郭老：這是基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測方法的運用而認(rèn)識到的。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測方法的引入,，中醫(yī)的四診手段延伸,，能夠觀察到結(jié)石導(dǎo)致的梗阻、積水等現(xiàn)象,，因此，對病因病機(jī)也有了更深層次的認(rèn)識,。據(jù)我臨床觀察,，結(jié)石滯久不動或引起梗阻,、積水等,，是氣滯血瘀所致,，所以,，在治療上要強(qiáng)調(diào)活血化瘀一法,。這種認(rèn)識與治法,，不僅克服了傳統(tǒng)中醫(yī)對無癥狀和無砂石排出的結(jié)石病無證可辨和辨證上的盲目性，而且在一定程度上還彌補了清熱利濕法對較大或滯留時間較久的結(jié)石以及結(jié)石性梗阻、積水療效欠佳的缺陷,，讓中醫(yī)治療泌尿系結(jié)石的療效更加可靠。

郭老：是的,。泌尿系結(jié)石大多原發(fā)于腎和膀胱,，腎中結(jié)石下移于輸尿管則成為輸尿管結(jié)石,。一般直徑在0.4cm以下的光滑圓形結(jié)石，常可自動排出,，肉眼可見。因結(jié)石的移動擦傷腎盂和輸尿管黏膜，引起出血、感染而發(fā)生小便淋瀝澀痛等癥狀,，可以按“石淋”辨治,，一般表現(xiàn)為濕熱下注的證候,。所以歷來認(rèn)定結(jié)石的成因,，都是濕熱所致，都從清熱利濕論治,，確有一定療效。對于無癥狀的結(jié)石,、結(jié)石梗阻積水等,，僅用清熱利濕法,，療效不能令人滿意。

郭老：我主張病證結(jié)合辨治。在X拍片或B超確診結(jié)石后，采用中醫(yī)辨證,。如結(jié)石大于0.6cm,，或呈方形,、多角形,、表面粗糙者,，很少能自行排出,，其中有的無癥狀,，有的有癥狀，但都無砂石排出,。尤其腎和輸尿管上段結(jié)石更是如此，通常是經(jīng)X線攝片或B超檢查確定,。這種結(jié)石的性質(zhì)雖與傳統(tǒng)中醫(yī)“石淋”無異，但由于無砂石排出，就無法按“石淋”辨治,。我主張按照結(jié)石部位分陰陽、腑氣結(jié)滯先通下,、結(jié)石不動當(dāng)化瘀,。

郭老：我在臨床探索多年,，觀察到這類結(jié)石很大部分為非濕熱型，如按“石淋”辨治多無效。我認(rèn)為應(yīng)以按照中醫(yī)“臟為陰,，腑為陽”學(xué)說進(jìn)行辨治。結(jié)石在腎，在臟屬陰,，是陰寒凝聚,，冰結(jié)而成,；結(jié)石在輸尿管,、膀胱,，在腑屬陽,，為熱灼津液煎熬而成，因濕性重濁,、多下流,，常與熱結(jié)，這種熱多為濕熱,。腎中陽氣化氣行水,，表現(xiàn)為“蒸”、“滲”二用,，清氣非蒸不能升,，濁陰非滲不能降。若腎中陽虛,，不能行使“蒸”,、“滲”之功用，則清濁不分,，凝聚成石,。結(jié)石形成，則阻礙氣機(jī),、損傷脈絡(luò),，于是有絞痛、積水等標(biāo)證出現(xiàn),。這個時候的治法,，重在治本，治本即是治腎,，治腎重在溫陽,。腎中陽旺，陰寒自消,，蒸滲有權(quán),，結(jié)石就會碎解、或溶化,、或下降而緩解,。若腎結(jié)石又兼濕熱的，就應(yīng)當(dāng)溫陽與清利兼施,，或先清利后溫陽,，權(quán)衡輕重施宜。至于輸尿管、膀胱結(jié)石,，六腑以通為用，概從清熱,、利濕,、通淋論治。

郭老：這僅是一個原則,。我舉一個為結(jié)石在臟,、辨為陰證結(jié)石的病案。這個“陰證結(jié)石”是指結(jié)石在臟屬陰,?；颊?0歲男性，來診前1周發(fā)生左腰脅連及左下腹陣陣絞痛,，時時欲嘔,，X線平片檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，B超檢查發(fā)現(xiàn)左腎下盞結(jié)石0.8cm,。因要求中醫(yī)治療而來,。就診其癥仍然左腰脅連及左下腹陣陣疼痛，但不惡心,，舌苔白滑,，脈微弦。

我當(dāng)時考慮用疏肝,、利濕,、清熱、通淋的治法,，給他四金湯合芍藥甘草湯加金錢草,、石韋之類?？煞?2劑后,，患者腰脅、下腹疼痛雖已消失,，但B超檢查結(jié)石如故,。

我就改用溫腎陽為主，兼以活血,、利濕,、通淋為輔的治法。給予處方：制附片、肉桂,、巴戟天,、仙茅、石韋,、琥珀,、雞內(nèi)金、海金沙,、冬葵子,、郁金、桃仁,、王不留行,、牛膝、烏藥,、金錢草,。并告訴他配合飲水、拍打等輔助治療方法,。服藥6劑,，排出結(jié)石，大小約0.4cm,，B超檢查發(fā)現(xiàn)左腎下盞還存在一個0.4cm 結(jié)石,。于是繼續(xù)上方又服10劑，排出余石,，B超檢查正常,。

郭老：談不上醫(yī)理發(fā)揮,，不過我用這個認(rèn)識指導(dǎo)臨床，治療了一些病例,，積累了一些經(jīng)驗,。前不久還有這樣的病案。一個年輕女性,，因腰部疼痛,B超檢查雙腎囊腫,、雙腎結(jié)石,，左腎大者約2.2cm，右腎大約3.1cm,。要求中藥保守治療而來門診,。她陳述：時有腰部酸軟作痛，小便偶有不適,，舌正,，脈沉細(xì)。根據(jù)“臟為陰腑為陽”學(xué)說,，結(jié)石在臟,，多從寒化,，寒凝冰結(jié)而成石,。

但當(dāng)結(jié)石移動至輸尿管、膀胱時,，在腑熱化,，往往又夾濕熱為患。故溫腎陽的同時,，要預(yù)防濕熱滋生,。

我用四金湯加附子并行氣活血以助結(jié)石下行。要求她上午9點,，下午3點,，晚上9點服藥，上午和下午服藥15分鐘后飲水300～500ml,，15分鐘后做膝胸臥式輕輕拍打雙腎區(qū)5～10分鐘,。服藥1月余，B超檢查結(jié)石消失,。半年后復(fù)查B超報告：雙腎未見結(jié)石,。

郭老：是的。有一位中年男性,，先后兩次B超檢查,，均發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管末端結(jié)石如豆大，小便檢查有白細(xì)胞“++”。就診時患者時時腰脅作痛,，小便灼熱,，口苦心煩，他形體壯實,，舌苔白厚中微黃而滑,，脈弦滑有力。這是結(jié)石在腑,，下焦?jié)駸?，治療用通利清化法，擬四金湯加味：

金錢草30g,，海金沙20g（布包）,，雞內(nèi)金、郁金,、冬葵子,、石韋、枳殼,、烏藥,、瞿麥各15g，牛膝,、桃仁各12g,，茵陳25g。

每日1劑,，服藥4劑后,，患者每天收集小便發(fā)現(xiàn)有較多沉淀，手指搓之有砂狀物,。服藥20多天無任何痛苦,，唯感乏力，先后去兩家醫(yī)院B超復(fù)查,，腎區(qū),、輸尿管、膀胱均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石,。隨后用知柏地黃丸4劑作善后調(diào)理,。

郭老：六腑之氣相通,，且以通為用,。在臨床上常用利小便以實大便，通大便以泄膽腑,，下燥屎以消胃滯等治法,，皆本于這個理論,。不僅如此，通大便以泄小腸邪熱,，使小便通利,，也是古人慣用的方法。利水通淋的八正散配用大黃,，治砂石諸淋的石韋散配用潤腸通便的冬葵子等,，都是這個道理。尤其是尿路結(jié)石,，伴有大便燥結(jié)不通的,，就應(yīng)當(dāng)先攻下腸中燥屎，使腑氣暢通,，然后再清熱利濕通淋,，才有可能取得很好的療效，否則,，就達(dá)不到排石通淋或緩解絞痛之目的,。

我遇到過一個20歲的男學(xué)生,。因右側(cè)腰脅部連及少腹陣陣絞痛,，惡心嘔吐，小便不利,，并有肉眼血尿,，X線照片檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管結(jié)石伴輕度積水，醫(yī)院建議用激光碎石治療,，他不愿意而來門診要求中藥治療,。就診時患者血氣方剛，體質(zhì)健壯,，痛苦病容,，舌紅干，脈弦,。

我就給他清熱除濕,、通淋、止痛治療,。開了兩張?zhí)幏?，一張?zhí)幏绞撬慕饻游叮鍩岢凉裢?。另一張是芍藥甘草湯加延胡索,、罌粟殼（備用，在排石發(fā)生絞痛時急煎頓服,，以緩解疼痛）,。前方服4劑毫無效果,，他已4日未大便，腰脅連及少腹痛甚,，以脹痛為主,，前2日時而排氣后脹痛略減，現(xiàn)在排氣而不得,，時時惡心欲嘔,，小便短黃，有時有阻塞感,，痛苦不堪,。面色紅潤，舌紅干,，脈弦滑,。

初診時只管清利，未通腑氣,，以致愈利愈結(jié)滯,，誠為失策。于是改弦更張,，先以承氣攻下通腑,，待燥屎下腑氣通，繼用四金湯加味治療,。3天后患者持米粒大的結(jié)石2枚來診,，自訴服通腑方一次即大便數(shù)次，腰脅,、少腹之疼痛隨之緩解,。服四金湯加味方2劑即排出結(jié)石，醫(yī)院X線檢查腎,、輸尿管,、膀胱均正常。隨后唯感一身乏力,，腰部輕度叩痛,，舌紅少津，脈平,。這是攻下清利之后,，氣陰虧損，給予知柏地黃丸加麥味善后,。

郭老：結(jié)石患者的血液多處于較高的濃、黏,、聚狀態(tài),，一般主張不論有無瘀血外候,，都當(dāng)配合應(yīng)用活血化瘀之品以增強(qiáng)療效。尤其結(jié)石不動,，更應(yīng)重在化瘀,，其不動之由，多是結(jié)石較大,，或形不圓滑,，或所處位置不利，或被炎性分泌物,、黏液等所包裹引起,。

現(xiàn)代觀察證明，活血化瘀藥對由結(jié)石所致局部水腫,、炎癥,、粘連有抑制和裂解作用，并能增強(qiáng)輸尿管的蠕動,，有利于結(jié)石的裂解和排出,。而氣為血帥，氣行則血行,，活血不忘行氣,，行氣重在疏利肝氣，因泌尿系結(jié)石的疼痛多發(fā)生在腰脅至少腹,，乃肝經(jīng)循行部位故也,?；钛幊Ｓ锰胰?、牛膝、王不留行之類,，行氣藥常用郁金,、烏藥、枳殼,、青皮,、香附之類。行氣活血化瘀法治療泌尿系結(jié)石,，雖現(xiàn)代極力主張,，實際上古人早有認(rèn)識，只不過未引起臨床者足夠重視而已,。

例如《丹溪心法附余·淋疾》就提到：“諸方中多散熱利小便,，而于開郁行氣，破血滋陰蓋少焉,。夫散熱利小便,，只能治熱淋,、血淋而已；其膏淋,、沙淋,、石淋三者，必須開郁利氣,，破血滋陰方可也,。古方用郁金、琥珀,，開郁藥也,；用青皮、木香,，行氣藥也,；用蒲黃,、牛膝,，破血藥也；用川黃柏,、生地,，滋陰藥也,。”你看,，古籍中蘊藏了多么宏富的古代醫(yī)家經(jīng)驗,。

郭老：我積累了一些病案,。在此，我再舉一個例案幫助理解,。一位26歲男性,，多次檢查X線平片及B超檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管上段結(jié)石0.6cm×0.8cm。小便常規(guī)檢查有少許白細(xì)胞,。就診時自覺無任何痛苦,，小便正常。他體質(zhì)壯實,，面色紅潤,，各部無壓痛或叩痛，其飲食,、睡眠均正常,，大便調(diào)和，舌正脈平,。如果僅從中醫(yī)“四診”來辨證,，屬于“無證可辨”,，但據(jù)其結(jié)石在腑屬陽，就可以從濕熱論治,，又因其結(jié)石不動,，為氣滯血瘀所致。所以用清熱利濕,、行氣化瘀法,，擬四金湯加味，一日一劑常規(guī)服,。另擬芍甘湯加延胡索,、罌粟殼2劑備用，在絞痛時急煎頓服,。絞痛即表示移動,。服四金湯加味35劑，左下腹疼痛多次均煎服芍甘湯加味緩解,，排出數(shù)粒綠豆大結(jié)石,，無任何痛苦，兩次B超檢查報告輸尿管,、膀胱未發(fā)現(xiàn)異常,，小便常規(guī)亦正常。只是體重減少數(shù)斤,，有乏力感,，這是結(jié)石盡除，氣陰略傷,，給予麥味地黃丸善后,。