擴張型心肌病,，從字面上來看,，最顯著的特點就是心臟擴張了。不過它的這種擴張是比較均衡的,，也就是說心室的各個部分均衡的擴張,，表現(xiàn)為心室壁變薄，運動減弱,，心腔均衡擴大,。心肌梗死之后心腔也會擴大，因為心肌梗死,，缺血壞死的那一部分心肌變薄,，運動減弱，收縮力下降,，所以病人的心室擴張不是均衡，是不對稱的,。

擴張型心肌病是以心臟擴大,，以左心室為主的心室廣泛擴張及收縮功能障礙為特點，同時存在不同程度的心室肥厚,。常伴有心律失常,，病死率較高，在我國擴張型心肌病的發(fā)病率為13/10萬~84/10萬,，其中8%~51%的患者死于猝死,，男性多于女性。

由于心室腔擴大,，心室壁變薄,，就像一個吹足了氣球，收縮力明顯下降,，心臟的泵血功能明顯下降,，就出現(xiàn)了心衰的表現(xiàn)，還有各種各樣的心律失常。另外,，血液在明顯增大的心腔內(nèi)形成漩渦,，容易形成血栓，這樣也容易導致各種血栓,，例如腦栓塞,。

那是什么原因?qū)е聰U張型心肌病呢？目前研究不是很清楚,，不過已經(jīng)有一些發(fā)現(xiàn),，很大一部分擴張型心肌病是和家族遺傳明顯相關(guān)的，這些病人常常有家族史,。所以每確診一個擴張型患者,，應該建議他的家人，親屬定期到醫(yī)院進行心臟超聲檢查,。遺傳原因的占30%左右,，還有一種就是特發(fā)性，如果你是經(jīng)?？瘁t(yī)學科普文章的就知道,，所謂特發(fā)性，就是醫(yī)生對搞不清楚病因的一個委婉說法,。所以特發(fā)性擴張型心肌病,，就是找不到其他原因?qū)е碌臄U張型心肌病，這個在臨床比較多見一點,，約占40%-50%,。還有一些就是認為可能有一定的原因，但是病因不是很明確,，我們把這種叫做繼發(fā)性擴張型心肌病,，例如病毒感染、中毒,、自身免疫疾病以及其他一些遺傳疾病,。

一些研究發(fā)現(xiàn)，病毒性心肌炎后部分病人可能在心肌內(nèi)有慢性炎癥和自身免疫反應存在,，這個可能和以后發(fā)生的擴張型心肌病有關(guān),。有小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，擴張型心肌病患者相當一部分（約20%）之前有過病毒性心肌炎病史,，但是是不是病毒性心肌炎很可能發(fā)展為擴張型心肌病呢,？當然不是，絕大多數(shù)的病毒性心肌炎多可以治愈,，極少數(shù)的患者可能有持續(xù)低活性的心肌炎癥導致后期的擴張型心肌病,。病毒性心肌炎后的病人檢查發(fā)現(xiàn)早搏,，是不是有問題呢？也未必,，以前有一個診斷叫做病毒性心肌炎后遺癥,，就是用來描述這些情況的。目前的研究認為這樣的診斷是不適宜的,，此時的早搏并不一定是病態(tài),，這種診斷常常導致病人有很重的心理負擔，長期反反復復就醫(yī),，其實只要動態(tài)復查就OK了,，絕大多數(shù)病人是良性的結(jié)果，所以這個診斷已經(jīng)被拋棄了,。

擴張型心肌?。╠ilatedcardiomyopathy，DCM）,，既往稱充血型心肌病,，是一類病因不明的、以一側(cè)或兩側(cè)心腔擴大為主的心臟疾病,。常以左心擴大為主（左心型）或全心臟擴大（全心型）,，少數(shù)以右心擴大為主（右心型）。心肌收縮功能受損,，出現(xiàn)進行性加重的頑固性充血性心力衰竭,，還可引起心臟起搏傳導系統(tǒng)受損而導致各種心律失常，預后極差,。

一,、病理特點

鏡下主要為心肌細胞不均勻肥大、變性,，細胞核增大,，心肌間質(zhì)和血管周圍廣泛纖維化。心室擴大呈球形,，心室擴張常比心房嚴重。心腔擴張較輕者,，心室壁稍增厚或厚度正常,，隨著病情加重，室壁逐漸變薄,。心內(nèi)膜彌漫性增厚,，50%以上有附壁血栓形成，以心尖部多見,。

二,、臨床表現(xiàn)

見于各年齡組,，但以青、中年多見,，男多于女,，起病緩慢，多無自覺癥狀或僅有心律失常,，病情發(fā)展可出現(xiàn)心力衰竭癥狀,，如勞累性心悸、氣急,、胸悶,、乏力等。出現(xiàn)右心衰竭多為疾病晚期,，表現(xiàn)為肝腫大,、浮腫、尿少等,，也可起病即表現(xiàn)為全心衰竭,。少數(shù)右心型擴張型心肌病首先表現(xiàn)為右心衰竭。疾病晚期,，心臟附壁血栓可脫落導致腦,、腎、四肢動脈,、肺等栓塞和猝死,。

三、血流動力學改變

心肌病變使其收縮及舒張功能均受損,，心排血量減低,，早期心率加快以維持心排血量，晚期心血排量減少,，形成高容量,、低動力型血流動力學改變，心腔逐漸擴大,，發(fā)生充血性心力衰竭,。左心室明顯擴大時，導致室間隔向右心室呈弧形凸出,，合右心室壓力升高,，右心房血液流入右心室受阻，腔靜脈瘀血,。由于左心室舒張期壓力升高,，導致二尖瓣開放受限。心腔和房室環(huán)擴大可造成二尖瓣,、三尖瓣相對性關(guān)閉不全,。右心型擴張型心肌病首先表現(xiàn)為右心衰竭,。

四、超聲心動圖表現(xiàn)

（一）二維和M型超聲心動圖表現(xiàn)

常用的切面有左心室長軸,、心底短軸,、心尖四腔心和二腔心切面等。

1．心腔明顯擴大,，以左心房和左心室擴大為主,。室間隔弓形前移，左心室后壁弓形后移,，左心室呈球形擴大,，左心室流出道明顯增寬，內(nèi)徑常大于35～40mm,；右心室擴大相對較輕,。

心腔明顯擴大，以左心房和左心室擴大為主

2．室間隔多數(shù)變薄,，左心室后壁厚度正?；蚵员。瑑烧哌\動幅度均彌漫性降低,，尤其以室間隔更為顯著,。室間隔運動幅度低于3mm，左心室后壁運動幅度低于7mm,。心腔擴張較輕者,，室壁厚度變化不明顯，甚至有的可稍增厚,。一般室壁厚度與左心室腔大小成反比,，心腔越大則室壁越薄。

3．瓣膜自身無明顯變化,，但開放幅度均減低,。二尖瓣開放受限，瓣口面積減小,，前后葉開放幅度減小,，但仍呈鏡像運動,，EF斜率減慢,，呈“鉆石樣”改變,，E-E間距＜10mm，與擴大的心腔形成“大心腔,，小開口”改變,。二尖瓣前葉與室間隔之間的距離,，即E峰間隔分開距離（E-pointseptalseparation,EPSS）明顯增大,，一般>10mm,。

4．心臟收縮功能明顯減低，射血分數(shù)（EF）≤30%,，短軸縮短率（FS）≤15%,，每搏輸出量（SV）和心臟指數(shù)（CI）明顯降低。

5．房室腔內(nèi)可出現(xiàn)一個或多個附壁血栓,，常見于左心室近心尖部,。

6．可合并心包積液，多為少量積液,。

（二）多普勒超聲心動圖表現(xiàn)

由于心肌收縮及舒張功能受損,，心房和心室內(nèi)的血流速度緩慢，導致彩色血流顯色暗淡,。由于心腔擴大,，二、三尖瓣環(huán)相對擴大,，造成相對性關(guān)閉不全,，瓣口存在收縮期反流。

二尖瓣口舒張期E峰常大于A峰,，因為左心室內(nèi)充血,，舒張晚期左心室壓力明顯增高，左心房收縮難以造成二尖瓣口較快的血流速度,，A峰明顯變小甚至消失,。主動脈血流速度可在正常范圍內(nèi)或輕度減低，但其上升速度減慢,，峰值后移,。

五、超聲新技術(shù)在檢測擴張型心肌病中的應用

1．三維超聲心動圖（threedimensionechocardiography）

能更為準確地測量心腔大小,，從而更加客觀地反映心室收縮功能,。

2．彩色室壁運動分析（colorkinesis,CK）

顯示室壁運動幅度變小，彩帶寬度變薄,，運動速度下降,。

3．組織多普勒（Dopplertissueimaging,DTI）

應用組織速度成像（tissuevelocityimaging,TVI）模式檢測室壁運動速度，可顯示室壁運動彌漫性減弱,，縱向及橫向運動速度均減低,。在TVI基礎(chǔ)上發(fā)展起來的應變率（Strainrate,SR）克服了TVI受鄰近節(jié)段心肌運動及心臟整體運動影響的局限性，有望更為準確地檢測局部心肌的變形特性,評價心肌的收縮功能,。擴張型心肌病患者各節(jié)段心肌的SR普遍降低,。

六、鑒別診斷

超聲心動圖對擴張型心肌病的診斷無特異性,，但在出現(xiàn)擴張型心肌病的超聲心動圖表現(xiàn),，并排除各種特異性心肌病及各種引起心臟擴大的病因后,，可診斷本病。擴張型心肌病主要應與引起心腔擴大,、心功能減低的疾病相鑒別,。

1．擴張型心肌病與冠心病的鑒別

冠心病晚期心室擴大，臨床和超聲心動圖表現(xiàn)與擴張型心肌病有相似之處,，尤其是心肌長期廣泛缺血引起室壁彌漫性纖維化發(fā)展而成的“缺血性心肌病”,，與擴張型心肌病的鑒別更為困難。兩者的鑒別主要應結(jié)合病史及臨床表現(xiàn),。冠心病患者常有明確的高血壓,、心絞痛、心肌梗死等病史,，常伴心電圖異常,。冠狀動脈造影是冠心病確診的依據(jù)，如發(fā)現(xiàn)有冠狀動脈狹窄可資鑒別,。冠心病患者還有部分特征性超聲心動圖表現(xiàn),，如局部室壁運動異常、室壁瘤,、局限性心內(nèi)膜纖維化,、室間隔穿孔、主動脈內(nèi)徑增寬,、主動脈瓣退行性改變等,。另外，冠心病左心室舒張功能減退出現(xiàn)較早,，而擴張型心肌病左室收縮功能減退出現(xiàn)較早,，且節(jié)段性室壁運動異常少見。

2．擴張型心肌病與高血壓性心臟病的鑒別

患者有明確的高血壓病史,。高血壓性心臟病常合并室間隔和左心室后壁對稱性肥厚,，室壁運動幅度多增強，主動脈擴張,。晚期高血壓性心臟病出現(xiàn)心腔擴大,，伴有心力衰竭表現(xiàn)，結(jié)合病史可與擴張型心肌病鑒別,。

3．擴張型心肌病與心臟瓣膜病的鑒別

二,、三尖瓣和/或主動脈瓣關(guān)閉不全可引起左、右心增大,，晚期心室收縮功能減退,，其鑒別要點主要為瓣膜本身的異常聲像，如瓣膜增厚、鈣化,、粘連,、瓣下結(jié)構(gòu)增粗、腱索斷裂,、瓣膜脫垂等。瓣膜病變引起的反流量通常較大,，而擴張型心肌病瓣膜的反流量相對較小,。

4．擴張型心肌病與肺源性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓的鑒別

肺源性心臟病,、原發(fā)性肺動脈高壓均表現(xiàn)為右心房,、右心室擴大，右心室前壁增厚,，運動增強,，肺動脈壓力顯著升高（常為重度以上），可與侵犯右心的擴張型心肌病鑒別,。

5．擴張型心肌病與特異性心肌病的鑒別

部分特異性心肌病的超聲心動圖表現(xiàn)與擴張型心肌病類似,，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病,、淀粉樣變性,、克山病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥,、圍產(chǎn)期心肌病,、酒精性心肌病、查加斯?。–hagasdisease,，南美州錐蟲病）,、家族性心臟脂質(zhì)沉積癥等,。主要應結(jié)合病史進行鑒別，必要時行組織病理學檢查,。