一臺肩部手術(shù)的最根本原則之一，就是從喙突外側(cè)入手,，從而避開內(nèi)側(cè)重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),，如臂叢神經(jīng)、腋動,、靜脈及其分支,。因此,，喙突已被一些骨科專家稱為“肩關(guān)節(jié)的燈塔”。鑒于許多關(guān)鍵結(jié)構(gòu)涉及這一相對較小的區(qū)域,，有些病變臨床也要依靠影像學(xué)來確診,，因此喙突及其相關(guān)結(jié)構(gòu)的解剖知識，在骨肌放射學(xué)實踐中至關(guān)重要,。

        在這篇文章中,，我們討論了正常和變異的喙突解剖，以及常見和少見病變的影像學(xué)特點及外科治療,。

        喙鎖關(guān)節(jié)是一種罕見的解剖變異,，是喙突上方與鎖骨外三分之一的側(cè)下方形成的輔助關(guān)節(jié)。

▲同一個病人在平片上和T1圖像上

可見一個明顯凸起的結(jié)節(jié),，從鎖骨到喙突，形成一個喙鎖關(guān)節(jié)

        喙鎖關(guān)節(jié)從少年時期逐漸形成,，此時喙突尚未完全骨化,，原來鎖骨只有兩端固定點橫架于喙突之上，由于肩部長期負重,，鎖骨對喙突根部長期摩擦和壓迫,，使鎖骨中外段成為支持點，遂形成喙鎖關(guān)節(jié),，其關(guān)節(jié)軟骨由鄰近的結(jié)締組織轉(zhuǎn)變而成,。

        研究發(fā)現(xiàn)喙鎖關(guān)節(jié)的患病率大概在0.5%~20%，亞洲人多發(fā),。

        喙鎖關(guān)節(jié)的臨床意義是,，它會引起肩部疼痛，可能被誤認為是喙鎖韌帶骨化,。最近的研究表明,，喙鎖關(guān)節(jié)手術(shù)切除效果良好。

        喙突骨折是很少見的,，大約占肩胛骨骨折的15%,，肩關(guān)節(jié)骨折的5%。喙突骨折通常合并肩胛或肩區(qū)的其他骨折,，單純的喙突骨折較少見,。

        一般喙突骨折是由于直接暴力或者撕脫性的,，直接暴力更多的是外物的直接撞擊或肱骨頭撞擊；撕脫性骨折更多的是因為喙鎖韌帶撕脫,，在肩鎖關(guān)節(jié)脫位,、肱二頭肌短頭和喙肱肌突然收縮的時候。

        因為喙突骨折往往無移位,，在平片上他們很容易被漏診,；大多數(shù)喙突骨折會合并其他幾個肩部骨折的時候，增加了診斷的難度,，就更容易漏診,。

        喙突骨折最常見的原因就是肩鎖關(guān)節(jié)脫位，研究發(fā)現(xiàn)67例喙突骨折的患者中有60例存在肩鎖關(guān)節(jié)脫位,。這種情況更易發(fā)生在骨骼未發(fā)育成熟的患者,，因為這時候喙鎖韌帶比骨頭強壯，在骨骼發(fā)育成熟后,，喙突和鎖骨比喙鎖韌帶強,。

▲箱子砸到左肩的患者

A圖平片診斷喙突骨折的標(biāo)準(zhǔn)體位是從腋位

B圖是CT橫斷位上，我們可見看到喙突基底部骨折,，斷段稍移位

▲喙突骨折有兩種分型：Eyres分型和Ogawa分型

A圖為Eyres分型,，分為5型：1、骨折僅在喙突尖,，2,、骨折在喙突中部，3,、在喙突基底部,，4、累及到肩胛骨體,，5,、累及到關(guān)節(jié)窩

B圖為Ogawa分型，它更加簡單,，分為兩型：1,、紅色是喙鎖韌帶以內(nèi)，2,、黃色是喙鎖韌帶以外

        單純的喙突骨折的治療方案一般取決于骨折部位相對的喙鎖韌帶附著的位置,，如果靠近喙鎖韌帶或者靠近喙突基底部，那么就要手術(shù)治療,；如果在喙鎖韌帶遠側(cè),、靠近喙突尖，那就保守治療

因此，Ogawa1型骨折通常要手術(shù)內(nèi)固定,，而2型保守治療,；Eyres1-3型骨折通常是保守治療，4型和5型骨折進行手術(shù),。

        與喙突骨折相關(guān)的損傷包括肩鎖關(guān)節(jié)分離（1）和盂肱關(guān)節(jié)損傷（2）,、韌帶撕裂和肌腱插入喙突、肩袖撕裂,；肩峰,、肩胛岡骨和鎖骨外側(cè)端的骨折。

▲外傷14歲男性患者

在平片可見喙突旁有一個游離骨片影,，提示喙突撕脫,；而且鎖骨遠端也相對于肩峰，也就是肩鎖關(guān)節(jié)間隙擴大,，提示肩鎖關(guān)節(jié)分離

▲17歲男性,，脫臼后肩部疼痛

A圖平片上可見骨皮質(zhì)中斷，清晰得骨折線,，B圖是T2壓脂相,。可見周圍軟組織的水腫,。合并一個復(fù)雜的前盂唇撕裂（B直箭頭）,。后肱骨頭骨髓水腫、挫傷（彎箭頭B ）

        喙突下撞擊癥是由于喙突和肱骨小結(jié)節(jié)發(fā)生撞擊,，導(dǎo)致肩胛下肌腱及肱二頭肌長頭腱等結(jié)構(gòu)的損傷,、退變甚至斷裂。

        喙突下撞擊癥是一個不太常見的肩袖撞擊綜合征,，它往往表現(xiàn)臨床上以肩關(guān)節(jié)疼痛和壓痛為主,，當(dāng)前屈,、內(nèi)收和內(nèi)旋的時候癥狀會加劇,。這種疼痛會往前臂、上臂輻射,。

        雖然喙突下撞擊是臨床診斷,，但MRI或CT成像可以通過顯示喙突、喙突下區(qū)解剖,，提供有價值的信息來支持臨床診斷,，幫助確認肩胛下肌肌腱退變或撕裂。

        在影像學(xué)上,，狹窄的喙肱距離是診斷喙突下撞擊的關(guān)鍵,；最好測量體位是手臂內(nèi)旋，在MR橫斷位上測量喙突尖到相鄰的肱骨皮質(zhì)（也就是肱骨小結(jié)節(jié)）的距離，小于6mm通常被認為有問題的,。文獻上平均喙肱距離女性要比男性小1-2mm,。

        另外我們發(fā)現(xiàn)喙突下撞擊會增加喙突測量的長度，它是由測量喙突外側(cè)線平行于肩胛盂關(guān)節(jié)面切線間的距離,，文獻中報道的正常值平均約為8毫米,。

▲46歲女性患者，右肩疼痛伴活動受限3月余

可見箭頭所指的高信號,，提示肱骨小結(jié)節(jié)旁肩胛下肌腱的部分撕裂,；兩粉紅線之間的距離4.6mm，提示喙肱間距狹窄,，兩條黃線間的距離是衡量喙突測量長度,，長20mm，提示延長,，喙突下滑囊少量積液,；影像學(xué)表現(xiàn)與喙突下撞擊的臨床診斷一致

        喙突下撞擊一般是保守治療，包括休息,、冰敷,、非甾體抗炎藥物、物理治療法,、局部注射皮質(zhì)類固醇等,。手術(shù)治療往往因為保守治療很難根治病人的癥狀，或者肩胛下肌腱的撕裂,。

        喙肩弓有防護功能,，限制肱骨頭向上的移動。由前至后,，它是由喙突,、喙肩韌帶和肩峰組成。肩峰下滑囊和三角肌下滑囊,、岡上肌肌腱都在喙肩弓的下方,；肩峰下撞擊比喙突下撞擊常見，是肩撞擊綜合征中最常見的類型,，它是喙肩弓侵犯肱骨頭,，導(dǎo)致岡上肌腱和肩峰下滑囊慢性壓迫。

▲A圖虛線為喙肩弓,。包括肩峰,、喙突、喙肩韌帶,，深部為肩峰下三角肌下滑囊,、岡上肌肌腱,。肩峰下撞擊的常見原因包括4種，B：增厚和/或鈣化的喙肩韌帶,。C肩鎖關(guān)節(jié)的退行性變,，D 鉤型肩峰（Bigliani 1型是平直，二型是弧形,，三是鉤型）E鎖骨肩峰外側(cè)下斜,，實線為鎖骨遠端切面，虛線為肩峰側(cè)面切面,，這個形成的角度增大

肩撞擊綜合征分為三個階段

階段1有急性炎癥,、出血、肩峰下三角肌下滑囊水腫,、肩袖水腫,，一般是進行保守治療

階段2是肩袖的纖維化和肌腱炎，早期是保守治療,，但癥狀難以根治,，往往需要手術(shù)治療

階段3有完整的肩袖肌腱撕裂和喙肩弓的退行性變化，前肩峰成形術(shù),、肩袖修補手術(shù)是該階段常見的治療方案

▲矢狀位的T2壓脂相

從肩胛骨外側(cè)到內(nèi)側(cè),，箭頭所指顯示增厚的喙肩韌帶和肩峰下三角肌下滑囊少量積液，提示肩峰下撞擊

        喙肱韌帶是一條強化肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊上部的較寬韌帶,。喙肱韌帶起自喙突外側(cè)緣,，向下向外斜行與岡上肌肌腱混合走行于大結(jié)節(jié)前方，與岡上肌腱密切相關(guān),。該韌帶后緣與下緣與盂肱關(guān)節(jié)囊緊密聯(lián)合,；而其前側(cè)緣和上緣表現(xiàn)為游離邊緣，覆蓋于關(guān)節(jié)囊之上,。

        肱二頭肌長頭腱滑車位于肩袖間隙,，在岡上肌和肩胛下肌腱之間，它是由上盂肱韌帶,、喙肱韌帶,，和肩胛下肌腱的遠端連接組成。

    ▲圖A為肱二頭肌長頭腱滑車正常解剖,；圖B顯示的喙肱韌帶,、肱二頭肌肌腱,、上盂肱韌帶從內(nèi)側(cè)到外側(cè)的關(guān)系變化的橫斷面

        肱二頭肌長頭腱滑車由于其體積小且彼此接近,，在常規(guī)MR成像上是難以辨別。

        一個疑似肱二頭肌長頭腱滑車損傷的病人,，最好進行MR關(guān)節(jié)造影,，影像學(xué)檢查能幫助發(fā)現(xiàn)、診斷肱二頭肌長頭腱滑車病變包括上盂肱韌帶斷裂或不顯影。

▲69歲男性,，左肩疼痛6個月

MRI上顯示喙肱韌帶（直箭頭）,、盂肱上韌帶（箭頭）異常增厚、呈中等信號強度,，伴的肱二頭肌長頭肌腱部分撕裂（彎箭頭）,，肱骨小結(jié)節(jié)撕脫。提示肱二頭肌長頭腱滑車損傷

    ▲肱二頭肌長頭腱滑車的各種損傷根據(jù)哈伯蔓耶分型系統(tǒng)分為4種：1,、損單純的上盂肱韌帶撕裂 ,； 2、上盂肱韌帶撕裂和岡上肌撕裂 ,。 3,、上盂肱韌帶撕裂和肩胛下肌撕裂； 4,、包含所有上述損傷

        雖然肱二頭肌長頭腱滑車病變早期是保守治療,，但它經(jīng)常失敗，最后還是要手術(shù)治療,。保守治療包括抗炎和物理療法,。外科治療包括修復(fù)、切割或固定肱二頭肌長頭肌腱,。一般來說,，肌腱固定術(shù)推薦年輕、活躍,、或運動的病人,，割腱術(shù)推薦給老年或久坐的病人。

        喙鎖韌帶,，連接鎖骨遠端和喙突,，功能是幫助穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)

它有兩個獨立的部分組成，斜方,、錐狀韌帶,。

        如果發(fā)現(xiàn)喙鎖距離增寬，大于14mm或者患側(cè)比健側(cè)寬50%,，在平片上就可以診斷出喙鎖韌帶斷裂,。

▲肩鎖關(guān)節(jié)損傷的6種類型

1型、肩鎖韌帶扭傷,，平片上顯示正常,。2型、肩鎖韌帶斷裂,， 平片顯示肩鎖關(guān)節(jié)增寬,，相對于肩峰,，鎖骨遠端抬高，或兩者都有,。3型,、肩鎖韌帶和喙鎖韌帶斷裂，喙鎖間距增大,。 4型,、肩鎖韌帶和喙鎖韌帶都斷裂，但是鎖骨向后移（插圖顯示鎖骨從上方向后移位）,。5型同樣也是都斷裂,，但是相比于3型，5型的上移更加明顯,。6型,、韌帶斷裂后，被迫過度外展,、外旋臂,，導(dǎo)致鎖骨下脫位。

        1,、2型是不用手術(shù)治療的,，通常4型以上才需要

        3型的治療是有爭議的，需要高強度的上肢功能如運動員,、勞動者,，或保守治療失敗的患者，通常需要手術(shù)治療

        修復(fù)喙鎖韌帶斷裂有兩種手術(shù)方式,，一是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),；二是重建喙鎖韌帶，這也是現(xiàn)大多數(shù)患者的手術(shù)方式

        重建喙鎖韌帶撕裂并發(fā)癥包括韌帶移植后撕裂,、修復(fù)后喙鎖距離過小,、修復(fù)后喙鎖距離過大、鎖骨和喙突骨折（這往往涉及到內(nèi)固定） ,、硬件故障,、感染、肩周炎,、腋神經(jīng)病變,、疼痛

▲男性40歲，肩部外傷

A圖平片顯示鎖骨遠端抬高,、喙鎖距離增大,，提示3型肩鎖關(guān)節(jié)損傷。B圖是重建喙鎖韌帶術(shù)后6個月,，這邊都打上了內(nèi)固定,，修復(fù)后喙鎖距離過小。一年后,，D圖箭頭這個地方提示在固定部位,，喙突尖骨折移位，C圖箭頭提示無移位的骨折,、骨質(zhì)溶解,，這就是重建喙鎖韌帶撕裂并發(fā)癥

        凍肩是由多種原因引起肩關(guān)節(jié)囊及其周圍肌肉,、肌腱,、韌帶、滑膜囊廣泛粘連而形成的病癥,。

        臨床上,，患者會出現(xiàn)疼痛、主動和被動運動范圍減小,，特別是外旋和前屈,。病因往往是特發(fā)性的，其他易感因素包括既往創(chuàng),。傷,、手術(shù)史（包括不在肩部的）、內(nèi)分泌疾?。ㄈ缣悄虿?、甲狀腺功能減退癥）、風(fēng)濕性疾病,。中年女性好發(fā),。

        MRI成像在臨床診斷中發(fā)揮重要作用，可提示,、幫助臨床確診肩周炎,。一些研究發(fā)現(xiàn)肩周炎與喙突結(jié)構(gòu)相關(guān)，包括一個異常增厚喙肱韌帶,，大于4毫米,；肩袖間隙關(guān)節(jié)囊的異常增厚，大于7mm,；肩袖間隙纖維化,、喙突下三角征(喙突下脂肪三角完全閉塞)

其他特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，包括關(guān)節(jié)囊腋隱窩或滑膜的增厚,、關(guān)節(jié)造影提示關(guān)節(jié)間隙狹窄,。病變早期階段可由關(guān)節(jié)囊周圍水腫來確診，特別是在肩袖間隙和腋囊區(qū),。

        喙突下三角征是指喙突,、關(guān)節(jié)囊,、喙肱韌帶形成的三角形脂肪信號強度減低。

▲女性,，61歲,，有肩周炎相關(guān)的癥狀

A.B圖上可見正常的脂肪信號消失，T1上呈等信號,，T2上呈稍高信號,。C圖是另一個人，這是正常喙突下脂肪三角

        雖然肩周炎不治療臨床癥狀也可以逐步改善,，但是可能需要幾年的時間,。早期常用的就是保守治療，包括物理治療,、抗炎藥物,，糖皮質(zhì)激素注射等。如果癥狀嚴(yán)重或繼續(xù)進展,，需要進一步手術(shù)治療,。

        肩胛骨喙突骨腫瘤是少見的，其臨床表現(xiàn)通常是肩關(guān)節(jié)疼痛或肩部腫塊,。由于癥狀跟前肩痛一樣,，X平片上可能會忽視，造成喙突腫瘤的漏診,。

        喙突上良,、惡性腫瘤都可以有，40歲以上的患者惡性的可能性高,。喙突最常見的原發(fā)性腫瘤是軟骨肉瘤,。

        一項研究中發(fā)現(xiàn)，18例喙突腫瘤中有11例是軟骨肉瘤,。另一個研究樣本中21例喙突腫瘤,，其中9例是軟骨肉瘤。其他喙突腫瘤有骨樣骨瘤,、骨肉瘤,、軟骨母細胞瘤、骨母細胞瘤,、漿細胞瘤,、淋巴瘤、巨細胞瘤,、動脈瘤樣骨囊腫,。

▲男性，51歲,肩關(guān)節(jié)正位片上可見箭頭處一個低密度、骨質(zhì)破壞區(qū),，喙突骨皮質(zhì)變薄,，該患者的病理結(jié)果為低級別的軟骨肉瘤

▲這是個22歲，男性患者,，右肩疼痛2年,，夜間較重，服用水楊酸類藥物可以緩解

CT橫斷位上喙突基底部我們可見一個小的類圓形的低密度影,，中央可見鈣化,。符合骨樣骨瘤的特征,。該患者經(jīng)CT引導(dǎo)下射頻消融治療后,，好轉(zhuǎn)

        喙突作為肩部手術(shù)入路的指南，是一個重要的解剖標(biāo)志,。喙突病變及其相關(guān)結(jié)構(gòu)是非常復(fù)雜的,，因此對喙突及其相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的知識的學(xué)習(xí)、了解,，對我們今后工作中肩關(guān)節(jié)的影像診斷有很大幫助,。