心電圖的基本知識(shí)

1. 心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)

心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由竇房結(jié),、結(jié)間束（分為前、中,、后結(jié)間束）,、房間束（起自前結(jié)間束）、房室交界區(qū)（房室結(jié),、希氏束）,、左右束支及普肯耶纖維構(gòu)成。

心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)與每一心動(dòng)周期順序出現(xiàn)的心電變化密切相關(guān),。

2. 心電圖各波段組成,、命名和正常值

3. 心電圖測(cè)量

心電圖記錄紙由縱線和橫線劃分成各為1mm2的小方格。當(dāng)走紙速度為25mm/s時(shí),，每?jī)蓷l縱線間（1mm）表示0.04s（即40ms）,，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)電壓為1mV=10mm時(shí)，兩條橫線間（1mm）表示0.1mV,。

4. 牢記一些基本的正常值

心電圖的閱讀

如果你認(rèn)真看完這篇講解,，你會(huì)豁然開朗，發(fā)現(xiàn)心電圖的學(xué)習(xí)其實(shí)也不過如此~

1. 牢記正常值

復(fù)習(xí)時(shí),，應(yīng)牢記我們前面反復(fù)強(qiáng)調(diào)的幾個(gè)正常值,，如P波、QRS波,、RR間距（心率）的正常值,。

2. 牢記考試大綱要求

執(zhí)業(yè)醫(yī)師要求掌握13種心電圖診斷，  正常心電圖,，竇性（竇速,、竇緩）,，房性（房早、房顫）,，室上速,，室性（室早、室速,、室顫）,，傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)阻滯、左右束支傳導(dǎo)阻滯）,，心?。ㄐ氖曳屎瘛⒓毙孕墓＃?。

3. 判斷心律是否整齊

通讀各導(dǎo)聯(lián)心電圖,，看心律是否整齊。判斷方法為同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)RR間距是否相等,，若RR間距相等，則心律整齊,；若RR間距不等,，則為心律不齊。

（1）心律整齊    包括正常心電圖,、竇速,、竇緩、室上速,、心室肥厚,、急性心肌梗死、左右束支傳導(dǎo)阻滯,、一三度房室傳導(dǎo)阻滯,。

（2）心律不齊    包括房性（房早、房顫）,、室上速,、室性（室早,、室速,、室顫）、二度房室傳導(dǎo)阻滯,。

4. 選用合適的口訣解題

注意：應(yīng)用以下口訣解題時(shí),，每一題都必須對(duì)照心電圖圖形，將口訣背完,。當(dāng)有陽性發(fā)現(xiàn)時(shí),，即可作出診斷,。口訣背完后,，若無陽性發(fā)現(xiàn),，才能診斷為正常心電圖。

（1） 心律整齊者  應(yīng)用口決1解題

口訣說明：

1) 小三大五竇速緩——同一導(dǎo)聯(lián)RR間距＜3個(gè)大格為竇速,，RR間距＞5個(gè)大格為竇緩。

2) 三五之間無異變——同一導(dǎo)聯(lián)RR間距在3~5個(gè)大格之間為正常,。

3) 一度三度阻滯劑——Ⅰ和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯常表現(xiàn)為心律整齊,，即RR間距相等。

4) 缺血梗死ST——心肌缺血常表現(xiàn)為ST段壓低,，急性心梗常表現(xiàn)為ST段抬高,、病理性Q波。

5) P波缺如室上速,，心律整齊難不住——室上速常常表現(xiàn)為P波缺如,，少數(shù)交界性早搏表現(xiàn)為P波倒置。

6）V1和V5 區(qū)分左和右——區(qū)分左,、右束支阻滯及左、右心室肥大的右和左,，分別看V1和V5導(dǎo)聯(lián)的QRS波,。

7）V1上為右，V5上為左——V1R波向上,，為右束支阻滯或右室肥大,； V5R波向上,，為左束支阻滯或左室肥大。

8）寬大是完束——V1或V5導(dǎo)聯(lián)的QRS波寬大,，R波呈M型,，為完全性束支傳導(dǎo)阻滯。

9）高尖為室肥——V1或V5導(dǎo)聯(lián)的R波高尖,，為心室肥大,。

V1的R波高尖＞1.0mV（2大格）為右心室肥大；V5的R波高尖＞2.5mV（5大格）為左心室肥大,。

解析：心電圖診斷為：正常心電圖

 ① Ⅱ?qū)?lián)RR間距基本相等,，故本例心律整齊，選用口訣1解題,。

② Ⅱ?qū)?lián)RR=24小格,，即4.8大格，RR間距在3~5個(gè)大格之間,，屬于正常范圍,。其心率=1500/RR橫格數(shù)=1500/24=63次/分。

解析：心電圖診斷為：竇性心動(dòng)過速

 ① Ⅱ?qū)?lián)RR間距基本相等,，故本例心律整齊,，選用口訣1解題。

② Ⅱ?qū)?lián)RR=13小格,，即2.6大格，RR間距＜3個(gè)大格,，故屬于竇性心動(dòng)過速,。其心率=1500/RR橫格數(shù)=1500/13=115次/分。

解析：心電圖診斷為：竇性心動(dòng)過緩,。

①RR間距基本相等,，故本例心律整齊，選用口訣1解題,。

②Ⅱ?qū)?lián)RR=27小格,，即5.4大格，RR間距＞5大格,，故為竇性心動(dòng)過緩,。

其心率=1500／RR橫格數(shù)=1500/27=56次／分。

解析：心電圖診斷為：急性下壁心肌梗死,。

 ①RR間距基本相等,，故本例心律整齊，選用口訣1解題,。

②Ⅰ導(dǎo)聯(lián)RR=17小格,，即3.4大格,，位于3～5個(gè)大格之間，為正常心率,。HR=1500／RR橫格數(shù)=1500/17=88次／分,。

③Ⅱ、Ⅲ,、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,，應(yīng)診斷為急性下壁心肌梗死。

解析：心電圖診斷為：急性前間壁心肌梗死,。

 ①RR間距基本相等,，故本例心律整齊，選用口訣1解題,。

②Ⅱ?qū)?lián)RR=17小格(即3.4大格),，為正常心率。HR=1500/RR橫格數(shù)=1500/17=88次／分,。

③V1,、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,，診斷為急性前間壁心肌梗死,。

解析：心電圖診斷為：竇性心動(dòng)過速。

 ①RR間距基本相等,，故本例心律整齊,，選用口訣1解題。

②Ⅱ?qū)?lián)RR=13小格(即2.6大格),，RR間距＜3個(gè)大格,，應(yīng)診斷為竇性心動(dòng)過速。HR=1500/RR橫格數(shù)=1500/13=115次／分,。

(2)室上性心動(dòng)過速（室上速）

室上速包括房性心動(dòng)過速和交界性心動(dòng)過速,。若心率很快，則很難從心電圖上看到完整清晰的P波,，難以區(qū)分房速和交界速,，故統(tǒng)稱為室上速，試題中以這種情況最常見,。但在少數(shù)情況下,，若出現(xiàn)倒置P波，則可確診為交界性心動(dòng)過速,。

解析：心電圖診斷為：室上性心動(dòng)過速,。

①同一導(dǎo)聯(lián)RR間距基本相等，故本例心律整齊，選用口訣1解題,。

②Ⅱ?qū)?lián)RR=9小格(即1.8大格),，RR間距＜3大格，應(yīng)診斷為心動(dòng)過速,。心率(HR)=1500/RR橫格數(shù)=1500/9=167次／分,。

③各導(dǎo)聯(lián)未見完整清晰的P波，故應(yīng)診斷為室上性心動(dòng)過速,。

（3）左,、右束支傳導(dǎo)阻滯

注意：  

①V1和V5導(dǎo)聯(lián)的R波呈“M型”（即R波頂端“分叉” ），為束支傳導(dǎo)阻滯的特征表現(xiàn),。

② 診斷左束支傳導(dǎo)阻滯的依據(jù)為——V5導(dǎo)聯(lián)的R波呈M型+心電軸左偏

診斷右束支傳導(dǎo)阻滯的依據(jù)為——V1導(dǎo)聯(lián)的R波呈M型+心電軸右偏

③ 診斷心電軸偏移——看Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向：若Ⅰ導(dǎo)聯(lián)向上,、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)向下，即“口對(duì)口,，向左走”,，為心電軸左偏；若Ⅰ導(dǎo)聯(lián)向下,，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)向上,，即“尖對(duì)尖，向右偏”,，為心電軸右偏,。

④ 心電軸是否左偏右偏、R波是否呈M型,，并不是診斷束支傳導(dǎo)阻滯的必要條件,。

解析：心電圖診斷為：左束支傳導(dǎo)阻滯。

 ①RR間距基本相等,，故本例心律整齊,，選用口訣1解題。

②V5導(dǎo)聯(lián)的QRS波增寬＞0.12s, R波分叉不典型,，應(yīng)診斷為左束支傳導(dǎo)阻滯。

解析：心電圖診斷為：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,。

  ①RR間距基本相等,，故本例心律整齊，選用口訣1解題,。

 ②V1導(dǎo)聯(lián)的R波分叉呈M型,，QRS波時(shí)限＞0.12s(3小格)，應(yīng)診斷為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,。

（4）左,、右心室肥大

注意：

①V5、V1導(dǎo)聯(lián)的R波高尖,，分別為左,、右心室肥大的主要診斷依據(jù),，心電軸偏移為次要診斷依據(jù)。

②診斷心電軸偏移的方法同前,。

以上典型左,、右心室肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若不典型,，可參考下列診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷,。

解析：心電圖診斷為：左心室肥大伴勞損，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,。

 ①RR間距基本相等,，故本例心律整齊，選用口訣1解題,。

②V5導(dǎo)聯(lián)R波為28小格即5.6大格,，即V5導(dǎo)聯(lián)的R波高尖(＞5格)；Ⅰ,、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波“口對(duì)口,，向左走”，提示心電軸左偏,；故應(yīng)考慮左心室肥大,。

③V5導(dǎo)聯(lián)ST段下移，故應(yīng)考慮合并心肌勞損,。

④從Ⅱ?qū)?lián)可見PR間期延長(zhǎng)(＞5小格),，無QRS波脫落，故應(yīng)診斷為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,。

解析：心電圖診斷為：右心室肥大,。

 ①RR間距基本相等，故本例心律整齊,，選用口訣1解題,。

②V1導(dǎo)聯(lián)R波為19小格即3.8大格，V1導(dǎo)聯(lián)R波高尖＞1.0mV(即2大格),。V5導(dǎo)聯(lián)的R波正常,。應(yīng)診斷為右心室肥大。

（5）心律不齊  若同一導(dǎo)聯(lián)RR間距不等,，診斷為心律不齊,，則應(yīng)用口訣2解題。

口訣說明：

① 房早室早瞥一眼——意思是說房早,、室早的診斷非常簡(jiǎn)單,，一眼就可看出，其特點(diǎn)見后,。

② 室速室顫怪簡(jiǎn)單——意思是說室速,、室顫的診斷非常簡(jiǎn)單。

③ 房顫P波月亮彎——房顫的P波被月亮彎彎似的f波（顫動(dòng)波）所替代,。

④ 二度阻滯不難看——房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)詳見其后,。

（6）房性早搏（房早）  房早的主要心電圖表現(xiàn)為提早出現(xiàn)的P’ 波，后跟隨QRS波群,，多為不完全性代償間歇,，表現(xiàn)為發(fā)生早搏的P’P（或RR）間距縮短。P波一般在Ⅱ,、V1導(dǎo)聯(lián)最清楚,。

（7）室性早搏（室早）   室早的主要心電圖表現(xiàn)為提早出現(xiàn)的QRS寬大畸形（寬度＞3小格），常單發(fā),。

（8）室性心動(dòng)過速（室速）  主要表現(xiàn)為提早出現(xiàn)的QRS寬大畸形（寬度＞3小格）,，連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上。

（9）心房顫動(dòng)（房顫）    房顫的主要心電圖表現(xiàn)為正常竇性P波消失,，代之出現(xiàn)的 f 波（房顫波）大小不等,、形態(tài)各異，似月亮彎彎的鋸齒狀,；RR間距不等,；QRS波群一般不增寬。

（10）心室顫動(dòng)（室顫）    室顫是心跳驟停的先兆,，其主要心電圖表現(xiàn)為QRS-T波完全消失,，出現(xiàn)大小不等、極不均齊的低小波,，頻率200~500次/分,。

（11）房室傳導(dǎo)阻滯      分一度、二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯,，二度傳導(dǎo)阻滯又分為Ⅰ型（Morbiz Ⅰ型或Wenckebach 現(xiàn)象）,、二度Ⅱ型（Morbiz Ⅱ型）、其心電圖特點(diǎn)為：

注意：

①PR間期正常值為0.12~0.20s（即3~5小橫格）,，PR間期＞5小橫格為PR間期延長(zhǎng)。

②PR間期≠PR段,，PR間期=P波+PR段,。PR間期為P波起點(diǎn)至QRS波群起點(diǎn)的時(shí)間。

解析：心電圖診斷為：房性早搏。

①RR間距不等,，故本例心律不齊,，選用口訣2解題。

②Ⅱ?qū)?lián)第3,、第5個(gè)QRS波提前出現(xiàn),，其前有正立的P波。請(qǐng)注意,，大多數(shù)情況下由于P波很小,，很難看清，考試時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn),，實(shí)在看不清楚時(shí)可借助QRS波反推P波,。本例不能誤認(rèn)為QRS波提前出現(xiàn)而診斷為室早，因?yàn)槭以绲腝RS波群一般寬大畸形,，而本例正常,。

③發(fā)生早搏的RR間距較正常RR間距縮短，此為不完全性代償間歇,。

解析：心電圖診斷為：室性早搏,。

①RR間距不等，故本例心律不齊,，選用口訣2解題,。

②Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)第3個(gè)QRS波群寬大畸形,、提早出現(xiàn),，前無P波。診斷為室性早搏,。

解析：心電圖診斷為：頻發(fā)室性早搏,。

①RR間距不等，故本例心律不齊,，選用口訣2解題,。

②多個(gè)導(dǎo)聯(lián)第2、5個(gè)QRS波群寬大畸形,、提早出現(xiàn),，前無P波，診斷為頻發(fā)室性早搏,。

解析：心電圖診斷為：陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,。

①寬大畸形的QRS波連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)以上，為室性心動(dòng)過速的特點(diǎn),。

②本例做心電圖當(dāng)時(shí)正處于室速發(fā)作期,，心電圖上表現(xiàn)為RR間距幾乎相等,。室速一般陣發(fā)性發(fā)作，假如將該患者心電監(jiān)測(cè)時(shí)間延長(zhǎng),，則可發(fā)現(xiàn)其RR間距不等,，心律不齊，因此不能將這種情況誤認(rèn)為心律整齊,。

解析：心電圖診斷為：心室顫動(dòng)例,。

①RR間距不等，故本例心律不齊,，選用口訣2解題,。

②QRS-T波群消失，波形大小不等,，振幅和頻率均極不規(guī)則,。

解析：心電圖診斷為：心房顫動(dòng)。

① RR間距不等,，故本例心律不齊,，選用口訣2解題。

②P波消失,，RR絕對(duì)不齊,，QRS波不增寬。

解析：心電圖診斷為：心房顫動(dòng),。

①RR間距不等,，故本例心律不齊，選用口訣2解題,。

②P波消失,，RR絕對(duì)不齊，QRS波不增寬,。

解析：心電圖診斷為：一度心房傳導(dǎo)阻滯,。

①RR間距基本相等，故本例心律整齊,，選用口訣1解題,。

②Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)PR間期恒定為0.24s(＞0.20s,即5小橫格),，每個(gè)P波后緊跟QRS波,，無QRS波脫落。

解析：心電圖診斷為：二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯(文氏阻滯),。

① RR間距不等,，故本例心律不齊，選用口訣2解題,。

②PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng),，直至第6個(gè)P波(箭頭所指)后脫落1個(gè)QRS波群,，循環(huán)往復(fù)。

解析：心電圖診斷為：二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯(莫氏阻滯),。

①RR間距不等，故本例心律不齊,，選用口訣2解題,。

②Ⅱ?qū)?lián)中，4個(gè)箭頭所指的P波,，其中第1,、3個(gè)P波未下傳，其后無QRS波,，第2,、4個(gè)箭頭所指的P波各下傳1個(gè)QRS波，呈2:1房室阻滯,。下傳搏動(dòng)的PR間期正常,。

解析：心電圖診斷為：三度房室傳導(dǎo)阻滯。

①RR間距基本相等,，故本例心律整齊,，選用口訣1解題。

②P波與QRS波無關(guān),，呈“夫妻離婚”狀態(tài),。

本文章部分內(nèi)容摘自《賀銀成國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)及助理醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能應(yīng)試指南》