第三節(jié) 中藥功效與性能,、應用,、治法的關系

一、功效與性能的關系

中藥性能是用以概括中藥作用特點的藥學理論,，它主要包括四氣（性）,、五味、歸經,、升降浮沉等內容,。正是由于這些性能學說的創(chuàng)立，才使臨證用藥方式逐步擺脫了經驗藥學的原始軌跡,，藥物的應用從經驗的重現過渡到了有理論指導的藥物選擇,，臨床用藥方式為之一變。因此,，中藥性能作為中藥理論的核心內容備受歷代醫(yī)家重視,，尤其是在對功效認識尚不深入時，更需要藥物性能來彌補功效認識之不足,。即便是功效認識成熟的今天,，中藥性能仍有其存在價值。但不容否認,，中藥性能理論自身也存在一定問題,，中藥功效與性能具體到一些藥物上還存在相互抵牾之處，而古代本草中以性能取代功效來闡釋藥物作用隨處得見,。對此,，有必要澄清功效與性能的關系。

(一）從性能的產生看其與功效的關系

中藥功效對臨床用藥的指導程度決定于對功效認識水平的高低,。在藥物應用早期,，對中藥功效的認識還非常膚淺，更談不上全面把握藥物作用,，以功效來指導藥物的應用尚不可能,，而單純在藥物主治病證上經驗的重復，因“病”或“癥”在“證”上的復雜多樣性又難以收到預期的效果,。對此,，先哲們只有在中醫(yī)理論指導下對所認識到的藥物作用的某些特點進行概括，并作為臨床用藥之參考,，以期增強臨床遣藥的準確與合理,。前人對藥物作用特點的概括是全方位的,，從藥物所治疾病的病性相應歸納出四氣、補瀉,、潤燥等,；從病位又歸納出歸經；從病勢上歸納出升降浮沉等,；從藥物作用本身特點歸納五味,、走守、速緩,、剛柔等,。其目的是力圖展示藥物作用全息印象。也就是說從各個不同角度來勾畫藥物作用的特性,。性能的產生的確成為臨床用藥的主要依據,，并使藥物應用逐步擺脫了經驗藥學的桎梏，向理論邁進,。性能對藥物應用的指導從《本草衍義》論黃連可見一斑:“今人多用（黃連）治痢,，蓋執(zhí)以苦燥之義。下俚但見腸虛滲泄,，微似有血便即用之,，更不知止，又不顧寒熱多少,，但以盡劑為度,，由是多危困。其氣實初病,，熱多血痢,，服之便止，仍不必盡劑也,，或虛而冷,，則不須服。”文中雖只提及味苦性燥,，但明顯寓“寒”“瀉”之性能于其中,，故方有用于“熱多”“氣實”者，對“虛而冷”不須服,。

從性能的產生可以看出在對臨床用藥的指導上，性能較功效更“粗”“泛”“淺”,，相對說來功效較性能“精”“?！薄吧睢?/span>（這也是符合認識由淺入深，由低級向高級發(fā)展的規(guī)律）,。這決定了兩者在層次上的差異,。具體地說,，性能只反映一類作用的共同傾向，并不涉及具體功效與病證,，屬較高層次的概念(性能在理論上層次高于功效與在認識水平上的高低是兩回事）,。而功效是藥物對機體的醫(yī)療作用，其與具體證候相應,，屬較低層次,。總的來說,，性能與功效是一般與個別,，普遍與特殊、抽象與具體的關系,。

性能對藥物應用指導的多少與功效認識水平高低成反比,，功效認識水平越低，性能對臨床用藥指導愈突出,。事實上古代本草,，尤其是明以前本草對藥物應用多是于各藥下“條例證候”，即如細辛“主咳逆,、頭痛,、腦動百節(jié)拘攣”（《神農本草經》），至于咳逆,、頭痛等是屬寒屬熱,，屬虛屬實，抑或外感內傷,，則全然不予說明,。對古代本草存在的這一問題，丹波元堅一語中的：“然病雖一,，而其證不均,，倘啻云治某病，則淺學無所下手”（《藥治通義·卷十一》）,。陶弘景在《本草經集注》中也說“藥之所主,，各止說病之一名，假令中風,，乃有數十種……病生之變,，不可一概言之”，但藥物卻是“一種雖主數病,，而性理亦有偏著”（《本草經集注》）,，并非對所述病癥每一類型均適用。鑒于上述原因,，掌握藥物性能以應病或證是必須的,。所以古代醫(yī)家對藥性都非常重視,。陶氏明確提出對四氣當“冷熱須明”。明末皇甫嵩認為“醫(yī)之為道,，莫要于識藥性,，藥性明，斯能處方用藥以印病,，如尺度權衡以應物,，而毫末不爽焉。醫(yī)道可明矣”（《本草發(fā)明·自序》）,。性能理論的確立,，的確部分地彌補了本草載錄藥物應用的局限，增強了用藥的準確合理性,，使臨證醫(yī)家選藥不致按圖索驥,，其歷史功績是卓著的。但也應當看到,，性能對臨證選藥的指導并非盡善盡美,，尚存在“粗”“泛”的缺陷，即如藥物四氣,，清·徐靈胎已認識到同為熱性或寒性之藥如附子與干姜,，石膏與黃連，其功用迥乎不同（《醫(yī)學源流論》）,，并強調說“一或誤用,，禍害立至”，這實際上指出了藥性在指導臨床遣藥上存在的局限性,。程云來說得更直接：“意不盡言,，言不盡意者，藥性也”（《金匱直言》）,。且藥物性能的產生是古人基于對藥物作用了解不多,，以功效指導藥物應用尚不可能的條件下創(chuàng)立的，旨在描述藥物作用的性質與特征,，增強用藥準確性,。而問題是性能的概括又是立足于藥物作用（其中，主要是立足于功效）,，所以性能理論實際上是在對中藥功效缺乏足夠了解的情況下率先產生,，這就不可避免地出現在一些藥物性能歸納上的偏差，諸如荊芥之“溫”（《神農本草經》）,，虎杖之“微溫”（《名醫(yī)別錄》）,，薄荷之“溫”（《新修本草》）等。偏差的出現是自然的,，重要的是后人對待前賢偏差的態(tài)度,。如果以前賢之言為經典，以經為矩鑊,，唯經是從,，甚至將錯誤也奉為不得改易的圭臬，則必然妨礙藥性理論的發(fā)展,，混淆性能與功效的關系,，使本應當統(tǒng)一的性能與功效相互抵牾。

(二）從性能的標定依據看功效與性能的關系

對中藥性能的標定,，古今本草差異較大,。即使是同一時期，不同書籍對它的標定也不盡相同,。造成這種現象的原因是多方面的,，但最主要的原因是性能在標定依據上的多元化，它又使中藥性能與功效在具體藥物的關系上復雜化,。以下就從標定依據入手分析兩者具體到藥物上的關系,。

1. 功效與性能相統(tǒng)一  中藥中多數藥物的寒熱溫涼是以其所治療疾病的寒熱屬性劃分的，即凡能改善機體寒證或熱證的病理狀態(tài),，使之逐步恢復正常,，則分別標以溫熱或寒涼。如黃連,、石膏等因其能減輕或消除熱證,，故性標寒涼；反之,，如附子,、艾葉之類，因能消除或減輕寒證,，藥性則又標以溫熱,。《神農本草經》所謂“療寒以熱藥,，療熱以寒藥”是針對此類藥物而言的,。

對五味的標定，當藥物實際滋味與功效統(tǒng)一時,，藥味的標定自然不成問題,，如很多標辛味而實際滋味亦辛的藥物，作用本身“能行”或“能散”,，如薄荷,、紫蘇、藿香、川芎等,。對實際滋味與功效不吻合的藥物,，如以功效反推“藥味”，以“味”代表一個藥物功效的符號,，則功效與“味”統(tǒng)一,，如升麻實際僅微苦，然因其能發(fā)表透疹標辛,。麻黃的“辛”亦主要依據作用標定,。

以藥物作用部位為依據確定藥物歸經，功用與歸經統(tǒng)一,，這時歸經實際上是指藥物作用對機體某一部分的選擇性,。如麻黃歸肺、膀胱經,，人參歸脾,、肺經等。

多數藥物升降浮沉是以藥物功效為依據標定的,，即與疾病的病勢趨向相對而言,，凡能改善或消除病勢向上、向外（咳喘,、嘔吐,、自汗、盜汗等）的藥物相對說來性屬沉降,；反之,，能改善或消除病勢趨向向下、向內（如脫肛,、表證不解等）的藥物相對說來性屬升浮,，這時升降浮沉與功效關系相統(tǒng)一。

2. 功效與性能相關  這種關系主要存在于功效與四氣之間,。這是因為臨床上并非所有的疾病都有明顯的寒熱證象,，有些疾病既非寒證，又非熱證,，治療這類疾病的藥物在四氣的標定上出現了困難,，為了解決這一問題，前人從所治疾病的陰陽屬性上來劃分藥物四氣,，即能治療屬于陽性疾病的藥物(如平肝潛陽藥）一般標寒涼,，而治療屬于陰性疾病的藥物（如活血化瘀藥）則一般標溫熱。

很明顯,，這時功效與四氣關系已不如前一種情況那樣直接,，標溫熱的藥物不一定能減輕或消除寒證，而標寒涼的藥物也不一定能治療熱證。如磁石之寒,，紅花,、麝香之溫均是從所治療疾病的屬性上標定的。所以這類藥物用于寒熱病證時,，其溫不能助熱亦不能祛寒,，其寒又不能清熱,。故使用這類藥物不當為“療寒以熱藥”“用寒遠寒”等法則所囿,。

值得注意的是，對藥性的標定,，理論上要求一藥只能標一性,。但藥物作用是多樣的，這就不可避免地出現單一藥性與眾多作用間的矛盾,，即對同一味藥,，依據不同作用所標定的四性可能不同，有時甚至大相捍格,。對這一情況,，盡管金元·王好古提出“一物二氣”的解決辦法，但一藥只標一性仍占主導地位,，藥性標定遵循陶弘景“一物兼主十余病者,，取其偏長為本”的原則，這就從理論上解決了“一物二氣”的問題（但在實際藥物的標定上因對“偏”理解的不同,，“一物二氣”并未得到很好解決）,。即是說藥性的標定是基于藥物多種作用中某一作用（所認為的“偏長”）標定，與其他作用無關,。說具體一點,，所標藥性實際上只與幾種作用中某一作用存在著對應關系，這種關系可能是相互統(tǒng)一的關系,，也可能是相關關系,。

明白這一點對臨床十分重要，例如麻黃性溫主要是根據其發(fā)汗解表,，治療風寒表證這一功效標定,，所以其溫與麻黃之降逆平喘、利尿作用無關,，不能把溫性強加給這些作用而縮小麻黃臨床應用,。當然，人體是一個有機統(tǒng)一的整體,，藥物作用于人體后所產生的效應又往往是多種作用的綜合效應,，所以選擇藥物又當綜合權衡，但這是問題的另一方面。

3. 功效與性能無關  中藥四氣少數是依據該藥毒副作用來標定的,，如虻蟲功效破血逐瘀,，能治療血瘀血滯的陰性疾病，本應標溫,，然虻蟲內服往往有“致瀉”的副作用,，故標微寒。

部分藥物是根據氣臭滋味來標定藥性,，如冰片,，因其為“香氣之甚者”而認為藥性一定為溫熱《本草經疏》，而冰片外用時主要表現出清熱解毒作用,。

五味的標定,，有時在滋味與功效不統(tǒng)一時也以真實“味”為依據，如木瓜之酸,、馬錢子之苦等僅為真實滋味,。一些藥物的藥味標定還與五行有關，如礦物藥,，從五行分屬金,，故所標味多辛，如砒石,、輕粉等,。《神農本草經》中青,、赤,、黃、白,、黑芝分按五行標味為酸,、苦、甘,、辛,、咸。還有些藥物的標定參考了藥材來源,，如來源于動物或海產的一般標咸,，像鹿茸、羚羊角,、石決明等均不能“軟”或“下”,。

少數藥物歸經的標定也與五行有關，其思想源于《內經》“五味入胃,，各歸所喜,，故酸先入肝,，苦先入心……”吳昆注曰：“五味所入，各以類從,，《易》所謂同氣相求也”,，清代汪昂《本草備要》說得更明顯:“凡色青味酸氣臊性屬木者皆入足厥陰肝、足少陽膽經,、色赤味苦氣焦性屬火者皆人手少陰心手太陽小腸經……”

一些藥物歸經的標定依據藥材的質地輕重,，《本草綱目·卷八》“密陀僧感鉛銀之氣，其性重墜下沉,，直走下焦”,，（卷七）百草霜條:“百草霜、釜底墨,、梁上倒掛塵,，皆是煙氣結成，但其體質有輕虛結實之異,。重者歸中下二焦，輕者入心肺之分,。”《本草備要》總結道“凡質之輕者入心肺,、重者入肝腎”。

還有一部分藥物歸經與藥材的形狀,、顏色,、來源等有關，李杲“黃芩之中枯而飄者,，瀉肺火……清肌表之熱……細實而堅者,，瀉大腸火”實際上是將藥物形狀與作用部位直接聯系起來?！侗静菥V目·卷十四》“紫蘇……其味辛,、入氣分，其色紫,，入血分”,，汪昂總結前人這方面思想，在《本草備要》中寫道“中空者發(fā)表,，內實者攻里,，為枝者達四肢，為皮者達皮膚,，為心為干者內行臟腑,，枯燥者入氣分，潤澤者入血分,，此上下內外各以其類相從也”“凡藥各有形性氣質,，其入諸經,，有因形相類者，有因性相從者,，有因質相同者,，自然之理以意相得也”。

一些藥物升降浮沉的標定不是依據藥物功用,，而是根據其他一些標準,，如以藥物性味為依據:“酸咸無升，甘辛無降,，寒無浮,，熱無沉，其性然也”（《本草綱目》）,，然在四氣,、五味標定本身多元的情況下，必然造成升降浮沉有時與藥物功效統(tǒng)一,，有時又不統(tǒng)一,，如巴豆性熱是以毒副作用標定，在升降浮沉上,，巴豆瀉下卻性屬沉降,。

升降浮沉的標定有時也依據藥材質地的輕重或入藥部位，如認為藥物“根升梢降”（《醫(yī)學啟源》）,，有“凡輕虛者浮而升,；重實者沉而降”（《本草備要》），所以推演得花葉必升浮,，而根,、種子等必然沉降。然前人也發(fā)現例外,，“諸花皆升,，唯旋花獨降；諸實皆降,，唯蔓荊獨升”,。其實還遠不止這兩味，如槐花,、款冬花,、芫花、夏枯花皆降,，而牛蒡子,、蒼耳子卻升。

總之,，當藥物性能在標定時脫離藥物功效,，依據其他標準進行標定時,，則所標藥物性能往往難以與功效統(tǒng)一。盡管中藥性能是中藥藥性理論的核心,，在指導臨床上起到了重要作用,，明·張景岳“用藥之道無他，惟在精其氣味,，識其陰陽,，則藥味雖多，可得其要矣”,，清·張志聰“知其性而用之,，則用之有本，神變無方,，襲其用而用之,，則用之無本，窒礙難通”,。然從上文不難看出,，中藥性能（尤其是四氣、五味）標定依據的多元,，造成部分藥物性能與功效關系割裂,。臨床即便“精其氣味”，用藥也可能“窒礙難通”,。如果功效與性能相矛盾時，只精氣味,，非但不能“得其要矣”,，還會給臨床造成不良后果。徐大椿有感而發(fā)：“蓋物之生,，各得一偏之氣,，故其性自有相制之理，但顯于形質氣味者,，可以推測而知,，其深藏于性中者，不可以常理求也”（《神農本草經百種錄·菟絲子》）,，并由此來強調當重視“藥之專能”,。可見性能與功效相統(tǒng)一是十分必要的,，在目前不能完全統(tǒng)一的情況下,，掌握兩者在具體藥物上的關系，必須做到具體問題具體分析,。

二,、功效與應用,、治法的關系

(一）功效與應用的關系

功效與應用是兩個在形式上相互區(qū)別，在內容上相互統(tǒng)一的概念,，兩者關系非常密切,。具體地說，功效是從臨床應用中總結而得,，反過來又指導醫(yī)家更準確地將該藥再施諸臨床,。例如，黃柏的清熱燥濕是從其在“主……黃疸,、腸痔,，止泄利，女子漏下赤白”（《神農本草經》）等應用結合中醫(yī)理論逐漸總結出的功效,。這一功效又為黃柏在臨床準確使用奠定了基礎,。以其治“泄利”為例，從清熱燥濕功效可知所治“泄利”為濕熱型,?？梢姡幬锏膽脼楣πУ目偨Y提供了感性材料,，是功效升煉的基礎,。而從應用中升煉出的功效又更準確地限定其適應證。因此,，功效與應用具有相互統(tǒng)一和對應關系是必然的,。從現有功-用分析，功-用的對應有兩種情況,。

1. 一一對應中藥中多數功用屬此種情況,。即一個功效所對應的應用（或稱適應證）只有一個。如發(fā)散風寒對應風寒表證,；芳香化濕對應濕阻中焦,；利膽退黃對應黃疸；行氣疏肝對應肝郁氣滯,；補中益氣對應脾氣虛弱,；止痛對應疼痛癥；止嘔對應嘔吐等,。

2. 多重對應即一個功效與多個適應證對應,。如功效利水滲濕，其應用是多元的,，可用于小便不利,、水腫、淋病,、痰飲,、濕溫,、黃疸、濕瘡,、濕瀉,、暑濕,、帶下等,。又如活血化瘀，其所對應的適應證雖可在理論上歸入一一對應關系中,，即活血祛瘀對應瘀血證,，然由于瘀血證復雜多樣,，活血祛瘀藥特點各不相同，實際上僅掌握活血祛瘀對應瘀血證是不能很好指導臨床使用的,。具活血祛瘀功效藥物分別可用于婦科疲滯證（如月經不調,、痛經、經閉,、產后瘀阻腹痛等）,、跌打損傷、瘡癰腫痛,、癥瘕痞塊,、風濕痹證等。又如清熱燥濕功效對應濕溫,、黃疸,、瀉痢、熱淋,、濕疹濕瘡,、濕熱痹證、濕熱痿證等,，這些均是一功對應多用的例子。

應當說很多具多種對應關系的功效,，由于其在層次分化上不及一一對應功效完整,，尚需將應用作為功效的一種必要補充。部分藥物由于其在應用上的特殊性,，其功效亦需應用的補充,。如桑白皮與葶藶子，兩者均可瀉肺平喘,，然前者多用于肺熱咳喘,，而后者常用于痰涎壅盛之咳喘；牛蒡子與蟬蛻,，兩者均能疏風熱,、利咽喉,，然應用上牛蒡子善治風熱上攻咽喉紅腫疼痛，而蟬蛻卻以療風熱上攻,，聲音撕啞者見長,；蒲公英、紫花地丁均屬清熱解毒,，消癰散結之品,，然應用上仍同中有異，前者長于治療乳癰,，而后者強調治療疔瘡,。這些藥物均有相同的功效，倘若沒有應用作為補充,，是不能很好區(qū)分與使用的,。

(二）功效與治法的關系

治法是在辨證施治過程中，在辨清證候,，審明病因,、病機之后，有針對性地采取的治療方法,。它和功效的關系可以從辨證施治的過程中表現出來,。辨證施治即先對疾病進行辨審，分析出“證”的實質,，以“證”確立治法,，從治法選擇具有相應功效的藥物，其過程可圖示為:疾病表象-辨審,，分析-證-治法-確定所需功效-藥物,。

如通過患者面色蒼白，神情淡漠,，大汗淋滴,，呼吸微弱，脈微欲絕之疾病表象可辨審其證屬氣虛欲脫,，當以大補元氣以固脫為治,，依法選用具大補元氣功效之人參（獨參湯）?？梢?/span>,，治法與功效在層次上不同，具體地說,，藥物功效是聯系治法與藥物的紐帶,。正是藥物功效，才使得理、法,、方,、藥這一中醫(yī)辨證施治體系成為有機統(tǒng)一整體。