2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)首次組織全國糖尿病學(xué)專家制定了第一版《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》,，指南從醫(yī)護(hù)人員的職責(zé),、注射前的心理準(zhǔn)備、注射藥物,、注射裝置,、注射技術(shù)、皮下脂肪增生與其他并發(fā)癥等方面進(jìn)行了指導(dǎo)性的規(guī)范,。隨著全球及中國循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的增加,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)對其進(jìn)行第二次修訂，較第一版增加了較多中國研究數(shù)據(jù)及隨著技術(shù)推進(jìn)逐漸發(fā)展的更新的更全面的建議,，旨在為我國廣大專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供注射技術(shù)規(guī)范,，使廣大中國患者受益。

注射前的心理準(zhǔn)備

糖尿病患者（包括兒童,、青少年,、成人和老年人）通常會(huì)對胰島素注射存在一定程度的心理障礙，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)可以幫助患者度過心理障礙期,，使其盡快接受胰島素治療,，避免延誤治療的最佳時(shí)間。

1.兒童

建議可通過分散其注意力,、采用游戲療法或認(rèn)知療法幫助患兒接受治療,，并主動(dòng)詢問其注射時(shí)的感受；在注射治療初期,，可采用留置導(dǎo)管及注射端口來減少患兒對注射的恐懼和減輕注射疼痛,。新指南則建議讓父母和患兒給他們自己進(jìn)行一次模擬注射，通過基本無痛的體驗(yàn)降低其恐懼及焦慮,；當(dāng)兒童出現(xiàn)強(qiáng)烈身體抵抗時(shí),，推薦最好不要注射，以免發(fā)生斷針等不良事件,，待情緒穩(wěn)定后再注射,。

2.青少年

對于青少年，原指南指出,，無須做到始終完美地控制血糖,，偶爾遺漏(注射)并不代表治療失?。豢稍谥苣┗蚬?jié)假日等特殊時(shí)期制定靈活的注射時(shí)間表,。當(dāng)出現(xiàn)注射劑量與血糖控制水平不一致或患者體質(zhì)量無故下降時(shí)，應(yīng)考慮遺漏注射的可能,；特別是當(dāng)青少年患者因注射治療感到灰心或內(nèi)心發(fā)生激烈思想斗爭時(shí),，應(yīng)鼓勵(lì)其主動(dòng)表達(dá)感受。新指南推薦盡可能為患者制定適應(yīng)其生活方式的治療方案,，包括基礎(chǔ)胰島素治療,、碳水化合物的計(jì)算、胰島素注射筆和胰島素泵的使用等,。

3.成人

對于成人,，新指南未做補(bǔ)充，仍然強(qiáng)調(diào)面對“心理性胰島素抵抗”時(shí),，需要先給患者演示生理鹽水或胰島素稀釋液的自我注射方法,，并讓患者示教，以此緩解其對注射治療的恐懼感,。

4.老年人

原指南中并無專門針對老年人的推薦意見,。新指南建議：醫(yī)護(hù)人員在對患者尤其是老年患者進(jìn)行健康教育時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)接受胰島素治療并不意味著治療的失敗,；醫(yī)護(hù)人員需表現(xiàn)出理解,，并能處理患者的擔(dān)憂情緒。此外,，指南建議,，為了防止患者因看見銳器引起的焦慮，可以考慮使用隱藏針頭的設(shè)備,，或考慮使用震動(dòng),、低溫及壓力來“擾亂”痛覺神經(jīng)等有效方法。

注射藥物

新指南中關(guān)于注射藥物進(jìn)行了3處更新：

①考慮到低血糖風(fēng)險(xiǎn),，必須嚴(yán)格避免中效胰島素和長效胰島素的肌肉注射,；

②患者可在任一常見注射部位注射長效胰島素類似物；

③胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑注射部位輪換和針頭長度的選擇應(yīng)遵循現(xiàn)有胰島素注射推薦意見,。

下列內(nèi)容兩版指南一致：

①超短效（速效）胰島素類似物適合在身體的任何注射部位進(jìn)行皮下注射,；

②短效胰島素建議首選腹部注射；

③基礎(chǔ)胰島素的首選注射部位是大腿和臀部,；

④單獨(dú)使用中效胰島素應(yīng)盡量在睡前給藥,，避免在晚餐時(shí)給藥；

⑤對于接受長效胰島素皮下注射后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的患者,，必須給予低血糖警告,；

⑥早餐前注射常規(guī)的預(yù)混胰島素時(shí)首選腹部皮下,；

⑦晚餐前注射預(yù)混胰島素時(shí)首選臀部或大腿皮下；

⑧GLP-1受體激動(dòng)劑可在身體任何常規(guī)注射部位進(jìn)行皮下注射,。

注射裝置

注射裝置技術(shù)的日益更新,，使胰島素注射的精準(zhǔn)度更高，也使患者有更多的選擇,。目前注射裝置包括兩種：注射器和(注射筆用)針頭,，一般根據(jù)治療的需要和個(gè)人喜好作為選擇的依據(jù)。在注射器中,，除了藥物注射筆,、胰島素專用注射器、胰島素泵,、無針注射器外,，新指南補(bǔ)充了對胰島素泵輸注管路的規(guī)定。對比不同注射器的優(yōu)缺點(diǎn)對幫助患者選擇合適的注射工具是有益的,。

1.注射工具

（1）胰島素注射筆

新指南強(qiáng)調(diào),，在指導(dǎo)患者正確使用注射筆時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)查閱所用器械的說明書,。新指南中要求：注射筆用針頭垂直完全刺入皮膚后,，才能觸碰拇指按鈕；之后,，應(yīng)當(dāng)沿注射筆軸心按壓拇指按鈕,，不能傾斜按壓。與2011版指南保持一致的相關(guān)內(nèi)容包括：

①注射前必須排盡針頭內(nèi)的死腔,，確保至少一滴藥液掛在針尖上,；

②注射筆的針頭在使用后應(yīng)廢棄，不得留在注射筆上,，以防空氣或其他污染物進(jìn)入筆芯,，或因藥物滲漏而影響劑量的準(zhǔn)確性。

（2）胰島素專用注射器

新指南保留了原指南內(nèi)容,，強(qiáng)調(diào)針對不同濃度的胰島素選擇合適的注射器至關(guān)重要,。推薦在抽取胰島素前，先用注射器吸入體積與胰島素劑量相當(dāng)?shù)目諝?，然后將空氣注入胰島素瓶內(nèi),，使胰島素更易抽取,；注射器內(nèi)若有空氣,，需要事先排盡；注射器只能一次性使用,。

（3）胰島素泵和輸注管路

胰島素泵是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置,，通過持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方式,，模擬人體胰島素的生理分泌。指南推薦管路應(yīng)在72h內(nèi)進(jìn)行更換,；當(dāng)發(fā)生不明原因的血糖波動(dòng)時(shí)應(yīng)懷疑胰島素輸注發(fā)生了液流中斷現(xiàn)象,，應(yīng)考慮更換導(dǎo)管；為減少疼痛和進(jìn)針失敗,，建議選擇最小直徑的針頭和導(dǎo)管,；若在垂直進(jìn)針管路的輸注位點(diǎn)出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)使用傾斜進(jìn)針,；若患者對導(dǎo)管材料或敷貼過敏，考慮使用替代方案進(jìn)行治療,；若患者體型較瘦,、肌肉較多或活潑好動(dòng)，可能更適合以30～45°角傾斜進(jìn)針,；如果遇到置入管路困難,，可使用助針器輔助置入；懷孕患者需要調(diào)節(jié)輸液管路,、輸注位點(diǎn)及更換位點(diǎn)的頻率,。

（4）無針注射器優(yōu)缺點(diǎn)可見表1。

2.注射筆用針頭

注射筆用針頭的規(guī)格比較多,，有4mm×0.23mm（32G）,、5mm×0.25mm（31G）、8mm×0.25mm（31G）和12．7mm×0.33mm（29G）等,。選擇針頭長度需根據(jù)個(gè)體需要,、個(gè)體體型、生理特點(diǎn)和胰島素類型來定,。通常針頭越短,，安全性越高，患者耐受性越好,。

指南推薦：①4mm針頭最安全,，適合成人和兒童，可以不分年齡,、性別和體質(zhì)指數(shù)（BMI）,；②因?yàn)槭侄痘蚱渌系K無法握住4mm針頭的患者，建議使用更長的針頭,；③使用6mm及以上長度的針頭在上臂注射時(shí),，必須由他人協(xié)助捏皮注射；④在四肢或脂肪較少的腹部注射時(shí),，無論針頭長短,，都建議捏皮注射或者45°角傾斜注射,；⑤注射時(shí)應(yīng)避免按壓皮膚使之出現(xiàn)凹陷，防止針頭刺入過深而達(dá)到肌肉組織,；⑥對于兒童,、青少年和過瘦的患者，針頭盡可能選擇短型,，捏皮,、垂直或傾斜進(jìn)針，以避免注射至肌肉,；⑦對于肥胖患者,，4mm針頭安全有效，5mm亦可以接受,。

注射技術(shù)

1.注射部位的選擇

根據(jù)可操作性,、神經(jīng)及主要血管之間的距離、皮下組織的狀況等,，新指南對適合胰島素注射的部位進(jìn)行了詳細(xì)界定,，主要為4個(gè)部位：

①腹部，即恥骨聯(lián)合以上約1cm,，最低肋緣以下約1cm,，臍周2.5cm以外的雙側(cè)；

②雙側(cè)大腿前外側(cè)上1/3,；

③雙側(cè)臀部外上側(cè),；

④上臂外側(cè)的中1/3。

指南推薦,，餐時(shí)短效胰島素最好選擇腹部注射,；希望減緩胰島素吸收速度時(shí)，可選擇臀部注射,；兒童患者注射中長效胰島素時(shí),，最好選擇臀部或者大腿。

2.注射部位的輪換

指南推薦將腹部分為4個(gè)等分區(qū)域,，將大腿或臀部分為2個(gè)等分區(qū)域,，每周使用1個(gè)等分區(qū)域并始終按順時(shí)針方向輪換注射，連續(xù)2次進(jìn)針的間隔至少1cm,。新指南強(qiáng)調(diào),，從注射開始，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)至少每年評估1次患者的部位輪換方案是否正確,。

3.注射部位的檢查和消毒

指南推薦,，注射前檢查注射部位時(shí)須避開皮下脂肪增生、炎癥、水腫,、潰瘍或感染部位,；注射前須消毒注射部位。指南特別提到,，透過衣物注射固然可以,，但患者無法捏皮、觀察注射部位,、甚至可增加注射疼痛,，故不建議患者隔衣注射。這種情況雖然在國內(nèi)尚未見報(bào)道,，但是可以提高醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識(shí),，有助于指導(dǎo)患者。

4.捏皮

應(yīng)檢查注射部位,，并結(jié)合所用針頭長度決定是否需要捏皮,。關(guān)于捏皮的方法，指南強(qiáng)調(diào)不能用整只手來提捏,，以免將肌肉及皮下組織一同捏起；捏皮的力度要得當(dāng),，力度過大會(huì)導(dǎo)致皮膚發(fā)白或疼痛,。

5.進(jìn)針角度

使用較短（4mm和5mm）針頭時(shí)，大部分患者無需捏皮,，并可垂直進(jìn)針,；而使用較長針頭（6mm以上）時(shí)，需要捏皮或采取45°角進(jìn)針,，以降低肌肉注射的風(fēng)險(xiǎn),。

6.針頭留置時(shí)間

使用注射筆推注胰島素完畢后，在拔出針頭前至少停留10s,，為確保藥物全部被注入體內(nèi),，以防漏液；注射劑量較大時(shí),，有必要超過10s,。而胰島素專用注射器注射后無需停留，可即刻拔出,。

7.注射器材的規(guī)范廢棄

指南明確指出：所有醫(yī)護(hù)人員從注射治療開始就應(yīng)教會(huì)患者如何正確廢棄注射器材,；任何情況下均不能將未處理的注射器材丟入公共垃圾桶或者垃圾場；醫(yī)護(hù)人員和患者都必須熟知國家有關(guān)醫(yī)療廢棄物處理的相關(guān)規(guī)定,。

8.針頭重復(fù)使用的危害

指南明確規(guī)定了注射筆用針頭應(yīng)一次性使用,；應(yīng)告知患者針頭重復(fù)使用與脂肪增生、注射疼痛及出血之間的相關(guān)性,。希望醫(yī)護(hù)人員在這方面有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),，在對患者提供教育時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照指南要求,，尤其對于初次胰島素注射的教育至關(guān)重要。

常見注射并發(fā)癥

1.皮下脂肪增生

皮下脂肪增生是胰島素注射中最常見的并發(fā)癥,。一旦有皮下脂肪增生現(xiàn)象,，應(yīng)停止在此部位繼續(xù)注射，以減少皮下脂肪增生產(chǎn)生的影響,。皮下脂肪增生一般會(huì)在停止胰島素注射后不久消退,。

新指南強(qiáng)調(diào)：脂肪增生的檢查需要患者保持平臥位，以充分暴露注射部位,；應(yīng)教會(huì)患者如何自行檢查注射部位,；為患者提供相關(guān)培訓(xùn)，包括如何進(jìn)行注射部位輪換,、正確的注射技術(shù)及如何檢查與預(yù)防脂肪增生等,；患者每年應(yīng)至少接受1次注射部位檢查；直至下一次醫(yī)護(hù)人員檢查前,，患者都應(yīng)避免在皮下脂肪增生部位注射胰島素,；當(dāng)注射部位從脂肪增生處轉(zhuǎn)移到正常組織時(shí)，應(yīng)減少胰島素注射量,，一般減少原劑量的20%,。

2.脂肪萎縮

此為原指南中并未提及的并發(fā)癥。由于胰島素結(jié)晶可引發(fā)機(jī)體對脂肪細(xì)胞產(chǎn)生局部免疫反應(yīng),，因此患有其他自身免疫疾病的年輕女性患者發(fā)生脂肪萎縮的風(fēng)險(xiǎn)可能更高,。脂肪萎縮可隨時(shí)間而消退，可能與未進(jìn)行注射部位輪換及針頭重復(fù)使用等相關(guān),。新指南建議,，一旦發(fā)生脂肪萎縮應(yīng)改變胰島素劑型、改變注射部位或換為使用CSII,。

3.疼痛

注射疼痛是患者拒絕胰島素注射的原因之一,。因此，要避免或減少注射疼痛應(yīng)充分考慮這些影響因素,。指南推薦：選擇更短,、更小直徑、更小穿透力的針頭,；不重復(fù)使用針頭,；使用的胰島素室溫保存；避免在體毛根部注射,；酒精消毒皮膚待干后注射,；針頭刺入皮膚需平滑進(jìn)入非猛戳；大劑量胰島素應(yīng)拆分注射或提高胰島素濃度；如患者偶感銳痛需確認(rèn)是否因針頭觸碰神經(jīng)末梢且未產(chǎn)生其他損害,，如持續(xù)疼痛應(yīng)該檢查和評價(jià)注射方法是否得當(dāng),。

4.出血和淤血

針頭技術(shù)的更新使胰島素注射中出血和淤血現(xiàn)象大有改觀。新指南特別提醒,，當(dāng)頻繁發(fā)生或過度出血或淤血時(shí),，需要仔細(xì)評估注射技術(shù)，并確認(rèn)是否存在凝血功能障礙或使用抗凝藥物,。

胰島素注射相關(guān)問題

1.胰島素貯存

新指南強(qiáng)調(diào)：胰島素初次使用后,，應(yīng)當(dāng)在室溫（15～30℃）下貯存不超過30d，或者按照生產(chǎn)廠家的建議貯存,，且不超過有效期,；預(yù)混胰島素和一些新型胰島素的貯存規(guī)定請遵循生產(chǎn)廠家建議；室溫超過30℃時(shí),，使用中的胰島素應(yīng)貯存在冰箱中,，使用前需要回暖，可放在手掌之間滾動(dòng),。

2.胰島素混勻

新指南對混勻的方式做了規(guī)定,。翻轉(zhuǎn)，是指將注射筆或筆芯上下充分顛倒,；滾動(dòng),，是指在手掌之間的水平旋轉(zhuǎn)。新指南介紹了一種基于循證的方法：在室溫下5s內(nèi)用雙手水平滾動(dòng)胰島素筆芯10次,，然后10s內(nèi)上下翻轉(zhuǎn)10次。建議每次滾動(dòng)和翻轉(zhuǎn)后,，肉眼檢查確認(rèn)胰島素混懸液是否充分混勻,，如筆芯中仍有晶狀物則需重復(fù)操作；混勻過程應(yīng)避免劇烈搖晃,，以免產(chǎn)生氣泡降低給藥的準(zhǔn)確性,。

3.胰島素漏液

相關(guān)內(nèi)容為新指南的新增內(nèi)容，且歸納了漏液的3種類型和處理建議,。

（1）筆芯和注射筆用針頭連接處的漏液

指由于針頭和胰島素筆芯之間密封不良而導(dǎo)致藥液從注射筆漏出,。要求針頭與胰島素筆的兼容性具有ISO認(rèn)證；在擰緊或旋上針頭前先確保針頭對準(zhǔn)軸位,；針頭應(yīng)垂直刺穿筆芯隔離塞,。

（2）針尖漏液

指未正確按壓拇指按鈕或針頭過快從注射部位拔出所致的針尖漏液。建議使用具有更寬內(nèi)徑的針頭,；推注完畢后針頭在皮下停留10s后原路拔出,；針頭停留時(shí)間長短存在個(gè)體差異，需鼓勵(lì)患者自行摸索；使用大劑量胰島素時(shí)建議拆分為多次注射,。

（3）皮膚漏液

指因過快拔針或患者過于肥胖,，使胰島素從皮膚返流或逆流出注射部位。建議使用具有薄壁或超薄壁技術(shù)的針頭,；推注完畢后針頭在皮下停留10s后原路拔出,；少量皮膚漏液可忽略不計(jì)；如頻繁報(bào)告發(fā)生此現(xiàn)象者,，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者注射進(jìn)行直接觀察,，以發(fā)現(xiàn)和糾正問題。

4.特殊人群胰島素注射

①早期妊娠：應(yīng)讓孕婦放心,，不需要改變胰島素注射部位或技術(shù),；②中期妊娠：可選擇腹部外側(cè)遠(yuǎn)離胎兒的皮膚處注射；③晚期妊娠：在確保正確捏皮的情況下,，可經(jīng)腹部注射,，有顧慮者可選擇大腿、上臂或腹部外側(cè),。