自從免疫治療（IO）橫空出世，取得的療效讓人嘆為觀止,，癌癥患者人人做夢(mèng)都想接受IO治療,。

但可別忘了，免疫治療藥物用在不合適的人身上,，不但不能緩解病情,，還可能延誤病情，造成疾病進(jìn)展,。

生物標(biāo)志物（biomarker）作為最直接快速有效的檢測(cè)手段,，為了讓患者能受到準(zhǔn)確有效的治療，biomarker就擔(dān)起了篩選患者,、分類患者的重?fù)?dān),，準(zhǔn)確找出有藥物響應(yīng)的患者，讓他們盡早接受最好的治療,。

近期,，由韓國(guó)科學(xué)家組成的研究團(tuán)隊(duì)，在著名期刊Nature Medicine發(fā)表了一篇可以寫進(jìn)教科書的胃癌免疫治療研究成果^[1],。

為什么這么說呢,？因?yàn)樗麄冊(cè)诿總€(gè)患者身上把目前幾個(gè)可能的biomarker：

PD-L1、MSI,、TMB,、EBV都仔仔細(xì)細(xì)全測(cè)了一遍。真是太可怕了,，也不知道花了韓國(guó)納稅人多少銀子,。

不過也值了，發(fā)表在影響因子32.621 的Nature Medicine,，估計(jì)明年的韓國(guó)國(guó)自然重點(diǎn)項(xiàng)目不在話下了,。

“不怕不識(shí)貨，就怕貨比貨”,，難能可貴的是這個(gè)研究為IO用藥效果,，在同一個(gè)患者群中提供了各個(gè)標(biāo)記物的價(jià)值對(duì)比。而且,，更有趣的是,，不同的biomarker給出了非常不同但又非常有意義的結(jié)果。

一.  這些都是什么,？

首先,，我們要知道這些IO biomarker都是什么意思？

1. PD-L1

PD-L1是一種在腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)的蛋白,，而免疫系統(tǒng)的效應(yīng)T細(xì)胞表達(dá)PD-1蛋白,，PD-1通俗的講就是一種免疫細(xì)胞自殺按鈕,，一旦腫瘤細(xì)胞擁有PD-L1，就像壞蛋長(zhǎng)出了手,，將T細(xì)胞上的PD-1自殺按鈕狠狠按下,，使T細(xì)胞無法正常的殺掉腫瘤細(xì)胞。壞蛋腫瘤不僅活了下來,，還不斷的增大增多,，奪取身體的養(yǎng)分，破壞體內(nèi)正常秩序,。

所以,，神奇的免疫治療其實(shí)就是通過單克隆抗體保護(hù)PD-1，使它不被壞蛋按下,，也就不會(huì)自殺了,。因此，PD-L1蛋白高表達(dá)的腫瘤細(xì)胞無疑就是免疫治療的靶子?，F(xiàn)在這是最熱的免疫治療標(biāo)志物,。

2. MSI

微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（Microsatellite instability,MSI）也是明星biomarker之一，微衛(wèi)星序列（Microsatellite,MS）在真核生物基因組中約占5%,，是基因重組和變異的來源,。

MSI便是由于在遺傳物質(zhì)復(fù)制過程中，各種錯(cuò)誤的累積所致,。腫瘤細(xì)胞的DNA突變多表現(xiàn)在微衛(wèi)星序列異常,，免疫細(xì)胞一眼就看出來有問題,。

MSI最大的問題是應(yīng)用很少,，只有在很少的癌種很苛刻的條件下才能使用，而且對(duì)于樣本要求很高,，很多時(shí)候需要手術(shù)或者穿刺,。

3. TMB

腫瘤突變負(fù)荷（Tumor mutation burden,TMB）是腫瘤組織每兆堿基中突變的數(shù)目。原理和MSI非常相似,，只不過突變不在MS上,，而在全基因組之中。

因此,，TMB高也是預(yù)測(cè)使用PD-1抗體是否有效的一個(gè)重要biomarker,。

  只是TMB檢測(cè)更昂貴，而且檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)非常不統(tǒng)一,。而且不同癌種的TMB水平也很不一樣,。另外年齡也是一個(gè)很大的影響因素，年齡越高TMB越高,，會(huì)影響正常值,。

4. EBV

最后,，讓我們來看看文獻(xiàn)中新推薦的EBV標(biāo)志物，EBV就是EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV),。 

EBV是鼻咽癌和胃癌中經(jīng)常出現(xiàn)的外來入侵者,。病毒的DNA會(huì)插入到人細(xì)胞DNA基因組序列中，導(dǎo)致細(xì)胞增殖異常,。

大家一定急著想知道,，文章最后到底得出一個(gè)什么結(jié)論，誰才是最牛的預(yù)測(cè)標(biāo)記物,，或者說是最普適,、最有用的biomarker？有沒有一套讓人信服的評(píng)價(jià)指標(biāo),，公平公正的挑出它呢,？

  二.  評(píng)價(jià)指標(biāo)只有一個(gè)就足夠了嗎？

讓我們細(xì)細(xì)道來,。

文中,，對(duì)biomarker的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一是用藥后的總體反應(yīng)率(overall response rate ,ORR)

結(jié)果表明：EBV陽性的患者ORR為100%，MSI-H,，即高度MSI的患者ORR為85.7%,，PD-L1陽性的患者ORR為50%，陰性的患者ORR為0%,。TMB也不甘示弱,，高度TMB的患者ORR為88.9%，中度TMB的患者ORR為20%,，低度TMB的患者ORR為11.1%,。

x軸上有各個(gè)患者的編號(hào)，按照腫瘤最大縮小程度進(jìn)行排序,，越往右表示療效越好,；y軸代表腫瘤最大縮小程度，正值代表腫瘤增大,，負(fù)值代表腫瘤縮小,。

X軸上注明了患者的突變數(shù)目分為高度、中度,、低度三種,，按照染色體外顯子區(qū)域TMB突變數(shù)目由多到少?gòu)淖蟮接遗判颍瑇軸下方用顏色標(biāo)記的患者有藥物響應(yīng),，沒用顏色標(biāo)記的患者無藥物響應(yīng),。y軸值的高低代表染色體外顯子區(qū)域TMB突變數(shù)目的多少，不同的顏色代表不同原因引起的突變。

乍一看,，哇,！EBV的預(yù)測(cè)效果最好，MSI和TMB的效果也不錯(cuò),，好像一個(gè)個(gè)都可以比肩PD-L1,，成為明星IO biomarker了？

趕快喝口水冷靜冷靜~

三.  不只一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)

這明星biomarker可不是這么好當(dāng)上的,，得經(jīng)過重重指標(biāo)的考驗(yàn),，僅憑ORR還不能草率的判斷誰更厲害，還得靠敏感性,、特異性,、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值這四大統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)來統(tǒng)一評(píng)價(jià),。在文獻(xiàn)所處的環(huán)境下,，它們的含義分別是：

• 敏感性（TPR：True positive rate）：

  指的是用藥有效人群中，被標(biāo)志物預(yù)測(cè)為有效的（陽性）人數(shù)的比例,。【真有效里被說有效的】

• 特異性（SPC：Specificity）：

  指的是用藥無效人群中,，被標(biāo)志物預(yù)測(cè)為無效的（陰性）人數(shù)的比例。【真無效里被說無效的】

• 陽性預(yù)測(cè)值（PPV:Positive Predictive Value）：

  指的是標(biāo)志物預(yù)測(cè)為有效的（陽性）人群中,，實(shí)際用藥有效的人數(shù)所占比例,。【說有效里真有效的】

• 陰性預(yù)測(cè)值（NPV：Negative Predictive Value）：

  指的是標(biāo)志物預(yù)測(cè)為無效的（陰性）人群中，實(shí)際用藥無效的人數(shù)所占比例,。【說無效里真無效的】

  
  

是不是感覺像繞口令?。肯氡孛舾行?、特異性大家都聽過,，即使不懂其具體含義，也都略知一二,。為什么還要多算兩個(gè)預(yù)測(cè)值呢,？它們的意思,，是不是差不多呀……,？

不，差之毫厘,，謬以千里,。

敏感性、特異性,，主要反映診斷標(biāo)志物預(yù)測(cè)的能力,，是一個(gè)標(biāo)志物準(zhǔn)或者不準(zhǔn)最直接的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要用于從已經(jīng)確定是癌癥患者的群體中，挑出可能有藥物響應(yīng)的那部分,。

敏感性是“挑的出”,，特異性是“挑的準(zhǔn)”。而預(yù)測(cè)值的意義主要是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià),，用以評(píng)價(jià)標(biāo)志物的性價(jià)比,。

四.  多重評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)說話：PD-L1和EBV勝出

根據(jù)文獻(xiàn)中提供的PD/SD/PR/CR的四種患者用藥效果，我們把CR PR作為用藥有效的部分,，SD PD作為用藥無效的部分,，計(jì)算每一個(gè)biomarker的TPR/SPC/PPV/NPV，得出：

PD-L1的TPR=100%,，SPC=63.16%,，PPV=50%，NPV=100%,；

EBV的TPR=40%,，SPC=100%，PPV=100%,，NPV=82.35%,；

MSI的TPR=40%，SPC=97.62%,，PPV=85.71%,，NPV=82%；

TMB的TPR=42.86%,，SPC=94.87%,，PPV=75%，NPV=82.22%

看這四個(gè)指標(biāo),，很明顯,，PD-L1和EBV的總體得分強(qiáng)勢(shì)碾壓了MSI和TMB，那么就只剩下PD-L1與EBV宮斗了（是不是最近追劇上癮了）,。

五.  PD-L1和EBV繼續(xù)比較

特別有意思的是,，兩個(gè)biomarker各占半壁江山。

PD-L1的TPR和NPV高（都是100%）,，EBV的SPC和PPV高（也都是100%）,，PD-L1是敏感性100%，EBV是特異性100%,；PD-L1是陰性預(yù)測(cè)值100%,，EBV是陽性預(yù)測(cè)值100%，這真是太神奇了,！到底要選哪個(gè)呢,？

PD-L1的NPV滿分就意味為預(yù)測(cè)陰性的患者藥物完全無效,，沒有錯(cuò)過任何一個(gè)可能獲益的患者。而EBV的NPV為82%,，則有讓一些其實(shí)有效的患者被誤判為陰性,，錯(cuò)失了治療的機(jī)會(huì)。

而另一個(gè)指標(biāo),，敏感度PD-L1也是滿分,，意味著每一個(gè)用藥有效的患者都被PD-L1這個(gè)標(biāo)記物挑出來了。而EBV的TPR=40%,，意味著有60%的有效患者被EBV預(yù)測(cè)為無效,，讓大部分用藥有效患者失去用藥的寶貴機(jī)會(huì)。

EBV的PPV滿分意味著每一個(gè)預(yù)測(cè)為陽性的患者都是有效人群,，而PD-L1的50%意味著有一半預(yù)測(cè)陽性人群是用藥無效的（其實(shí)其中一部分是病情穩(wěn)定SD）,。EBV的特異性100%意味著每一個(gè)用藥無效的患者，該指標(biāo)都是陰性的,。

由此可見,，PD-L1“挑的出”，把所有的有效患者都挑出來了,，但是有誤挑的,；

EBV“挑的準(zhǔn)”，挑出來的都是有效的,，但是有漏挑的,。

六.  PD-L1在藥物應(yīng)用上的優(yōu)勢(shì)

而如今K藥作為一個(gè)可以對(duì)應(yīng)于多種癌型，并有顯著治療效果的藥物,，已經(jīng)得到了美國(guó)FDA的審核,，并被收入美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）臨床實(shí)踐指南之中，NCCN是臨床醫(yī)生人人必讀的指南,，臨床診斷和治療常以指南內(nèi)容為金標(biāo)準(zhǔn),。

如果由于漏診使患者失去了用藥的機(jī)會(huì)，患者將面臨疾病進(jìn)展的痛苦,。這種悲劇是患者不愿意接受的,。而PD-L1的TPR和NPV100%（的確有點(diǎn)不可思議），不僅患者不會(huì)漏診,，藥廠也能賣出更多的藥,，皆大歡喜。

因此,，在真正臨床用藥場(chǎng)景中,，把PD-L1作為biomarker更受大家的歡迎。

七. 總結(jié)：綜合優(yōu)選為PD-L1

總結(jié)說來,，PD-L1在保證TPR（敏感性）和NPV（陰性預(yù)測(cè)值）極高的情況下，SPC（特異性）和PPV（陽性預(yù)測(cè)率）也都很不錯(cuò)，綜合能力均衡,，在這場(chǎng)“宮斗”中完美取勝,。

八.  實(shí)錘：PD-L1已經(jīng)進(jìn)入美國(guó)指南

2017年，NCCN指南明確指出對(duì)于無明顯驅(qū)動(dòng)基因突變的初診NSCLC肺癌患者可以進(jìn)行PD-L1的檢測(cè),，如果PD-L1≥50%,，可以選擇PD-1單抗Keytruda（pembrolizumab，K藥）作為一線用藥,。

這條指南至今就是金標(biāo)準(zhǔn),。

[1]Kim S T, Cristescu R, Bass A J, et al.Comprehensive molecular characterization of clinical responses to PD-1inhibition in metastatic gastric cancer[J]. Nature Medicine, 2018.