從診斷到治療,，甚至啥時候能回去上學都有——19條推薦指南為你詳細解說娃磕到腦袋后的那些事兒,！

本文提要

沒有那個父母不喜歡自己的孩子

含在嘴里怕化了,，捧在手里怕磕了

磕得不巧,，磕著腦袋可不是鬧著玩的！

暴力作用于頭顱引起包括軟組織損傷,、顱骨骨折,、腦損傷等在內(nèi)的顱腦損傷是美國兒童死亡和殘疾的首要原因[1]，而在中國因為意外傷害和中毒所致的死亡占1～14歲兒童死亡的41.20%～50.91%,，其中顱腦損傷是意外傷害致死的重要原因之一[2,3],。

正所謂，大人腦袋會開花,，小孩兒更危險,！可是，如果孩子真的磕到腦袋了該怎么辦,？

“呼——”吹一口氣讓痛痛飛走顯然不夠……

目前國內(nèi)外針對成人“腦袋開花”問題的指南,、專家共識不少，但對于更容易“腦袋開花”的孩子,，卻并沒有一份指南告訴醫(yī)生和家長,，究竟寶寶磕到了腦袋該怎么辦。

由于懵懂的兒童較成年人自我保護意識更差,，其神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育尚不夠完善,，顱腦損傷后的表現(xiàn)和預后與成年人也有很大區(qū)別,，因此這樣一份相關的指南亟待推出。

Fig 1.2 指南發(fā)表在JAMA Pediatrics后得到了編輯推薦

最近,，這一問題最近有了零的突破——2018年9月4日,，美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）在JAMA Pediatrics（IF = 10.769）上在線發(fā)布了第一份關于兒童輕度創(chuàng)傷性腦損傷（Mild Traumatic Brain Injury, mTBI）診斷與處理的指南[4]，并得到了編輯的特別推薦,。同時發(fā)表的還有相關的系統(tǒng)回顧[5]以及評論文章[6],。

Fig 1.3 同時發(fā)表的系統(tǒng)回顧以及評論文章

接下來，就讓我們看看這迄今為止第一份基于循證醫(yī)學證據(jù)的相關指南都說了點啥,！

這一指南基于1990年1月至2015年7月31日的證據(jù),，涉及兒童mTBI的診斷,、預后、管理/治療等內(nèi)容,，最終形成了19條相關的推薦意見；

回答了關于影像學檢查,、癥狀量表的使用,、風險及預后評估、癥狀治療和管理,、對患者和家庭的指導,、重返校園的時機等一系列的問題。

除了推薦建議的主要內(nèi)容之外,，制定指南時還對每天建議的證據(jù)等級以及推薦強度進行了評價,。

Fig 2.1 文獻篩選流程

這19條推薦的涉及到了兒童mTBI的許多細節(jié)，而指南的共同作者共同作者之一,、來自美國CDC的Matthew J. Breiding, PhD,，為我們劃了個重點[7]：

■避免常規(guī)使用影像學手段診斷兒童mTBI：根據(jù)指南，對可能患有mTBI的兒童臨床應該評估多種危險因素,，以避免與輻射暴露,、鎮(zhèn)靜相關的可能風險。

■在診斷中使用經(jīng)過驗證的,、適合其年齡的癥狀量表：例如,，腦震蕩的標準化評估（Standardized Assessment of Concussion）不應該是用于診斷6至18歲兒童mTBI的唯一手段。

■評估后續(xù)康復的風險：包括mTBI或其他腦損傷的病史,、受傷后癥狀嚴重程度以及個人史和家族史,，比如學習困難以及來自家庭和社會壓力等。

■指導患者及家長開展適合患者的恢復活動：指南指出,，如果患者在休息時已經(jīng)沒有癥狀并且參與運動的能力逐漸增加,，那就應該建議患者逐漸恢復到患病前的活動水平,。

Fig 3.1 指南幫助改善年輕患者的治療

當然,，這份指南主要是為醫(yī)學專業(yè)人士提供指導，因此稍顯晦澀,。而絕大部分父母更想知道的是自己在孩子受傷的時候能夠做些什么,。

Fig 3.2 小心碰頭！

Q：什么是腦震蕩/輕度腦損傷（concussion）,？

A：做家長只會“把痛痛吹走”可不夠,！

腦震蕩是一種影響大腦正常運作的腦損傷，可以由頭部打擊,、沖撞或搖晃引起,。此外，可能引起頭部和大腦快速前后移動的身體碰撞也可能導致腦震蕩,。

即使是看起來很輕微的撞擊,，也可能對頭部造成嚴重的后果。腦震蕩對于幼小的,、正在發(fā)育的大腦會產(chǎn)生更嚴重的影響,，需要被孩子和家長正確對待。

Q：我怎么發(fā)現(xiàn)孩子有沒有腦震蕩,？

A：做一個細心的家長,！

腦震蕩不像普通的外傷能夠被“看”到。

腦震蕩征象和癥狀可以在受傷之后立即出現(xiàn),，也可能在受傷后數(shù)小時甚至數(shù)天之后才被注意到,。大多數(shù)腦震蕩發(fā)生時并不會出現(xiàn)意識喪失，家長需要關注孩子的行為變化或感覺癥狀,，注意聆聽孩子的說的話,，比如他/她有時就會說“感覺不對”。

兒童和青少年是腦震蕩風險最大的人群之一,，如果孩子報告下列一種/多種腦震蕩癥狀或家長發(fā)現(xiàn)了以下癥狀——別耽誤,，趕緊去看醫(yī)生！

1

家長若注意到這些征兆,，長點心,！

看上去很茫然或被嚇傻了

對于各種事情感到困惑

回答問題的時候很緩慢

總是重復同樣的問題

無法回憶在打擊、沖撞之前或之后發(fā)生的事情

失去意識，即使是短暫地失去意識也應該被嚴肅地對待

表現(xiàn)出行為或個性的變化

忘記課程表或做作業(yè)

2

思考：難以清晰地思考或集中注意力

記憶：記憶遲鈍、朦朧,、模糊或昏昏沉沉

生理：頭痛或感覺頭部有“壓力”,、惡心嘔吐、平衡有困難或頭暈,、疲勞或感覺很累,、視物模糊或重影、對光線或噪音敏感,、麻木或刺痛感,、“感覺不對”

情緒：煩躁、悲傷,、緊張,，比平時更加情緒化

睡眠：昏昏欲睡、睡得比平時更多或更少,、難以入睡

3

一個瞳孔比另一個瞳孔大

嗜睡或無法叫醒

頭痛不斷加重,、沒有緩解

虛弱,、麻木、不協(xié)調(diào)

反復的惡心嘔吐

言語不清

驚厥或癲癇發(fā)作

不認識人或地點

不安或激動的情緒加劇

不同往常的反常行為

失去意識,，即使是短暫地失去意識也應該被嚴肅地對待

此外，腦震蕩的兒童或青少年不應在受傷發(fā)生的當天參與體育/娛樂活動,，直到獲得專業(yè)人員的允許,。在此之前，這些患兒不應該參與體育課,、體育比賽或休閑體育活動,。

Q：我家孩子腦震蕩了，我該怎么辦,？

A：臨危不亂,、耐心照料、充分交流

立即尋求醫(yī)療救助：專業(yè)人員可以確定腦震蕩的嚴重程度以及孩子什么時候能夠恢復正?；顒?，包括運動和學習。

幫助他們慢慢恢復：如果發(fā)生了腦震蕩,，孩子的大腦需要時間來恢復,。在恢復過程中，孩子可能需要限制某些活動,，包括運動和需要注意力高度集中的活動,，例如學習,、在電腦上工作或玩游戲。這些活動可能會導致腦震蕩的癥狀（如頭痛或疲倦）再次出現(xiàn)或惡化,。在腦震蕩之后,，應該由專業(yè)人員指導監(jiān)測孩子的身體和認知活動。

和孩子一起了解腦震蕩：與孩子討論他們的病情,，如腦震蕩的潛在長期影響以及過早恢復正?；顒樱貏e是運動和學習,，可能帶來的風險,。

Q：腦震蕩之后，還能回去上學嗎,？

A：能,，但也有不少需要注意的事。

腦震蕩后再次返回學校時,，家長應該幫助孩子獲得所需的支持,。家長應該和孩子的老師、校醫(yī),、體育老師等討論孩子腦震蕩的病情和癥狀,。孩子可能會因為不能立即運動或者無法跟上學業(yè)，而產(chǎn)生沮喪,、悲傷,、生氣等負面情緒，也可能在同齡人中感到孤立,。家長應該經(jīng)常和孩子討論這些問題,，提供相應的支持和鼓勵。隨著孩子癥狀的逐漸減輕,，可以慢慢減少額外的幫助或支持,。

具體說來,，腦震蕩后再次返回學校的孩子可能需要：

根據(jù)他/她的需要,，充分休息

減少上學的時間

在考試或做作業(yè)時，給他/她更多的時間

接受學業(yè)上的幫助和/或減少花在讀書寫字或電腦上的時間

來自美國CDC的Matthew J. Breiding, PhD指出：“在兒童mTBI的治療中休息非常重要，但沒有證據(jù)能夠告訴我門什么時候開始休息,、休息多久最好,。研究之間的結果有些矛盾，而這份指南卻明確提出見了建議——在休息不超過2至3天后，逐漸恢復運動之外的活動,?！盵4,7]

Fig 4.1 美國CDC

而另一位共同作者、來自斯坦福大學醫(yī)學院的Angela Lumba-Brown, MD則告訴我們：“這一指南采用了mTBI的廣義定義,，即,，作為制定指南的依據(jù)，是迄今為止兒童mTBI相關證據(jù)的最全面回顧,，為專業(yè)人士,、患者、家長,、學校提供了有用的建議,。”[4,7]

Fig 4.2 共同作者之一Angela Lumba-Brown

不過,，雖然我們手里現(xiàn)在有了這份指南,，但正如同時發(fā)表的評論文章所說：“臨床實踐指南的實際效果在很大程度上取決于廣泛傳播、付諸實踐并最終被臨床醫(yī)生所接受,?！盵6]

Fig 4.3 評論文章的兩位作者Michael McCrea & Geoff Manley

在美國，尚沒有針對成年或兒童創(chuàng)傷性腦損傷患者的任何標準化的護理系統(tǒng),。 報告表明,，即使有持續(xù)癥狀，一半的患者在出院后也沒有得到持續(xù)性的隨訪,。雖然這份指南目前也僅僅是發(fā)布在了雜志上,，其能否真正地發(fā)揮效用還需要時間的檢驗，但推出這份指南就已經(jīng)是改變這一狀況的第一步,。

“

各位家長,，萬一孩子撞到了腦袋，你知道該怎么做了嗎,？

[1] National Center for Injury Prevention and Control. (2003). Report to Congress on mild traumatic brain injury in the United States: steps to prevent a serious public health problem. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention. Available at: http://www./traumaticbraininjury/pdf/mtbireport-a.pdf Last accessed 2018-9-15.

[2] 安琳, 何海宏. (2007). 2004年中國城鄉(xiāng)1～14歲兒童死因分析. 中國婦幼健康研究, 2007,18(1):1-3. doi: 10.3969/j.issn.1673-5293.2007.01.001.

[3] 劉偉, 賈士杰. (2014). 2002-2011年中國1~14歲兒童傷害死亡率水平和變化趨勢. 2002-2011年中國1~14歲兒童傷害死亡率水平和變化趨勢. 中國兒童保健雜志, 2014, 22(10):1095-1098. doi: 10.11852/zgetbjzz2014-22-10-27.

[4] Lumba-Brown A, Yeates KO, Sarmiento K, et al. (2018). Centers for Disease Control and Prevention Guideline on the Diagnosis and Management of Mild Traumatic Brain Injury Among Children. JAMA Pediatr. Published online September 4, 2018. doi:10.1001/jamapediatrics.2018.2853.

[5] Lumba-Brown A, Yeates KO, Sarmiento K, et al. (2018). Diagnosis and Management of Mild Traumatic Brain Injury in Children A Systematic Review. JAMA Pediatr. Published online September 4, 2018. doi:10.1001/jamapediatrics.2018.2846.

[6] McCrea M, & Manley G. (2018). State of the Science on Pediatric Mild Traumatic Brain Injury Progress Toward Clinical Translation. JAMA Pediatr. Published online September 4, 2018. doi:10.1001/jamapediatrics.2018.2846.

[7] Marcia Frellick. CDC Issues First Pediatric Concussion Treatment Guidelines. Medscape. September 04, 2018. Available at: https://www./viewarticle/901517 Last assessed on 2018-09-15.

[8] National Center for Injury Prevention and Control. HEADS UP. Available at: https://www./headsup/ Last assessed on 2018-09-15.