蒸汽吹向化學(xué)水化驗(yàn)室,，將已封閉的化學(xué)水化驗(yàn)室門吹開，高溫蒸汽涌入化學(xué)水化驗(yàn)室,，造成正在化學(xué)水實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行正常運(yùn)行,、調(diào)試、維護(hù)的11名工作人員灼燙傷,，5人死亡,、2人重傷、4人輕傷,，其中兩名重傷人員也于6月9日和16日相繼死亡,。其中，西柏坡電廠死亡5人,，調(diào)試所死亡2人,。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員立即報(bào)告并撥打了120急救電話,。各單位立即啟動(dòng)了事故應(yīng)急預(yù)案,，迅速開展救治和現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)工作。5月1 8日凌晨0時(shí)10分,，11名受傷人員中的9人被送往平山縣醫(yī)院救治(1人0時(shí)30分左右經(jīng)搶救無效死亡),，2人被送往白求恩國際和平醫(yī)院。為了更好地救治傷員,，后將平山縣醫(yī)院8名傷員中的6人轉(zhuǎn)送至白求恩國際和平醫(yī)院,、2人轉(zhuǎn)送至石家莊友誼燒傷醫(yī)院救治。

三,、事故原因分析

事故發(fā)生后，石家莊市安監(jiān)局牽頭組成事故調(diào)查組,，并邀請(qǐng)有關(guān)方面專家對(duì)事故原因進(jìn)行了認(rèn)真分析,。專家組意見：

1．調(diào)試所制定的“蒸汽吹管調(diào)試措施'、“蒸汽吹管補(bǔ)充措施'符合原電力工業(yè)部“火電機(jī)組啟動(dòng)蒸汽吹管導(dǎo)則'的要求,。

2．吹管過程中的工藝過程,、安全措施可行,，吹管過程控制和運(yùn)行正常并已吹過23次。

3．經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)仔細(xì)查看,，消音器存在嚴(yán)重缺陷是事故發(fā)生的直接原因：

(1)消音器堵板設(shè)計(jì)為平板且平板與簡(jiǎn)體“角焊縫'設(shè)計(jì)為非焊透結(jié)構(gòu),，設(shè)計(jì)不合理。

(2)角焊縫的高度偏小,，不符合標(biāo)準(zhǔn)要求,。

(3)角焊縫存在嚴(yán)重的未熔合、未焊透等缺陷,。

消音器在長(zhǎng)期使用中,，由于熱疲勞應(yīng)力的反復(fù)作用，致使消音器堵板“角焊縫'缺陷處產(chǎn)生裂紋源,，在運(yùn)行中裂紋源逐漸擴(kuò)展,，造成角焊縫瞬間發(fā)生斷裂，堵板脫開并被蒸汽吹走,，致使高溫蒸汽直吹出去,，灼燙造成人員傷亡事故。故消音器堵板與簡(jiǎn)體結(jié)構(gòu)角焊縫設(shè)計(jì)不合理,、制造工藝不符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求,，是事故的主要原因。

四,、事故暴露出的主要問題

1．電建一公司租用的消音器,，雖在其它建設(shè)工地使用過，現(xiàn)場(chǎng)也按《火電工程調(diào)整試運(yùn)質(zhì)量檢驗(yàn)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行了外觀觀察,，未發(fā)現(xiàn)問題,；且由于結(jié)構(gòu)原因，對(duì)內(nèi)部可能存在的缺陷難以發(fā)現(xiàn),，暴露出對(duì)此類非標(biāo)設(shè)備缺乏有效的檢測(cè)手段,。

2．本次事故暴露出在租賃設(shè)備合同管理、非標(biāo)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)和使用方面存在制度不健全,，管理不規(guī)范,，措施不到位等問題。

3．本次事故暴露出施工,、監(jiān)理單位安全防范意識(shí)不強(qiáng),，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、危險(xiǎn)點(diǎn)分析不夠,，沒有預(yù)想到處在吹管系統(tǒng)末端的消音器堵板可能脫落,，因而沒有對(duì)可能造成的后果采取防范措施。

4．施工企業(yè)所承攬的工程點(diǎn)多面廣,、工期緊張,、任務(wù)繁重,，導(dǎo)致其管理、技術(shù)力量以及施工資源相對(duì)分散,，現(xiàn)場(chǎng)安全技術(shù)管理相對(duì)削弱,，在施工組織管理及安全技術(shù)保障措施等方面存在漏洞。

5．本次事故反映出河北省電力公司對(duì)所屬施工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督,、檢查,、教育、指導(dǎo)等方面還存在薄弱環(huán)節(jié),。