一,、定義

老年炎癥性腸病（IBD）的定義：年齡大于60歲的IBD患者即為老年IBD,。

老年IBD患者占總IBD患者人群的25％-35％,，其中15％患者是在60歲后確診，還有超過20％的患者確診后年齡增加進(jìn)入老年,。

二,、發(fā)病率和患病率

老年IBD發(fā)病率

老年IBD患病率

尚無明確老年IBD患者患病率的具體數(shù)據(jù)。

老年患者由于合并癥所致的死亡率升高,，患病率較年輕患者輕度下降,。

三、危險(xiǎn)因素

1. 家族史

研究顯示,，CD和UC家族史隨著年齡增長而下降,。

UC患者：有相關(guān)家族史比例：3％（＞60歲）vs 13％（起病≤16歲）

CD患者：有相關(guān)家族史比例：7％（＞60歲）vs 16％（起病≤16歲）

NOD2/CARD基因和IBD發(fā)病相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),，早期患病的CD多見此基因突變,，老年人少見。

2. 肥胖

研究顯示,，老年CD患者肥胖比例為11/34 (32%),，UC患者肥胖比例為10/64 (16%)

三、臨床表現(xiàn)

1. 老年IBD患者表現(xiàn)不典型

• UC：老年患者與年輕人相似

• CD：直腸出血更常見,，腹痛,、發(fā)熱、體重下降少見

2. 疾病表現(xiàn)

• 老年UC：左半結(jié)腸型為主,，廣泛型和直腸型比例下降

• 老年CD：結(jié)腸受累比回腸受累多見

3. 臨床特點(diǎn)

北京協(xié)和醫(yī)院對UC患者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性病例對照研究,，探討老年UC和中青年UC患者臨床特點(diǎn)異同。

將發(fā)病年齡≥60歲分為老年組，發(fā)病年齡＜60歲為中青年組,。

一般情況：老年組男性比例較高,，遺傳因素影響小。

臨床情況：病情嚴(yán)重程度結(jié)果發(fā)現(xiàn),，老年組輕度UC比例高于中青年組（P＜0.05）,。在臨床類型方面，兩組均以慢性復(fù)發(fā)型多見（P＞0.05）,。

腸外表現(xiàn)：無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,。老年組出現(xiàn)4例（16％），包括口腔潰瘍,、膽囊結(jié)石,、下肢靜脈血栓形成,。

中青年組有54例（21.5％）,，包括口腔潰瘍、強(qiáng)直性脊柱炎,、關(guān)節(jié)炎,、原發(fā)性硬化性膽管炎、結(jié)節(jié)性紅斑,、虹膜炎等,。

并發(fā)癥：無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。老年組發(fā)生3例（12％）,，包括腸梗阻,、腸穿孔。中青年組出現(xiàn)13例（5.2％）,，包括腸梗阻,、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸,、消化道出血等

內(nèi)鏡表現(xiàn)：無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,，主要表現(xiàn)為充血水腫，糜爛潰瘍,，血管紋理消失等,。

病理表現(xiàn)：無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有急慢性炎,、隱窩膿腫,、不典型增生、炎性滲出和嗜酸細(xì)胞浸潤等表現(xiàn),。

四,、鑒別診斷

老年人由于年齡原因，需要相鑒別的疾病譜與中青年不同,，主要與以下疾病相鑒別：

• 惡性疾病

• 感染性腸炎

• 缺血性腸炎

• 顯微鏡下結(jié)腸炎

• 憩室相關(guān)區(qū)域性結(jié)腸炎

• NSAIDs相關(guān)性腸炎

采集病史,、內(nèi)鏡檢查,、活檢病理對于鑒別診斷至關(guān)重要。

1. 與缺血性腸炎的鑒別

北京協(xié)和醫(yī)院開展了一項(xiàng)缺血性結(jié)腸炎與老年UC患者診治的回顧性分析,。納入了2004年9月至2015年6月到協(xié)和醫(yī)院診治的缺血性結(jié)腸炎和老年UC患者,。

缺血性結(jié)腸炎組納入了48例患者，男女比1.18:1,，年齡34~85歲,，平均年齡（65.01±10.20）歲。

老年UC組（≥60歲）共納入43例患者,，男女比1.39:1,，年齡60~86歲，平均年齡（67.67±5.51）歲,。

研究發(fā)現(xiàn),，兩組間性別組成、年齡比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）,。

病程與基礎(chǔ)疾?。?/strong>缺血性結(jié)腸炎組（IC）病程較短，心腦血管基礎(chǔ)疾病較多,。

臨床表現(xiàn)：IC組腹痛,、單純血便較多見，腹瀉,、粘液膿血便,、里急后重較少見（P＜0.05）

并發(fā)癥：IC組腸外表現(xiàn)發(fā)生率較低，并發(fā)癥發(fā)生率較高,，包括腸梗阻,、消化道出血、腸穿孔,、腸壞死,、感染性休克。

病變范圍：IC組以降結(jié)腸,、乙狀結(jié)腸受累為主,；老年UC組廣泛結(jié)腸受累為。由于協(xié)和醫(yī)院為三級甲等醫(yī)院,，接收的UC患者病情多較為嚴(yán)重,，因此這個(gè)數(shù)據(jù)可能存在偏差。

內(nèi)鏡表現(xiàn)：IC組病變與正常腸粘膜之間界限清楚,；

老年UC組病變多起源于直腸,，呈連續(xù)倒灌性；老年UC組充血水腫、糜爛潰瘍,、自發(fā)出血,、血管紋理紊亂消失、假息肉的發(fā)生率較IC組高,。

病理表現(xiàn)：IC特征性的病理表現(xiàn)為微小血管閉塞,、血管內(nèi)血栓形成，但陽性率較低,；UC較多見的病理表現(xiàn)為隱窩膿腫,。

2. 老年IBD患者感染相關(guān)并發(fā)癥

• 嚴(yán)重感染發(fā)生率增加，特別是使用口服激素的老年患者,；

• 難辨梭菌感染的發(fā)病率和死亡率增加,；

• 泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致菌血癥和死亡率增加,；

• 結(jié)核感染：隨年齡和TNFα單抗應(yīng)用而升高,；

• 50歲以上的患者，服用免疫抑制劑將會增加機(jī)會性感染的風(fēng)險(xiǎn),；

北京協(xié)和醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn),，老年UC患者中,，出現(xiàn)機(jī)會感染的患者,，廣泛型結(jié)腸炎比例高于對照組（78.6% vs 44.8%, P=0.04）。

感染組患者住院時(shí)間顯著高于對照組,，器官衰竭率及死亡率也較高,。

3. 老年IBD與腫瘤

結(jié)直腸癌

• 老年IBD患者結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)并不明顯增加

• 但老年患者應(yīng)在確診IBD后即開始啟動結(jié)直腸癌篩查

• 結(jié)直腸癌篩查應(yīng)權(quán)衡疾病嚴(yán)重度、合并癥和預(yù)期壽命

對于有腫瘤病史的患者

• 腫瘤治療結(jié)束2年后再考慮開始免疫抑制劑治療

• 非黑色素瘤皮膚癌和宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變是免疫抑制劑的禁忌癥

• 有研究認(rèn)為MTX更適合腫瘤史患者,。一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果顯示：免疫抑制劑不增加癌發(fā)生率

淋巴瘤

• 研究發(fā)現(xiàn),，隨年齡增長，淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)增高

• IBD患者中接受硫唑嘌呤治療,，淋巴瘤發(fā)生率增高4倍,。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：年齡增加和病程長是淋巴瘤的主要危險(xiǎn)因素

五、藥物治療

• 總體上,，老年IBD患者和年輕IBD患者的治療方法和治療反應(yīng)相似,。但事實(shí)上，實(shí)際醫(yī)生給予的治療方案具有較大差異性：

• 老年患者肛門括約肌松弛,、自我協(xié)調(diào)性下降,，影響局部直腸用藥

• 老年患者使用口服糖皮質(zhì)激素維持比例增加

• 應(yīng)用免疫抑制劑和生物制劑比例較少

• 老年人的合并用藥較多，而依從性較差,，同時(shí)發(fā)生藥物相互作用情況增加,，出現(xiàn)毒副作用也更多

• 預(yù)期壽命影響免疫抑制劑和生物制劑的應(yīng)用

• 老年人更多考慮生活質(zhì)量，對于長期用藥副作用的擔(dān)心較少

1. 藥物有效性

老年IBD患者主要的治療藥物包括：氨基水楊酸、激素,、免疫抑制劑和生物制劑,。

其中氨基水楊酸、激素,、硫嘌呤藥物有效性相似,，但老年患者應(yīng)用硫唑嘌呤的獲益值得商榷，MTX在老年患者和年輕患者中效果相似,。

抗TNF-α有效性相對降低,。有研究顯示，在≥65歲患者中,，抗-TNF抗體在第10周時(shí)療效明顯低于中青年患者,。老年IBD患者出現(xiàn)藥物副作用比例更高。

因此在老年患者中,，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗TNF-α生物制劑,。

2. 藥物安全性

糖皮質(zhì)激素

延長激素使用時(shí)間將明顯增加嚴(yán)重副作用（SAE）風(fēng)險(xiǎn)。老年患者應(yīng)用激素時(shí)間往往較長,，從而發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)增加,。

一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：年齡、糖皮質(zhì)激素,、麻醉藥物是死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素,。

硫嘌呤類藥物

老年IBD患者中應(yīng)用硫嘌呤類藥物，會增加淋巴瘤,、非黑色素瘤皮膚癌,、感染風(fēng)險(xiǎn)。

有研究顯示,，老年患者是淋巴瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。超過50％的淋巴瘤患者確診年齡大于60歲。

甲氨蝶呤（MTX）

目前尚無明確安全性數(shù)據(jù),，應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎,。尤其警惕MTX的胃腸道和骨髓毒性。MTX與NSAIDs合用會增加腎毒性,。

環(huán)孢素

老年人需要嚴(yán)密監(jiān)測,，最好避免使用。合并癥高血壓和腎臟疾病的患者需充分告知風(fēng)險(xiǎn),。

抗TNF-α生物制劑

老年患者應(yīng)用TNF-α單抗嚴(yán)重感染的機(jī)率增加,。

老年患者開始應(yīng)用抗-TNF藥物前，應(yīng)篩查心血管疾病,，心衰惡化是老年患者應(yīng)用抗-TNF生物制劑死亡率增加的原因,。

免疫抑制劑和生物制劑聯(lián)合用藥

老年IBD患者聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑和生物制劑的研究數(shù)據(jù)有限,。

免疫抑制劑與生物制劑聯(lián)合治療，將會增加機(jī)會性感染風(fēng)險(xiǎn),、停藥風(fēng)險(xiǎn)增高2倍,，非霍奇金淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)增加。

3. 藥物相互作用

老年患者基礎(chǔ)疾病多,，合并用藥較多,，藥物相互作用影響增加：

• 抗癲癇藥會加快激素清除代謝

• 5-ASA加強(qiáng)抗凝藥的作用

• 激素改變抗凝藥的作用

• 硫唑嘌呤使華法林作用下降

• 同時(shí)使用硫唑嘌呤和別嘌呤醇將增加骨髓毒性

血栓相關(guān)并發(fā)癥和抗凝治療

• 老年IBD患者血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高

• 無明確證據(jù)表明服用抗血小板藥物增加IBD復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

• 合并心血管疾病患者應(yīng)繼續(xù)服用阿司匹林

六、手術(shù)治療

手術(shù)也是老年IBD患者治療的一部分,。

老年IBD患者和年輕患者手術(shù)指征相同,，年齡不是手術(shù)的預(yù)測因素。

老年UC患者中,，IPAA手術(shù)原則與年輕患者一致,。但存在肛門括約肌功能障礙的老年患者是否行IPAA手術(shù)需討論后決定。

在對老年IBD患者手術(shù)之前,，應(yīng)評估手術(shù)的必要性,，并發(fā)癥，術(shù)后功能性影響和CD的術(shù)后復(fù)發(fā)情況,。

1. 手術(shù)必要性

UC：老年患者總體手術(shù)率并不增加,。嚴(yán)重UC的老年患者會早期建議手術(shù)治療避免并發(fā)癥的產(chǎn)生

CD：老年起病CD患者手術(shù)需求有所減低

2. 手術(shù)并發(fā)癥

年齡是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和死亡率增加的危險(xiǎn)因素。

研究未發(fā)現(xiàn)接受全結(jié)腸切除＋造口術(shù)&IPPA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后30天死亡率存在差異,。

老年患者和年輕患者在術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺,、貯袋感染、儲袋功能喪失等并發(fā)癥方面未發(fā)現(xiàn)差異,。

有報(bào)道長期并發(fā)癥,，如貯袋炎,、吻合口狹窄,、貯袋功能惡化等在老年患者中發(fā)生率增加

3. 術(shù)后生理功能恢復(fù)

如果患者術(shù)前肛門括約肌功能良好，IPPA術(shù)后恢復(fù)良好,。

但由于肛門括約肌功能受損機(jī)率增加,，老年患者更多接受全結(jié)腸切除＋永久性回腸造口術(shù)

老年患者自我管理造口有困難

4. 術(shù)后復(fù)發(fā)

有研究表明，老年CD 患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是年輕患者的5倍,；也有研究表明,，老年CD患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于年輕患者，但復(fù)發(fā)時(shí)間更早,。

老年患者預(yù)后稍好,，部分歸因于小腸受累和穿通型少有關(guān)。

(本文內(nèi)容基于學(xué)術(shù)會議個(gè)人聽課筆記,，不代表講課專家觀點(diǎn),，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)交流)

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