褚玉霞,，教授，主任醫(yī)師,，全國(guó)首批中醫(yī)傳承博士后導(dǎo)師,。國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，河南省首屆名中醫(yī),。第二批全國(guó)中醫(yī)婦科名師,，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)第二、三屆副主任委員,，河南省中醫(yī)婦科專業(yè)委員會(huì)主任委員,，中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)婦科流派分會(huì)副會(huì)長(zhǎng),，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目指導(dǎo)老師。

排卵障礙性不孕是當(dāng)今婦科之常見(jiàn)病,，治療頗為棘手,。中醫(yī)學(xué)并無(wú)“排卵障礙”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn),，多歸屬于“月經(jīng)不調(diào)”,、“閉經(jīng)”、“崩漏”,、“不孕癥”等范疇,。

案1  卵巢早衰

胡某，女,，24歲,，2006年9月25日，以“停經(jīng)8月余,，有孕育要求”為主訴就診,。

結(jié)婚3年余，孕1產(chǎn)0,，既往月經(jīng)規(guī)律,，13歲月經(jīng)初潮，周期為20-30天,，每次行經(jīng)4-6天,。自訴于2004年行藥物流產(chǎn)后即出現(xiàn)月經(jīng)后錯(cuò)，漸至閉經(jīng),。末次月經(jīng)為2006年元月（具體不詳）,。白帶量少，陰道干澀,。近來(lái)自覺(jué)心煩易怒,，烘熱汗出，腰酸痛,。納可,，眠差，二便正常,。舌質(zhì)紅,，苔薄白而燥，脈沉細(xì)無(wú)力,，兩尺尤甚,。查尿HCG：陰性。內(nèi)分泌結(jié)果兩次顯示：FSH：92.56IU/L,，LH：28.78IU/L,，E₂ 29.97ng/ml,。B超提示：雙側(cè)卵巢萎縮。中醫(yī)診斷：1.繼發(fā)性閉經(jīng)（腎虛型）,；2.繼發(fā)性不孕,。西醫(yī)診斷：1.卵巢早衰；2.繼發(fā)性不孕,。因患者有乳腺癌家族史,，拒絕用激素替代治療，遂治以補(bǔ)腎填精,，燮理陰陽(yáng),，兼以養(yǎng)陰清熱。處方：

紫石英,、紫河車,、炙百合、生熟地,、仙靈脾,、桂枝、白芍,、枸杞子,、香附、丹參,、砂仁,、川牛膝等，生姜,、大棗引。共30劑,，每日1劑,。

10月30日二診：自訴月經(jīng)10月29日來(lái)潮，量極少,，色黯,，喜暖喜按，伴腰酸,，白帶較前稍增多,，余無(wú)異常。舌紅苔薄白,，脈弦細(xì),。治以活血化瘀，溫經(jīng)散寒,，理氣調(diào)經(jīng),。處方：自擬潮舒煎劑,。5劑，日1劑,。囑經(jīng)凈后繼服首方,，至月經(jīng)來(lái)潮復(fù)診,。

11月28日三診：月經(jīng)于11月27日來(lái)潮,，本次經(jīng)量較上次增多,，色黯,，伴腹痛,，腰酸困,，白帶量可,，陰道干澀癥狀消失,，余無(wú)異常,。舌脈同前,。守上次經(jīng)期方加元胡，5劑,，日1劑,。囑經(jīng)后繼服首次方。如此序貫用藥3個(gè)周期,，月經(jīng)均如期而至,。

2007年4月15日四診：訴末次月經(jīng)2007年2月20日，至今未潮,，現(xiàn)自覺(jué)乳房脹痛,，稍有惡心，查尿HCG：陽(yáng)性,。超聲示：宮內(nèi)早孕,，胚胎存活。囑其注意休息,，定期檢查,，不適隨診。于同年11月26日順產(chǎn)一男嬰,，體健,。

【按】卵巢早衰為西醫(yī)病名,，是指40歲以前由于卵巢內(nèi)卵泡耗竭或被破壞而發(fā)生的卵巢功能衰竭,，歸屬于中醫(yī)“閉經(jīng)”、“年未老經(jīng)水?dāng)唷?、“絕經(jīng)前后諸癥”的范疇,。

該患者緣于藥物流產(chǎn),，損傷沖任，致未到七七之年,，腎氣已衰,，天癸漸竭，沖任二脈虛衰,，血海不盈,，月經(jīng)閉止,，出現(xiàn)心煩易怒、烘熱汗出等類似絕經(jīng)期證候,。辨證屬腎陰陽(yáng)俱虛,，以腎陰虛為主，予自擬二紫贊育方合百合地黃湯,、桂枝湯加減,。全方共奏補(bǔ)腎填精，燮理陰陽(yáng),，養(yǎng)陰清熱之效,。

經(jīng)期給予自擬潮舒煎以活血化瘀，溫經(jīng)散寒,，理氣通經(jīng),。平時(shí)以補(bǔ)腎填精，使腎氣盛,，天癸充盈,，任通沖盛，月經(jīng)方可按期而至,，經(jīng)期則活血化瘀,，乘勢(shì)利導(dǎo)，促使經(jīng)血暢行,。如此周期序貫調(diào)理,，經(jīng)調(diào)則生殖功能自可恢復(fù)，乃“調(diào)經(jīng)助孕”之意也,。

案2  多囊卵巢綜合征

王某某，女,，28歲。2007年10月15日,，以“月經(jīng)不調(diào)4年余,，未避孕未孕4年余”為主訴就診。

月經(jīng)于14歲初潮,，開(kāi)始尚規(guī)律,，近4年月經(jīng)后期，甚至停閉（最長(zhǎng)時(shí)間8個(gè)月）,，用黃體酮治療則經(jīng)至,，末次月經(jīng)2007年4月13日，量少,，色黯紅,，夾有少量血塊，伴腹痛,，喜暖喜按,。白帶量多，形體肥胖,，面部痤瘡明顯,，伴有腰酸，納眠尚可,，大便干,，小便正常。舌質(zhì)淡紅,，舌體胖大，苔白膩,，脈滑,。B超示：雙側(cè)卵巢增大，均可見(jiàn)12個(gè)以上大小不等的卵泡,，最大直徑0.6cm,。內(nèi)分泌結(jié)果示：FSH：4.7mIU/ml（3.85-8.78mIU/ml）LH:19.61mIU/ml（1.5-7.0mIU/ml）T：1.2ng/ml（0.1-0.75ng/ml）。診為多囊卵巢綜合征,，用媽富隆及中藥間斷治療一年余,，效果欠佳,。

中醫(yī)診斷：1.閉經(jīng)（腎虛痰濕型）；2.原發(fā)性不孕,。西醫(yī)診斷：1.多囊卵巢綜合征,；2.原發(fā)性不孕。治法：豁痰除濕,，佐以補(bǔ)腎祛瘀,。方藥：

蒼術(shù)、陳皮,、姜半夏,、天竺黃、丹參,、香附,、茯苓、冬瓜皮,、仙靈脾,、炙甘草等。

囑取20帖,，每日1帖,。忌食肥甘厚味，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),，經(jīng)來(lái)復(fù)診,。

11月9日復(fù)診：服藥后月經(jīng)于11月8日來(lái)潮，量少,，色黯,，伴小腹隱痛，喜暖,，舌脈同前,。治以活血化瘀，溫經(jīng)散寒,，理氣調(diào)經(jīng),。方藥：

當(dāng)歸、川芎,、赤芍,、桃仁、紅花,、丹參,、澤蘭、烏藥,、官桂,、香附,、川牛膝等，5劑,，日1劑,。

診治經(jīng)過(guò)：經(jīng)周期治療3個(gè)月后，患者月經(jīng)基本規(guī)律,，且體重較原來(lái)減輕10KG,，于2008年1月25日B超示：可見(jiàn)一發(fā)育優(yōu)勢(shì)卵泡（15*11mm）。遂囑病人排卵期同房,。于2008年2月27日復(fù)診：末次月經(jīng)為08年1月14日,，查B超提示宮內(nèi)早孕，囑其注意休息,，定期檢查，不適隨診,。后隨訪足月順產(chǎn)一男嬰,。

【按】該患者為典型的多囊卵巢綜合征所致不孕。根據(jù)其臨床表現(xiàn)月經(jīng)后期,，乃至閉經(jīng),，形體肥胖，面部痤瘡,，不孕,，結(jié)合B超及內(nèi)分泌檢查即可確診。根據(jù)其臨床表現(xiàn)辨證屬于痰濕腎虛型,，治以化痰除濕,，佐以補(bǔ)腎祛瘀調(diào)經(jīng)，使?jié)袢ヰ龀?，腎之生殖功能恢復(fù)正常,，則生殖有望?！杜魄幸吩疲骸胺拾讒D人,，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也,?！?/span>

方中蒼術(shù)、陳皮,、姜半夏,、天竺黃祛濕化痰，因“痰瘀同源”,，故配以丹參,、香附理氣活血,，共奏化瘀除濕祛瘀之效；茯苓,、冬瓜皮淡滲利濕,；紫石英、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng),；炙甘草調(diào)和諸藥,。經(jīng)期給予潮舒煎加減。經(jīng)周期治療三個(gè)月后,，患者體重明顯減輕,，月經(jīng)正常，同時(shí)結(jié)合B超檢查,，了解卵泡發(fā)育情況,，囑其擇“氤氳期”交會(huì)，促使受孕,。

案3  崩漏

楊某，女,，26歲,。2007年7月9日，以“月經(jīng)不調(diào)3年余,，未避孕不孕2年”為主訴就診,。

述近3年來(lái)月經(jīng)紊亂，周期16-60天,，經(jīng)期8天-1月余,，量時(shí)多時(shí)少，末次月經(jīng)于2007年6月9日來(lái)潮,，持續(xù)至今,，量少,，色暗,，有少量血塊，小腹刺痛,，腰酸,，舌質(zhì)暗紅，苔白燥,，脈沉澀,。曾因子宮內(nèi)膜過(guò)厚，出血淋漓不盡行診刮術(shù)治療,，病理結(jié)果示：子宮內(nèi)膜單純?cè)錾?007年7月8日B超提示：子宮內(nèi)膜1.4cm,。中醫(yī)診斷：1.崩漏（血瘀型）；2.原發(fā)性不孕（腎虛型）,。西醫(yī)診斷：1.功血（無(wú)排卵型）,；2.原發(fā)性不孕。急則治其標(biāo),，治以活血破瘀,，調(diào)沖止血。藥用：

當(dāng)歸、川芎,、赤芍,、桃仁、紅花,、三棱,、文術(shù)、香附,、川牛膝,，共3劑，日1劑,。

7月12日二診：服上藥3劑后,，陰道出血量增多，腹痛癥狀明顯減輕,，舌紅苔白脈弦,。治以益氣升提，活血祛瘀,，涼血止血,。以宮血立停煎劑，6劑,。日1劑,。

7月18日三診：述藥后血止，除腰酸乏力外,，余無(wú)不適,。舌脈如前。遂以二紫贊育方補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)以治其本,，20劑,，每日1劑。經(jīng)周期治療3個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā),。

2007年10月26日因月經(jīng)過(guò)期未至前來(lái)就診,，查尿HCG：陽(yáng)性。囑注意休息,，禁房事,，忌辛辣，定期圍產(chǎn)保健,，不適隨診,。次年足月順產(chǎn)一女?huà)搿?/span>

【按】“種子必先調(diào)經(jīng)”此之謂也，該患者因月經(jīng)不調(diào)而影響孕育,。故當(dāng)先調(diào)經(jīng),，經(jīng)調(diào)則不孕之癥自愈,。治療本病時(shí)，以“急則治其標(biāo),，緩則治其本”為其治療原則,，靈活應(yīng)用“塞流、澄源,、復(fù)舊”三法,。

本例雖為出血但為淋漓漏下不盡，余以為：久崩多虛,，久漏多瘀,，故治宜活血破瘀，調(diào)沖止血,，使瘀血去,，新血得以歸經(jīng)，即“祛瘀生新”之意,。給予桃紅四物湯加三棱,、文術(shù)增強(qiáng)活血破瘀之功，瘀血行則經(jīng)水得以暢通,，腹痛腹脹自消,，香附、枳殼,、烏藥理氣活血,，調(diào)經(jīng)止痛。

二診患者出血增多,，恐過(guò)用活血破瘀之品傷及正氣,，活血祛瘀同時(shí)加益氣升提、涼血止血之品,，方中黃芪,、黨參,、白術(shù)炭,、升麻益氣升提；坤草,、紅花,、三七粉活血祛瘀；黃芩炭,、貫眾炭,、旱蓮草、生地榆涼血止血,，“塞流”之中寓以“澄源”,。非經(jīng)期求因治本，給予二紫贊育方，補(bǔ)腎填精,，調(diào)經(jīng)助孕,。

認(rèn)為塞流、澄源,、復(fù)舊三者密切聯(lián)系,，不可截然分開(kāi)。應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上,，或塞流澄源并用,，或澄源復(fù)舊并施。經(jīng)周期調(diào)理后,，月經(jīng)恢復(fù)正常,，則胎孕乃成。

資料來(lái)源：中西醫(yī)結(jié)合診治女性不孕不育暨褚玉霞教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承學(xué)習(xí)班學(xué)習(xí)資料

附注：

潮舒煎：當(dāng)歸、川芎,、赤芍,、紅花、丹參,、澤蘭,、香附、延胡索,、烏藥,、肉桂、川牛膝

二紫贊育方：紫河車10克,、紫石英30克,、菟絲子30克、仙靈脾15克,、枸杞子20克,、熟地黃20克、丹參30克,、香附15克,、砂仁6克、川牛膝15克

宮血立停煎：黃芪,、旱蓮草,、生地榆、益母草各30克,，太子參,、貫眾炭各15 克，黃芩,、茜草各12 克,，白術(shù)炭,、炒紅花,、阿膠各10 克，炙甘草5 克,，升麻3 克