肝硬化屬于當(dāng)今臨床常見病,且隨著社會經(jīng)濟(jì)的 日益發(fā)展,本病發(fā)病率也日益增長 [1] ,。在肝硬化的早期 階段,臨床癥狀并不明顯,但在發(fā)展一定階段后會出現(xiàn) 肝功能代償能力不足,即肝硬化失代償期,同時會產(chǎn)生 相對明顯的臨床癥狀,。本病還會影響患者胃腸功能, 嚴(yán)重干擾老年患者日常生活,對患者的治療及預(yù)后也 產(chǎn)生了負(fù)面影響。有研究 [2-3] 證實(shí),針灸治療對于緩解 肝硬化癥狀及輔助治療肝硬化有一定的臨床療效,。故 本研究采用針刺配合藥物治療老年肝硬化患者 40 例, 并與單純藥物治療 40 例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下,。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80 例患者均為 2017 年 1 月至 2017 年 4 月上海中 醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝硬化科門診患者,采用查隨 機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組 40 例。治療組中男 17 例,女 23 例;年齡最小 65 歲,最大 74 歲,平均(65±12)歲;病程最短 1 年,最長 2 年,平均 (1.75±0.41)年,。對照組中男 23 例,女 17 例;年齡最 小 63 歲,最大 73 歲,平均(66±13)歲;病程最短 1 年, 最長 3 年,平均(1.71±0.52)年,。兩組性別、年齡及病 程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05),具有可比性,。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),。 主要指征分為①內(nèi)鏡或食管吞鋇 X 射線檢查發(fā)現(xiàn)食管 靜脈曲張。②B 超提示肝回聲明顯增強(qiáng),、不均,、光點(diǎn) 粗大;或肝表面欠光滑,凹凸不平或呈鋸齒狀;或門靜 脈直徑≥1.4 cm;或脾臟增大,脾靜脈直徑≥1.0 cm。 ③腹水,伴腹壁靜脈怒張,。④CT 顯示肝外緣結(jié)節(jié)狀隆 起,肝裂擴(kuò)大,尾葉/右葉比例＞0.05,脾大,。⑤腹腔鏡 或肝穿刺活組織查診為肝硬化。次要指征分為①化驗(yàn), 一般肝功能異?；蜓逋该髻|(zhì)酸,、Ⅲ型前膠原肽、單 胺氧化酶,、腺苷脫氨酸,、板層素增高。②體征,肝病面 容,可見多蜘蛛痣,、肝掌,、黃疸、下肢水腫,、肝臟質(zhì)地 偏硬,脾大,、男性乳房發(fā)育,。以上除主要指征⑤外,其 他任意 1 項(xiàng)主要指征結(jié)合部分次要指征即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②臨床表現(xiàn)有食欲下降,、惡 心嘔吐,、腹脹等;③肝功能檢測球蛋白、白蛋白比例倒 置,轉(zhuǎn)氨酶及血清膽紅素含量顯著上升;④患者病歷完 整,對本研究知情且簽署知情同意書,。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重肝腎綜合征患者;②存在嚴(yán)重感染或心腦 疾病;③患有嚴(yán)重精神疾病;④已接受其他治療或有藥 物過敏者;⑤對本研究不知情且拒絕簽署知情同意書,。 2 治療方法 兩組均接受常規(guī)治療,包括支持治療、保肝對癥治 療(保肝,、降酶,、退黃等)、門脈高壓治療(口服降低門 脈壓力的藥物鹽酸普萘洛爾片等,必要時可行脾切除 術(shù)或脾動脈栓塞術(shù)治療),。病毒性肝硬化患者給予阿德 福韋酯膠囊(名正,正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司, 生產(chǎn)批號 20161218）10 mg,每日 1 次,。此外,需注意 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,。病情較重者可輸入白蛋 白,、新鮮血漿等。

2.1 對照組

口服多潘立酮(西安楊森制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 H10910003),每日 3 次,每次 1 片;口服螺內(nèi)酯片(江蘇 正大豐海制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 H32020077),每 日 100 mg,若療效不明顯則逐漸增加劑量,最大不超過 每日 400 mg,。共治療 30 d,。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上采用針刺治療。取足三里,、上巨 虛、下巨虛,、中脘,、天樞、關(guān)元穴,。常規(guī)消毒后,采用 0.30 mm×40 mm 毫針進(jìn)行針刺,行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法, 得氣后留針 30 min,。每日 1 次,共治療 30 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組患者治療前后分別采用酶聯(lián)反應(yīng)吸附法 (ELISA)對血清 HBV-DNA 水平進(jìn)行檢測;采用放射免疫 法檢測各項(xiàng)纖維化指標(biāo)(Ⅲ型前膠原,、血清透明質(zhì)酸,、 板層素);記錄治療前后各項(xiàng)臨床癥狀(腹水、胸水,、雙 下肢水腫,、腹壁靜脈曲張)及各項(xiàng)胃腸道臨床癥狀(反 流嘔吐消失時間、腸鳴音恢復(fù)正常時間,、排便次數(shù)) 的變化情況,。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

[4] 顯效:經(jīng)治療后患者全身乏力、肝區(qū)疼痛,、腹脹,、 惡心,、嘔吐等癥狀消失,HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰。 有效:上述癥狀明顯好轉(zhuǎn),HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰,。 無效:癥狀未好轉(zhuǎn)甚至加重,HBV-DNA 未轉(zhuǎn)陰,。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料 以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間及組內(nèi)比較采用 t 檢驗(yàn);計(jì) 數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);等級資料比較運(yùn)用秩和檢驗(yàn),。以 P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表 1 可見,治療組總有效率為 95.0%,對照組為 77.5%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]
組別 例數(shù) 顯效 有效 無效 總有效率/%
治療組 40 23(57.5) 15(37.5) 2(5.0) 95.0 1)
對照組 40 17(42.5) 14(35.0) 9(22.5) 77.5
注:與對照組比較 1) P ＜0.05

3.4.2 兩組治療后各項(xiàng)胃腸道臨床癥狀比較 由表 2 可見,治療組治療后各項(xiàng)胃腸道臨床癥狀 (反流嘔吐消失時間,、腸鳴音恢復(fù)正常時間,、排便次數(shù)) 與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.01)。

表 2 兩組治療后各項(xiàng)胃腸道臨床癥狀比較 ( x ± s )
組別 例數(shù) 反流嘔吐消失 時間(d) 腸鳴音恢復(fù)正 常時間(d) 每日排便 次數(shù)(次)
治療組 40 2.11±1.88 1) 2.16±1.88 1) 2.05±1.66 1)
對照組 40 3.52±2.11 3.65±1.85 3.25±1.95
注:與對照組比較 1) P ＜0.01

3.4.3 兩組治療前后血清 HBV-DNA 含量和各項(xiàng)肝纖 維化指標(biāo)比較 由表3可見,兩組治療前血清HBV-DNA含量和各項(xiàng) 肝纖維化指標(biāo)(Ⅲ型前膠原,、血清透明質(zhì)酸,、板層素) 比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05)。兩組治療后血 清 HBV-DNA 含量和各項(xiàng)肝纖維化指標(biāo)與同組治療前比 較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05),。治療組治療后 血清 HBV-DNA 含量和各項(xiàng)肝纖維化指標(biāo)與對照組比較, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.01),提示治療組改善血 清 HBV-DNA 含量和各項(xiàng)肝纖維化指標(biāo)均優(yōu)于對照組,。

3.4.4 兩組治療前后各項(xiàng)臨床癥狀比較 由表 4 可見,兩組治療前各項(xiàng)臨床癥狀(腹水、胸 水,、雙下肢水腫,、腹壁靜脈曲張)例數(shù)比較,差異均無 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05)。兩組治療后各項(xiàng)臨床癥狀例數(shù) 與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),。 治療組治療后腹水,、胸水、雙下肢水腫患者例數(shù)與對 照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05),。

表 3 兩組治療前后血清 HBV-DNA 含量和各項(xiàng)肝纖維化指標(biāo)比較 ( x ± s )

組別 例數(shù) 時間 血清 HBV-DNA(copies/mL) Ⅲ型前膠原(ng/mL) 血清透明質(zhì)酸(ng/mL) 板層素(ng/mL)
治療組 40
治療前 6.5±2.2 195.0±35.6 354.4±18.6 178.6±33.5
治療后 2.0±1.3 1)2) 99.6±15.6 1)2) 93.4±16.3 1)2) 106.0±18.6 1)2)
對照組 40
治療前 6.5±2.4 196.5±36.5 359.5±21.5 179.3±35.6
治療后 3.2±1.6 1) 165.2±16.5 1) 259.4±23.4 1) 149.3±32.4 1)
注:與同組治療前比較 1) P ＜0.05;與對照組比較 2) P ＜0.01

表 4 兩組治療前后各項(xiàng)臨床癥狀比較 [例(%)]
組別 例數(shù) 時間 腹水 胸水 雙下肢水腫 腹壁靜脈曲張
治療組 40
治療前 39(97.5) 9(22.5) 18(45.0) 16(40.0)
治療后 3(7.5) 1)2) 1(2.5) 1)2) 1(2.5) 1)2) 2(5.00) 1)
對照組 40
治療前 35(87.5) 10(25.0) 11(27.5) 15(37.5)
治療后 24(60.0) 1) 7(17.5) 1) 11(27.5) 1) 4(10.0) 1)
注:與同組治療前比較 1) P ＜0.05;與對照組比較 2) P ＜0.05

4 討論

肝硬化代償期患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,無法 經(jīng)由普通觀察及患者主訴得出結(jié)論,且易與其他疾病 混淆 [5-7] ,故需要借助 X 線攝片,、B 超、MRI 或其他檢查 手段進(jìn)行鑒別診斷,進(jìn)一步明確患者所患疾病,。在肝炎 疾病進(jìn)展中,如出現(xiàn)肝臟組織壞死,則肝臟內(nèi)毒素的解 毒能力也會顯著下降,。同時大量的未經(jīng)肝臟解毒的內(nèi) 毒素也經(jīng)由門靜脈進(jìn)入到體循環(huán),形成內(nèi)毒素血癥,并釋放出炎性介質(zhì)與氧自由基,破壞消化道,使得胃腸道 出現(xiàn)瘀血、水腫,影響消化道消化吸收,使胃腸功能失 衡,更進(jìn)一步影響胃腸道吸收功能,最終出現(xiàn)中毒性的 鼓脹 [8-10] ,。 肝硬化是形成門靜脈高壓并同時產(chǎn)生腹水的原 因 [11-12] ,。而當(dāng)肝硬化代償期產(chǎn)生腹水之后,使得患者日 常生活質(zhì)量嚴(yán)重下降,與此同時腹水出現(xiàn)之后更會增 加患者出現(xiàn)感染、腎衰竭等癥狀的風(fēng)險(xiǎn),對患者目前的 治療狀況及未來病情預(yù)后造成嚴(yán)重的影響 [13-15] ,。故在 肝硬化患者的治療中,首先考慮消除肝硬化患者的肝 腹水,。在目前的臨床治療中普遍認(rèn)為鈉水潴留是肝硬 化患者產(chǎn)生腹水的重要原因,而解決鈉水潴留的有效 途徑之一便是對患者進(jìn)行限鈉與利尿等方法,在最大 程度上保持負(fù)鈉平衡 [16-19] 。本研究所使用的螺內(nèi)酯為 目前臨床常用且臨床效果較為理想的利尿劑,。螺內(nèi)酯 為醛固酮拮抗劑,對遠(yuǎn)端腎小管上的醛固酮受體產(chǎn)生 一種競爭性的結(jié)合作用,使得水的排泄加快,。而多潘立 酮則能有效改善患者腹脹、腹痛等臨床癥狀,。然而, 利尿劑的持續(xù)大量使用在一定程度上增加了高鉀血癥 產(chǎn)生的可能性,并且產(chǎn)生胃腸道反應(yīng),患者可見惡心,、 嘔吐,、腹瀉等癥狀 [20-23] 。且在疾病本身與藥物副反應(yīng) 的共同作用下,患者的胃腸道功能受到了嚴(yán)重的影響, 故在治療肝硬化患者的同時如何盡可能避免影響或緩 解患者胃腸道功能受損,成了臨床治療肝硬化的重要 議題之一,。

在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中,并無肝硬化這一疾病名稱,多屬 于“臌脹”“癥積”等范疇,主要受病原因?yàn)楦蚊}受阻,、 肝失疏泄、濕熱內(nèi)生,、感染蟲毒,、飲食不潔、內(nèi)郁情 志,、素體虛弱等多種內(nèi)外因素 [24-26] ,。而本研究對象為 老年患者,多為素體虛弱,肝腎虧虛,故治療多應(yīng)以溫 腎助陽、行氣化水,、健運(yùn)脾胃等方法 [27-28] ,。通過臨床 研究顯示,針刺對于肝硬化失代償期有一定的輔佐治 療作用,可以起到舒肝理氣、健脾和胃的功效,從而有 效緩解因肝脈受損,、肝氣郁結(jié)所致的諸多癥狀,促進(jìn)肝 氣疏泄,使肝臟功能逐漸恢復(fù)正常,。在遵循虛補(bǔ)實(shí)瀉的 原則上,辨別不同證型,選取足三里、上巨虛,下巨虛,、 中脘,、天樞、關(guān)元穴,。其中足三里為足陽明經(jīng)合穴, 與胃腸疾病有較大的聯(lián)系,有健脾益氣,、調(diào)和脾胃、扶 正補(bǔ)虛的功效;上巨虛與下巨虛為大小腸下合穴,有調(diào) 節(jié)腸胃,、理氣和中的效果;天樞為大腸募穴,大腸腑氣 匯聚之處,可調(diào)理胃腸,、降逆止嘔、和中理氣;中脘與 關(guān)元培補(bǔ)元?dú)?止痛和中,。通過上述諸穴同用,可以起 到健脾和中、溫補(bǔ)陽氣,、舒肝理氣等功效 [29] ,。

本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率為 95.0%,對照 組為 77.5%,治療組總有效率高于對照組( P ＜0.05); 治療組治療后腹水、胸水,、雙下肢水腫和腹壁靜脈曲 張例數(shù)少于對照組,顯示了治療組取得了更好的治療 療效;治療組患者在反流嘔吐時間,、腸鳴音恢復(fù)正常時 間及排便次數(shù)均較對照組明顯減少,提示針刺對于肝 硬化的輔助治療有著提升療效的顯著作用,還可以促 進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)與提高,有助于肝硬化的治療與預(yù) 后,取得了較為理想的臨床療效。國內(nèi)有研究 [30] 表明, 針刺輔助治療肝硬化,對于緩解肝硬化臨床癥狀與胃 腸功能的恢復(fù)有一定的臨床療效,這與我院的研究結(jié) 果相近,因研究對象同為肝硬化患者,且均采用中西結(jié) 合治療,進(jìn)一步印證了針刺輔助治療肝硬化能有效改 善老年肝硬化患者的臨床癥狀,故本方法具有積極的 臨床意義,值得深入研究,。