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咳嗽是呼吸?？崎T診及社區(qū)門診患者最常見的癥狀,，對(duì)患者的工作、學(xué)習(xí)及生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響,，同時(shí)也帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。 咳嗽根據(jù)病程可分為 3 種：急性咳嗽<3 周,，亞急性咳嗽為="" 3～8="" 周，慢性咳嗽="">8 周,。 在臨床上,，一個(gè)急性咳嗽的患者來了，臨床醫(yī)生常常面臨「抗菌藥物用還是不用」的問題,。 今天,，筆者將結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)指南探討以下 2 個(gè)問題： 1. 急性咳嗽患者，如何考慮用不用抗菌藥物,？ 2. 膿痰是否說明有細(xì)菌感染,？用不用抗菌藥物？ 丁香園論壇站友@AgnesNg 簡單總結(jié)了急性咳嗽患者，抗菌藥物使用與否的流程框架： @AgnesNg 補(bǔ)充道：細(xì)菌感染引起的咳嗽的時(shí)候,，使用抗生素治療是十分必要的,。而非感染引起的急性咳嗽，抗生素治療是不建議的,。 圖片中的「△」處的結(jié)論,，病毒性感染引起的咳嗽，抗生素是無效的,。但是并不是絕對(duì)的,，如考慮病毒合并細(xì)菌感染，也會(huì)考慮開具抗生素使用處方,。 但實(shí)際上,，在臨床上診斷時(shí)，除這張圖之外要考慮的內(nèi)容還有很多很多,。 1. 急性咳嗽的臨床診斷流程： 表 1 急性咳嗽需要進(jìn)一步檢查的情況 （無危險(xiǎn)因素的急性咳嗽一般無需進(jìn)一步檢查,。） 表 2 急性咳嗽的鑒別診斷 2. 急性咳嗽的主要病因是普通感冒與急性支氣管炎。 （1）普通感冒： （2）急性支氣管炎： 急性支氣管炎的最主要癥狀是咳嗽,，可伴有發(fā)熱,、乏力,、氣喘與呼吸困難。為自限性疾病,，病程通常為 1~3 周,。 診斷主要基于臨床表現(xiàn)，而無肺炎的癥狀與體征,?；颊呷鐭o發(fā)熱、呼吸急促,、心動(dòng)過速,，體檢無羅音，肺炎?？膳懦?。但老年肺炎可僅表現(xiàn)為咳嗽，必要時(shí)可予 X 線檢查鑒別,。 表 3 急性支氣管炎的最常見感染性病因 急性支氣管炎以病毒感染為主，應(yīng)以對(duì)癥治療為主,，不推薦常規(guī)使用抗菌藥物治療,，過度使用抗菌藥物有可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥與艱難梭菌感染并增加醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。（如考慮百日咳,、肺炎支原體與肺炎衣原體感染,，可使用阿奇霉素抗菌治療。） 《2010 年德國呼吸學(xué)會(huì)成人急慢性咳嗽的診斷與治療指南》（Pneumologie 2010; 64: 701–711） ● 既往健康成人急性咳嗽不需要使用抗菌藥物 (推薦等級(jí)強(qiáng),，證據(jù)質(zhì)量中等),。 《2017 ACP/CDC 臨床指南：成人急性呼吸道感染適當(dāng)抗菌藥物應(yīng)用》（Ann Intern Med. 2016 Mar 15;164(6):425-34.） ● 對(duì)于普通感冒，臨床醫(yī)生不應(yīng)處方抗菌藥物,。 ● 支氣管炎不應(yīng)進(jìn)行檢查與處方抗菌藥物,，除非懷疑肺炎。 《2006 ACCP 循證臨床實(shí)踐指南：咳嗽的診斷與治療指南》（美國）（Chest. 2006 January ; 129(1 Suppl): 1S–23S.） ● 對(duì)于推定診斷（putative diagnosis）為急性支氣管炎：常規(guī)使用抗菌藥物不合理,，不應(yīng)處方,。(證據(jù)質(zhì)量 好，推薦級(jí)別 D) 《2017 年 Cochrane 研究：抗菌藥物治療急性支氣管炎》（Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 19;6） ● 急性支氣管炎使用抗菌藥物的臨床獲益證據(jù)有限,。 ● 有合并癥的老,、弱患者并未納入試驗(yàn)，需要更多的進(jìn)一步研究,。 ● 使用抗菌藥物要考慮到潛在的副作用,、疾病的自限性、費(fèi)用,，特別是增加群體水平抗菌藥物耐藥的危害性,。 首先得說一下膿痰的定義：膿痰就是白色,、黃色或綠色的不透明痰。說明痰液中有大量白細(xì)胞,，特別是中性粒細(xì)胞,。 但是有膿痰就說明有細(xì)菌感染嗎？ 曾有相關(guān)研究： 是否咳痰與痰色并不能用于準(zhǔn)確判斷病毒性與細(xì)菌性感染,。 對(duì)于無基礎(chǔ)慢性肺疾病的急性咳嗽患者,，其痰色不能作為處方抗菌藥物的決策因素，出現(xiàn)膿痰使用抗菌藥物并不能獲益（Scand J Prim Health Care. 2009;27(2):70-3.）,。 《2015 年咳嗽的診治與治療指南》（中國）（中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016.39(5): 323-340.） ● 國外證據(jù)表明疑診為急性支氣管炎的患者,，不必常規(guī)給予抗菌藥物治療，因治療效果不明顯（1 A）,。 ● 對(duì)于咳黃膿痰的急性支氣管炎患者,，推薦給予抗菌藥物治療（1 D）。
《2016 JAID/JSC 指南：呼吸道感染的治療》（日本）（J Infect Chemother. 2016 Jul;22(7 Suppl):S1-S65. ） 急性支氣管炎： ● 以病毒感染為主。 ● 對(duì)于無 COPD 等合并癥的,，不推薦使用抗生素,。 ● 病毒感染也可有膿痰。 ● 對(duì)于百日咳可用大環(huán)內(nèi)酯類（AI）,，卡他期后使用并不能緩解咳嗽癥狀與縮短病程,，但可預(yù)防傳播。 1. 急性咳嗽是常見病多發(fā)病,，主要病因是普通感冒與急性支氣管炎,； 2. 普通感冒是病毒感染，對(duì)癥治療,，目前無特異性抗病毒藥物,，不推薦常規(guī)使用抗菌藥物； 3. 急性支氣管炎的主要病因是病毒感染,，以對(duì)癥治療為主,，不推薦常規(guī)抗菌藥物治療； 4. 急性咳嗽出現(xiàn)膿痰不是使用抗菌藥物的指征,； 5. 對(duì)于有合并癥的,，有基礎(chǔ)慢性肺疾病的老弱患者應(yīng)綜合評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)后決定是否使用抗菌藥物。 |
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