廣州貫徹落實“四個走在全國前列”新實踐

　　貫徹市委十一屆五次全會精神

　　黨的十九大報告提出實施健康中國戰(zhàn)略,。要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)。中共廣州市委十一屆五次全會報告中提出,，要著力營造共建共治共享社會治理格局,，用心辦好民生實事，扎實推進健康廣州建設(shè),。

　　近年來,，廣州基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力顯著提升。幾年前,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對不少廣州街坊來說還是“可有可無”,；但如今，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“存在感”越來越強,，人氣越來越旺,，對大醫(yī)院的分流效果明顯。廣州市衛(wèi)生計生委提供的數(shù)據(jù)顯示,，去年每10人次在廣州就診,，就有3人次是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)看的病。家門口看病的方便,、醫(yī)保政策的傾斜,，都讓在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)看病的街坊獲得感滿滿,。

　　基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)

　　就醫(yī)黏度增大

　　中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院今年對廣州近400名社區(qū)患者進行的面對面隨機調(diào)查顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對居民的吸引力日益增強——

　　近60%的社區(qū)患者在社區(qū)看病超過5年,，90%以上的患者有相熟的醫(yī)生,。

　　案例聚焦

　　醫(yī)保傾斜+軟硬件升級+家庭醫(yī)生

　　昌崗街社衛(wèi)中心“吸粉”量節(jié)節(jié)高

　　上周四下午2點10分，位于海珠區(qū)穗花小區(qū)內(nèi)的昌崗街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療樓前已有患者在排隊等候,。20分鐘后,，開診時間到，候診隊伍已有20多人,?！耙恍┤擞X得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都是門庭冷落，現(xiàn)在隨機選一天來看一看就知道,，和過去不可同日而語了,。”該中心家庭醫(yī)生,、副主任醫(yī)師呂紅說,。

　　在她看來，街坊“有病就上大醫(yī)院”的習(xí)慣,，在三四年前就有了改變的跡象,。

　　2014年，廣州出臺《關(guān)于進一步加強和改進基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的意見》及三個配套文件,，“劍指”基層醫(yī)療衛(wèi)生工作瓶頸，著眼實現(xiàn)“小病在社區(qū),、康復(fù)回社區(qū)”的目標,。2015年，醫(yī)保政策開始向基層傾斜：無論是到“小點”門診就醫(yī),，還是“小點”首診后根據(jù)病情需要轉(zhuǎn)診到“大點”就診,，報銷比例都比直接到“大點”就診更優(yōu)惠。通過醫(yī)?！伴T慢”待遇,，慢性病患者在社區(qū)報銷比例高達88%。

　　醫(yī)?！爸笓]棒”一轉(zhuǎn),，效果立竿見影。呂紅回憶,，那段時間,，來辦醫(yī)保定點的居民排起了長龍，最高峰時隊伍從中心的醫(yī)療樓延伸到約30米外的保健樓,，中心要派出10個工作人員維持秩序,。

　　醫(yī)保政策傾斜讓不少患者踏出從大醫(yī)院到基層的第一步,，但如何使小病、常見病患者愿意留在基層,？

　　呂紅認為,，藥品種類齊備與醫(yī)保政策傾斜相輔相成。過去,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配置限定在基本藥物目錄范圍內(nèi),，雖然比二級以上公立醫(yī)院實現(xiàn)“藥品零加成”早了好些年，但用藥選擇少卻是一塊“短板”,。近年,，廣州開始推進基層與專科醫(yī)院以及綜合性醫(yī)療機構(gòu)慢性病用藥的銜接,，在大醫(yī)院慢性病處方內(nèi)的藥品,，原則上在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都能提供?！拔覀兏鶕?jù)患者需求增加常用藥品種,，高血壓、糖尿病等慢性病藥物同三甲醫(yī)院的匹配度已經(jīng)達到70%,?！?/b>

　　“我現(xiàn)在看病開藥，10次有9次是來社區(qū),?！庇?0年糖尿病、高血壓病史的何姨說：“在社區(qū)看病,，用上兩個病種的‘門慢’醫(yī)保加上門診醫(yī)保統(tǒng)籌,，我自己一個月才出100多元，去大醫(yī)院一個月要花七八百元,。我每月退休金2000元出頭,，省下的藥錢買吃的也好！”

　　借著政策的“東風(fēng)”,，昌崗街社區(qū)衛(wèi)生中心在自身發(fā)展上也摸索出一條路,。2014年，隨著廣州大力推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)用房標準化建設(shè),、加大對基層的投入,，中心從500平方米的衛(wèi)生站“壯大”到如今建筑面積達到2025平方米，配備了DR,、彩超,、無創(chuàng)呼吸機等多種設(shè)備，還陸續(xù)增加了新的科室,，其中就有基層醫(yī)療機構(gòu)中不多見的心理咨詢科,，最近兩年還新開了外科,、手術(shù)室。

　　在人手配置上,，通過公開招聘的形式,，中心西醫(yī)門診從原先的3個醫(yī)生增加到10個，其中有8名是全科醫(yī)生,，有兩名在三甲醫(yī)院進行了三年規(guī)范化培訓(xùn),，招進來的中醫(yī)也全都是研究生學(xué)歷。

　　相對于大醫(yī)院的?？漆t(yī)療,，全科門診、家庭醫(yī)生服務(wù)無疑是基層醫(yī)療的特色,。2014年,，廣州啟動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作；2017年,，推出一系列新政加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，拉開全面推行分類簽約、差別化簽約和有償簽約的序幕,。廣州市衛(wèi)生計生委還合辦了廣州首屆十大五星級家庭醫(yī)生及網(wǎng)絡(luò)人氣家庭醫(yī)生評選活動,，大大提高了居民知曉率。

　　昌崗街社衛(wèi)中心的葉德意醫(yī)生就在本次比賽中獲評為五星級家庭醫(yī)生,。家住禮崗的伍伯早在這次比賽前就已是他的“粉絲”,。“他剛調(diào)來這里我就‘幫襯’他了,?！币郧岸嫉饺揍t(yī)院看病的伍伯，四年多前第一次來到昌崗街社衛(wèi)中心,，讓他真正成為“粉絲”的就是這里的全科門診?！拔姨刑悄虿「哐獕?，我慢性病更多，社區(qū)最大的好處就是有全科醫(yī)生,，一個簽約全科醫(yī)生就搞掂了,。”

　　在何姨眼中,，在基層看病則能感受更多的“人情味”,。簽約家庭醫(yī)生后，她加入了家庭醫(yī)生組建的微信群：“想掛號,，在群里說一聲就有助理幫忙掛,；諸如皮疹,、發(fā)燒感冒之類的小問題，在群里提出來,，即使是晚上,，也有醫(yī)生回復(fù)?！?/b>

　　讓患者肯來社區(qū)看病,，愿意留下來，再通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“讓利吸粉”,，連年攀升的數(shù)據(jù)反映出昌崗街社衛(wèi)中心近年來的發(fā)展：今年上半年,，該中心門急診診療量達12.8萬人次，比前年,、去年同期分別增長35.8%,、15.8%。

　　基層思考

　　昌崗街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任 陳勁為

　　全科醫(yī)生缺口待補 簽約服務(wù)重在做實

　　如何做好家庭醫(yī)生特色服務(wù),、發(fā)揮好基層醫(yī)療的特色是我們一直思考的問題,。

　　去年下半年開始，我們中心的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)升級至“三環(huán)”：“一環(huán)”即家庭醫(yī)生+助理的核心團隊,，提供便利化,、個性化的健康管理服務(wù)；?？漆t(yī)師（中醫(yī)師）,、藥師、健康管理師,、心理咨詢師,、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師等成員,，形成“二環(huán)”,，提供家庭病床管理、團隊醫(yī)生會診等服務(wù),；珠江醫(yī)院心血管,、內(nèi)分泌醫(yī)生每周固定坐診，中心全科團隊與珠江醫(yī)院?？漆t(yī)生組成“三環(huán)”,，為家庭醫(yī)生團隊提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。病情需要經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)往醫(yī)聯(lián)體珠江醫(yī)院的簽約居民,，還可以享受優(yōu)先預(yù)約專家門診,、安排輔助檢查和住院。

　　我們現(xiàn)在不盲目追求簽約人數(shù)了,，更多考慮的是如何“簽約一個,，做實一個”,。目前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包分為免費包,、基本包,、個性包3種類型。各個科室都花了心思,，像設(shè)計“產(chǎn)品”一樣設(shè)計服務(wù)包套餐內(nèi)容以滿足不同患者需求,，如針對高血壓糖尿病患者有日常檢測檢查項目套餐，針對產(chǎn)后婦女有盆底康復(fù)和催乳治療,，針對亞健康人群有肥胖治療和疲勞綜合征治療……基層的服務(wù)項目價格一般是三甲醫(yī)院的八折,，為了吸引居民簽約，我們在此基礎(chǔ)上又打了八折,。如此一來,，居民的簽約積極性就高了許多。

　　隨著基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的提升,、基層首診的持續(xù)推進,，基層門診量上升明顯，我們基層衛(wèi)生工作者在感到鼓舞之余,，也有擔(dān)憂?，F(xiàn)在我們的場地、人員還可以勉強滿足需求,，然而在新一輪醫(yī)改提出“引導(dǎo)一般診療下沉到基層,，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診”,、廣州逐步推行“基層首診”“雙向轉(zhuǎn)診”制度的政策下,，可以預(yù)見未來將有更多患者從大醫(yī)院分流到基層，給基層帶來挑戰(zhàn),。

　　人才,、編制問題也可能成為基層衛(wèi)生發(fā)展的“瓶頸”。國家要求到2020年我國城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2~3名合格的全科醫(yī)生,。我們轄區(qū)內(nèi)有9.7萬人口,，可中心的全科醫(yī)生才8名，缺口超過10個,。盡管我們建立了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵和考核機制，體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬,、多勞多得,，促使家庭醫(yī)生團隊更加積極主動投入簽約服務(wù)工作中，但“有編制”對于人才來說,，更具有吸引力,。然而,，廣東省現(xiàn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制核定標準低于全國平均數(shù)。

　　另外,，雖然政策允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平,，績效工資總量不予限制”，但激勵政策仍需配套落實,。

　　專家點評

　　中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授匡莉

　　要把全科醫(yī)生“水池”建得足夠“大”

　　匡莉認為,，廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系經(jīng)過十幾年來的建設(shè)，走過了硬件建設(shè),、公益性體制機制轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)路程,，目前正以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，進行服務(wù)模式優(yōu)化的探索階段,，

　　“要實現(xiàn)健康廣州,，每人都有‘我的醫(yī)生’，廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生面臨著兩個挑戰(zhàn),?！笨锢蛑赋觯谝粋€挑戰(zhàn)便是基層全科醫(yī)生數(shù)量嚴重不足,。廣州市每萬人口擁有2.5名全科醫(yī)生,，低于國內(nèi)上海、北京和浙江等省市,，也遠低于法國（16名）,、加拿大（12名）、澳大利亞（11名）,、英國（8名）等國家,。“調(diào)研結(jié)果顯示,，目前在社區(qū)就診,，45%的病人掛號后需要等待30分鐘以上才能看到醫(yī)生。全科醫(yī)生一個開診班次平均需要接診40個~50個病人,；對170個全科醫(yī)生問診病人的時間和問診內(nèi)容分析,，結(jié)果顯示，平均接診一個病人只有4.3分鐘時間,，遠遠低于英國和美國的全科醫(yī)生問診時間（10~20分鐘）,。問診時間短暫，也妨礙了全科醫(yī)生完成健康知情人和健康守護人的功能,?！?/b>

　　第二個挑戰(zhàn)是全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有待全面提升。我國引入全科醫(yī)學(xué)概念不足30年，全科醫(yī)學(xué)作為一門獨立的學(xué)科體系處于發(fā)展早期,。目前,，社區(qū)全科醫(yī)生對全科醫(yī)療獨特問診模式和診療管理模式了解不多，急需系統(tǒng)學(xué)習(xí),、培訓(xùn)和實踐,。

　　匡莉認為，要配齊配強基層全科醫(yī)生,，把全科醫(yī)生這座“水池”建得足夠“大”,。她建議宏觀規(guī)劃，實施區(qū)域基層全科醫(yī)生增量計劃,。區(qū)級政府應(yīng)將每萬人口擁有的全科醫(yī)生數(shù)量（絕對水平）和基層全科醫(yī)生數(shù)量與醫(yī)院?？漆t(yī)生數(shù)量的比例（相對水平）作為基層全科醫(yī)生規(guī)劃指標，在年度醫(yī)護人員招聘中逐步增加全科醫(yī)生數(shù)量和占比,；探索設(shè)立“非編”全科醫(yī)生崗位補貼,；吸引社會醫(yī)生資源進入，鼓勵醫(yī)生開辦社區(qū)診所或?qū)⒐ぷ魇议_在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu),。

　　專題統(tǒng)籌：趙東方,、畢征、湯新穎

　　數(shù)說變化

　　診療人數(shù) 此消彼長

　　◆2017年,，廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診量為4882.79萬人次,，比上年增加541.05萬人次，同比增長12.46%,；基層門診量占醫(yī)療機構(gòu)診療總量的比例,，由改革初期的不足10%快速提升至31.96%。

　　◆全市100%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，常住居民家庭醫(yī)生簽約率34.4%,，重點人群簽約率70.7%。

　　◆2013年~2017年間,，廣州全市醫(yī)療機構(gòu)診療人數(shù)每年以2%~5%的速度增長,，基層醫(yī)療機構(gòu)門診量每年以10%左右的速度上升，有的社區(qū)日均門診量達到一兩千人次,，一些大醫(yī)院的門診量近兩年卻在以3%~5%的速度下降,。廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)正越來越多地承擔(dān)起基本醫(yī)療衛(wèi)生工作，對大醫(yī)院分流效果明顯,。

　　記者觀察

　　培養(yǎng)更多健康守門人

　　提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力,、引導(dǎo)居民就診下沉到基層，是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域這幾年一直在進行的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革,。這幾年,，隨著政府增加投入、醫(yī)保政策傾斜、藥物品種范圍增大,，越來越多患者從大醫(yī)院回到基層就診。最近一年內(nèi),，記者在多家基層醫(yī)院采訪時都發(fā)現(xiàn),，“在社區(qū)看病是實惠、方便之選”的理念,，已經(jīng)在不少慢性病患者圈中口口相傳,。

　　現(xiàn)在看來，廣州的基層醫(yī)療要進一步發(fā)展,，重點在“人”,。基層醫(yī)生是居民健康的“守門人”,，如何把健康之門守好,，不僅要會“開藥”，還應(yīng)會治常見病,、防未病,，在患者需要更高層次的醫(yī)療服務(wù)時提供合適的指引，這要求基層醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的不斷提高,。眾所周知,，醫(yī)生的培養(yǎng)周期較長，到2020年,，廣州市每萬名常住人口擁有的全科醫(yī)生要達到3.5名,，到時是否會有足夠多的合格人選呢？

　　要讓更多的人愿意做全科醫(yī)生,，這涉及全科醫(yī)生的工資待遇,、社會地位等一系列問題。目前廣東省按8人/萬常住人口核定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制,，不及全國平均水平,。不可否認的是，當(dāng)前,，醫(yī)生是否有“編制”和工資待遇仍然有很大的相關(guān)性,，在現(xiàn)有編制標準不能突破的情況下，如何加強基層醫(yī)院崗位的吸引力,、讓更多優(yōu)秀人員愿意到基層工作,，需要多方面研究和思考。

　　從患者方面來說,，一些年輕人“一年不看一次病”,，可能連基層醫(yī)院的門都沒有進過，對其能提供的服務(wù)更是知之甚少。如何針對年輕群體引導(dǎo)“小病常見病到基層”的就醫(yī)習(xí)慣,、提升基層醫(yī)院的知曉度和吸引力,，也是需要努力的方向。