自2017年11月啟動(dòng),由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及其腦血管病學(xué)組討論修訂《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》(以下簡(jiǎn)稱《指南2018》)在本期中華神經(jīng)科雜志發(fā)表?！吨改?018》是在《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》的基礎(chǔ)上,總結(jié)國(guó)內(nèi)外最新的研究進(jìn)展,借鑒和參考國(guó)外指南,結(jié)合中國(guó)國(guó)情編寫而成,。《指南2018》將為我國(guó)急性缺血性腦血管病的臨床診治提供最新的技術(shù)規(guī)范,為臨床決策提供重要的參考依據(jù),。我們對(duì)此次指南更新做簡(jiǎn)要介紹,以便于對(duì)本指南的理解,。

近年來，急性缺血性腦卒中診治取得了較大進(jìn)展,，加快了相關(guān)指南的更新,。2018年3月，美國(guó)心臟/卒中學(xué)會(huì)( AHA/ASA)發(fā)布了《2018年急性缺血性腦卒中早期處理指南》,。2018年5月歐洲卒中組織大會(huì)(ESOC)更新了急性缺血性腦卒中診治指南,。《指南2018》正是在此背景下更新,、編寫的,。

1.靜脈溶栓適應(yīng)證與禁忌證 : 靜脈溶栓治療是目前恢復(fù)血管再通最主要的措施。在各國(guó)指南中仍然是首選的治療方案,。根據(jù)研究進(jìn)展、我國(guó)臨床實(shí)際情況和專家共識(shí),本版指南對(duì)靜脈溶栓的相對(duì)禁忌證和禁忌證進(jìn)行了一些調(diào)整,。例如,ST-3(ThidInternational Stroke Trial)研究提示在發(fā)病6h內(nèi),接受阿替普酶靜脈溶栓治療的80歲以上患者的預(yù)后優(yōu)于未溶栓的患者,《指南2018》對(duì)上版指南中發(fā)病3~4.5h內(nèi)關(guān)于年齡的相對(duì)禁忌證進(jìn)行了調(diào)整取消了“年齡大于80歲”這一條目,當(dāng)然,高齡依然是預(yù)后不良的因素,在臨床實(shí)踐中,仍應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化決定,。《指南2018》也對(duì)一些特殊的臨床疾病或情況提出了較為明確的推薦意見,如“微出血”“顱內(nèi)動(dòng)瘤”及“類卒中”等問題的處理,。近年來,隨著檢查技術(shù)的發(fā)展,MRI發(fā)現(xiàn)的“微出血”是否會(huì)影響靜脈溶栓治療的安全性?顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出率也明顯增加,對(duì)靜脈溶栓的預(yù)后是否也會(huì)產(chǎn)生影響?盡管對(duì)這些問題還缺乏系統(tǒng)的臨床研究,《指南2018》也根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)給予了較為明確的推薦意見,有助于臨床醫(yī)師結(jié)合患者具體情況判斷,。臨床上患者病情多樣,個(gè)體差異大,指南不可能納入所有的情況,原則上只要患者沒有禁忌證,都有接受靜脈溶栓治療的機(jī)會(huì),在這種情況下,就更體現(xiàn)個(gè)體化治療的理念。對(duì)類卒中( stroke mimic)的推薦意見就體現(xiàn)了從臨床實(shí)際出發(fā),個(gè)體化處理的原則仍然需要強(qiáng)調(diào)的是,對(duì)相對(duì)禁忌證的修訂,在定程度上擴(kuò)大了接受治療的患者人群,但對(duì)有相對(duì)禁忌證的患者選擇是否進(jìn)行靜脈溶栓時(shí),需充分溝通,、權(quán)衡利弊,對(duì)可能獲益的程度及承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)充分交代,避免不必要的糾紛,。

2.血管內(nèi)治療：血管內(nèi)治療是近年來急性缺血性腦卒中取得的最重要的突破性進(jìn)展,幾項(xiàng)國(guó)際多中心臨床研究提供了最有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),血管內(nèi)取栓治療顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞性腦卒中被寫進(jìn)各國(guó)指南。由于《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》發(fā)表早于幾項(xiàng)臨床研究,當(dāng)時(shí)對(duì)血管內(nèi)取栓治療的推薦意見還只是Ⅱ級(jí)推薦及B級(jí)證據(jù),因現(xiàn)此在本版指南中進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)),。近1年來,臨床研究的進(jìn)展還在不斷更新作血管內(nèi)取栓的適應(yīng)證,DOWN和 DEFUSE3研究結(jié)接果將血管內(nèi)取栓的時(shí)間窗在特定條件下由以前的6開h延長(zhǎng)到16~24h,。《指南2018》也及時(shí)納入了評(píng)這些血管內(nèi)治療的最新研究結(jié)果并給出積極的推薦都意見,。血管內(nèi)取栓治療將是今后很長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)的重要研究方向,。

3.多模影像學(xué)評(píng)估：由于多模影像學(xué)評(píng)估可能合延長(zhǎng)評(píng)估時(shí)間,影響患者接受靜脈溶栓治療,因此,益在此前的指南中并不推薦常規(guī)的影像學(xué)評(píng)估來選擇靜脈溶栓患者。但在血管內(nèi)取栓治療中,尤其是在DOWNDEFUSE-3研究)中,多模影像學(xué)評(píng)估其(半暗帶評(píng)估)對(duì)患者的選擇發(fā)揮重要作用,。近日發(fā)表的WAKE-UP研究結(jié)果證實(shí)了多模影像學(xué)評(píng)估( MRI DWI/ FLAIR失匹配)在選擇符合靜脈溶栓治腦療的醒后卒中患者的價(jià)值,。因此,《指南2018》推薦在有條件的醫(yī)院可以在急性缺血性腦卒中患者治療決策中運(yùn)用多模影像評(píng)估來選擇合適的患者。多模態(tài)影像評(píng)估是個(gè)體化選擇患者的基礎(chǔ),這也是研究進(jìn)展推進(jìn)臨床治療個(gè)體化的體現(xiàn),可以預(yù)料,影像學(xué)評(píng)估將為今后實(shí)施個(gè)體化治療發(fā)揮更重要的作用,。

4.其他：在《指南2018》中,還新增了對(duì)缺血性卒中的診治進(jìn)行系統(tǒng)管理的推薦意見,系統(tǒng)管理有助于整體提高診治水平,。其實(shí),卒中的急性期治療與二級(jí)預(yù)防并沒有嚴(yán)格的時(shí)間限制,早期的二級(jí)預(yù)防措施已成為急性期治療的一部分,。《指南2018》納入了缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的抗血小板治療措施,推薦對(duì)發(fā)病24h內(nèi)的輕型卒中患者給予短期雙重抗血小板治療;近日發(fā)表的PONT研究結(jié)果也顯示雙重抗血小板藥物治療可減少缺血性卒中復(fù)發(fā),不過,聯(lián)合雙抗治療可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn),尤其在老年患者中運(yùn)用時(shí)需要注意,。此外,《指南2018》還增加了如對(duì)卒中后焦慮抑郁狀態(tài)的評(píng)估與千預(yù),、加強(qiáng)醫(yī)患溝通等推薦意見,這些新增內(nèi)容將有助于指導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者更全面地管理患者,將人文關(guān)懷理念引入疾病的全程管理。

如同很多指南一樣,《指南2018》為臨床實(shí)踐提供了新的解決方案,也提出了新的要求,即遵循指南的原則開展臨床實(shí)踐,。急性缺血性腦卒中的治療需要依靠社會(huì),、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員及患者整體協(xié)作來實(shí)現(xiàn),。醫(yī)療資源如何布局(當(dāng)然,本指南只是提出建議),、患者如何盡快到達(dá)醫(yī)院、院內(nèi)如何實(shí)現(xiàn)多科作,、建立院內(nèi)卒中救治綠色通道盡量縮短到院后接受靜脈溶栓或(及)取栓治療時(shí)間等],、如何分級(jí)開展適宜技術(shù)(靜脈溶栓、血管內(nèi)治療,、多模影像學(xué)評(píng)估等),、醫(yī)務(wù)人員如何合理選擇治療方案等,這些都需要在真實(shí)世界中實(shí)現(xiàn),而不是僅僅停留在文字上,改進(jìn)急性腦卒中患者的預(yù)后,已不能單純依靠醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的,需要多方面的配合,只有這樣才能將新的診療措施轉(zhuǎn)化為患者的獲益。

我們應(yīng)該客觀地看待指南,指南只是對(duì)某一時(shí)期循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和當(dāng)時(shí)專家共識(shí)的總結(jié),還有很多臨床問題不能在指南中找到答案,對(duì)于急性缺血性腦卒中的診治,還有很多方面需要進(jìn)一步研究,。靜脈溶栓可能增加橋接治療后血管內(nèi)取栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn),那么直接血管內(nèi)取栓治療是否會(huì)優(yōu)于靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓治療?如何更快更有效地選擇適于血管再通治療的患者?如何管理血管內(nèi)取栓治療后的血壓?如何進(jìn)一步評(píng)估和改善腦側(cè)支循環(huán)?如何開發(fā)新的治療藥物,？等等。對(duì)這些問題的研討將推動(dòng)臨床研究的開展,。