最近有兩項研究向阿司匹林在中低危人群的一級預(yù)防作用潑了冷水,，一項是ARRIVE研究,；另一項是ASCEND研究，這兩項研究顯示,，阿司匹林在心血管中危和糖尿病患者的一級預(yù)防作用不大,。

到底應(yīng)該如何看待這兩項研究，阿司匹林真是“廉頗老矣”,？

美國肯塔基州路易斯維爾浸信會醫(yī)療協(xié)會John M. Mandrola就此對話了兩項研究的主要研究者：美國布萊根婦女醫(yī)院的J. Michael Gaziano和牛津大學(xué)的Jane Armitage兩位教授,。

Mandrola通過對話兩位教授透視了阿司匹林一番,。

阿司匹林二級預(yù)防地位穩(wěn)固，中低危人群一級預(yù)防不明

關(guān)于阿司匹林心血管預(yù)防的研究有一籮筐了,，為什么還要開展這兩項研究,？

兩位主要研究者指出，目前阿司匹林二級預(yù)防地位穩(wěn)固,，但在中危人群的一級預(yù)防作用并不明確,，研究較少。而ARRIVE研究和ASCEND研究就是旨在明確心血管病高風(fēng)險人群一級預(yù)防作用的,。鑒于當(dāng)前越來越多的人屬于心血管中危人群,，回答這個問題還是很重要的。

阿司匹林確有其效,，但出血風(fēng)險也確實并存

ARRIVE研究共納入七個國家501個中心12546例10年動脈粥樣硬化性疾?。?/span>ASCVD）風(fēng)險介于10%~20%的受試者。

隨訪5年后,，意向性分析（ITT）顯示,，服用小劑量阿司匹林組（100 mg）和安慰劑組心梗和腦卒中等首次心血管事件發(fā)生率相似（4.3% vs 4.5%），而胃腸道出血發(fā)生率卻較高（0.97% vs 0.46%）,。

圖1  阿司匹林組和安慰劑組隨訪5年主要心血管不良事件累積發(fā)生率

但在符合方案集分析（PP）中,，阿司匹林顯著降低心梗風(fēng)險，主要研究復(fù)合終點相對降低了19%,，趨近于統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.07）,。

ASCEND研究顯示，糖尿病患者服用阿司匹林雖有獲益,，但其出血風(fēng)險生生抵消了獲益,。若繼而補充魚油營養(yǎng)劑，也未能起到預(yù)防心臟病的作用,。

這項研究共納入15480例無心血管病的糖尿病患者,，平均63歲，隨機給予阿司匹林100 mg/d或安慰劑治療,，以及接受ω-3脂肪酸1 g/d或橄欖油,。

平均隨訪7.4年，阿司匹林組嚴(yán)重血管事件發(fā)生率和安慰劑組相似,，但絕對值降低了1.1%（8.5% vs 9.6%）,，發(fā)生風(fēng)險降低了12%（RR=0.88，95% CI： 0.79 ~ 0.97,，P=0.01）,；但阿司匹林組出血事件更多見，出血風(fēng)險增加了29%,，胃腸道出血多見,。

圖2  隨訪7.4年,，阿司匹林組嚴(yán)重血管事件發(fā)生風(fēng)險降低了12%

雖然有出血風(fēng)險，但在這兩項研究中,，均對總體死亡率沒有影響，也沒增加致命性出血,。

參加研究者心血管風(fēng)險的管理為試驗增添了難度

在ARRIVE研究中,，心臟事件僅為預(yù)期的1/3（550 vs 1488）。盡管研究者試圖招募高危受試者,，但最終為受試人群為低風(fēng)險人群,。

此外，Gaziano認(rèn)為,，風(fēng)險評估工具高估了西方發(fā)達(dá)國家心血管事件發(fā)生率,，評估工具或許在中國這樣心臟病發(fā)病率大幅增加的國家相對更為準(zhǔn)確。

估算有出入的原因,，主要是當(dāng)前,，控?zé)煛⒖刂品词街舅釘z入等,，提供了讓心臟更健康的環(huán)境,。而且患者也更多地應(yīng)用其他預(yù)防性治療，比如服用他汀類藥物和抗高血壓,，這些都降低了心臟病的發(fā)生,。

而這些改變也對一級預(yù)防試驗設(shè)置了難度。不過總歸對患者而言是好事,。

此外,，糖尿病也今非昔比。Armitage指出,，過去得了糖尿病,，最擔(dān)心的就是心血管病并發(fā)癥，而在ASCEND研究中,，由于非血管原因引起的死亡率更高（61% vs 39%）,。

兩項研究未發(fā)現(xiàn)體重對阿司匹林療效的影響

近日發(fā)表在Lancet上的一項研究顯示，阿司匹林的效果具有體重依賴性,，每日服用75~100 mg的低劑量,，只對體重低于70 kg的人能起到預(yù)防心血管事件的作用，對于體重≥70 kg的80%的男性和近50%的女性卻如水澆石,。

但在ASCEND和ARRIVE兩項研究未發(fā)現(xiàn)體重對阿司匹林療效的影響,。

Gaziano介紹說，在ARRIVE研究中,，80%的受試者體重指數(shù)大于25 kg/m²,。未來計劃就體重和阿司匹林的作用做一個進(jìn)一步的分析,。

而在ASCEND研究中，卻發(fā)現(xiàn),，體重超過70 kg者,，事件率更低。Armitage指出,，對于事后分析的解釋還是應(yīng)該瑾而慎之,。

兩項研究未發(fā)現(xiàn)阿司匹林防癌作用，或隨訪時間尚短

之前很多研究還認(rèn)為阿司匹林有預(yù)防癌癥的作用,，但遺憾的是,，在上述兩項研究中都沒發(fā)現(xiàn)阿司匹林的這種功效。

不過Gaziano和Armitage指出,，要想觀察阿司匹林是否抗癌,，得使用10年這種效果才能顯現(xiàn)，當(dāng)前兩項研究隨訪時間都不夠長,。

對話末了,，Mandrola問如何對一位中年的糖尿病患者建議心血管一級預(yù)防。

主導(dǎo)ARRIVE研究的Gaziano答,，阿司匹林還是要用的,，冒點胃腸道出血的小風(fēng)險去預(yù)防心臟病這種大事件還是值得的。

而基于糖尿病患者死因變化的情況,，主導(dǎo)ASCEND研究的Armitage表示,，她不會用阿司匹林，而是盡力去改變這位患者的各種風(fēng)險因素,。

來源：

[1] Gaziano M, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet. DOI:https:///10.1016/S0140-6736(18)31924-X.

[2] The ASCEND Study Collaborative Group.(2018) Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1804988.

[3] John M. Mandrola. Ten Things I Learned About Aspirin at ESC. August 28, 2018.

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