外科手術(shù)是潰瘍性結(jié)腸炎不可缺少的治療手段之一，對(duì)有適應(yīng)證的患者,，及時(shí)的手術(shù)治療可以減少術(shù)后并發(fā)癥,。針對(duì)急性重癥潰瘍性結(jié)腸炎和難治性潰瘍性結(jié)腸炎,，積極的藥物治療，包括糖皮質(zhì)激素,、環(huán)孢素或生物制劑有較好的療效,，但治療無效時(shí)需要轉(zhuǎn)換為手術(shù)的時(shí)機(jī)尚未完全明確，本文對(duì)此進(jìn)行初步的討論,。

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis,，UC）是一種病因不明、以結(jié)直腸黏膜彌漫性炎性改變,，甚至糜爛,、潰瘍?yōu)椴±肀憩F(xiàn)的腸道非特異性炎癥。大部分UC患者為輕,、中度,，主要的治療手段是藥物治療，發(fā)展為重度需手術(shù)者為少數(shù),。西方國(guó)家UC的手術(shù)率在15%~45%,，而我國(guó)所報(bào)道的手術(shù)率只有3%~10%。UC手術(shù)的絕對(duì)指征是腸穿孔,、無法控制的大出血,、中毒性巨結(jié)腸、癌變或有癌變風(fēng)險(xiǎn)等,；急性重癥UC內(nèi)科治療無效時(shí)常需急診手術(shù),；病情反復(fù)發(fā)作或持續(xù)活動(dòng)、內(nèi)科治療療效不佳者也需要手術(shù),。對(duì)于UC癌變患者,，國(guó)外報(bào)道UC患病30年的癌變率接近30%,。吳開春等組織的我國(guó)UC癌變流行病學(xué)調(diào)查顯示,，2002~2012年間UC癌變率0.81%（29/3561）。而對(duì)于其他手術(shù)適應(yīng)證,，綜合我國(guó)20年臨床數(shù)據(jù)的系統(tǒng)綜述顯示,，具備絕對(duì)手術(shù)指征者只占少數(shù)，多數(shù)手術(shù)原因是內(nèi)科治療失敗所致,。但何為內(nèi)科治療失?。?jī)?nèi)外科醫(yī)師有不同的看法,，甚至內(nèi)科醫(yī)師之間觀點(diǎn)也不盡相同,。本文從急性重度潰瘍性結(jié)腸炎（Acute severe ulcerative colitis,ASUC） 和難治性潰瘍性結(jié)腸炎兩個(gè)方面闡述內(nèi)外科轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)的外科視角，供同行參考,。

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急性重度潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)外科治療轉(zhuǎn)換

15%的潰瘍性結(jié)腸炎患者一生中可能進(jìn)展為重度結(jié)腸炎,，10%的患者可發(fā)展為急性重度潰瘍性結(jié)腸炎,。由于ASUC發(fā)展迅速，如果處理不當(dāng)病人將面臨生命威脅,，因而如何在ASUC患者把握好內(nèi)外科治療的轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī),，爭(zhēng)分奪秒的同時(shí)為患者做出最有利的治療選擇顯得極其重要。手術(shù)不僅能夠切除患者的疾病靶器官,，明顯緩解重度潰瘍性結(jié)腸炎患者的全身炎癥癥狀,，還能創(chuàng)造機(jī)會(huì)盡快地改善內(nèi)環(huán)境紊亂和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，為后續(xù)的儲(chǔ)袋重建提供條件,。根據(jù)改良Truelove 和Witts分型,，重度潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：排便次數(shù)≥ 6 次/d，嚴(yán)重血便,，血紅蛋白＜105 g/L,，全身系統(tǒng)中毒癥狀[脈搏＞90 次/min，體溫＞37.5 ℃,，紅細(xì)胞沉降率（ESR）＞30 mm/h 或者CRP＞30 mg/L],。當(dāng)符合重度潰瘍性結(jié)腸炎診斷時(shí)，外科醫(yī)師就應(yīng)當(dāng)加入多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì),，及時(shí)做出內(nèi)外科治療的轉(zhuǎn)換,。對(duì)于具有絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證（大出血、穿孔,、癌變或高度懷疑癌變）的重度UC患者,，手術(shù)決策應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，此時(shí)推遲手術(shù)時(shí)間將明顯增加病死率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,。對(duì)于存在持續(xù)結(jié)腸擴(kuò)張的患者,，往往提示藥物治療反應(yīng)差，且更傾向于發(fā)展為中毒性巨結(jié)腸,，這類患者一味觀察并無法避免腸切除的結(jié)局,，盡早地手術(shù)治療更有益于患者。

對(duì)于ASUC內(nèi)科治療,，除了維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和對(duì)癥處理,，首選激素治療，并強(qiáng)調(diào)在激素治療同時(shí)盡早評(píng)估激素耐受情況以及時(shí)做出治療轉(zhuǎn)換,，激素療程拖延至7~10 d并不能為患者帶來任何益處,。在觀察激素療效的同時(shí)宜視病情嚴(yán)重程度和惡化傾向，臨床操作當(dāng)中,，在激素治療后3天可使用Travis標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)手術(shù)可能性：排便次數(shù)＞8 次/d或排便次數(shù)在3 次/d到8 次/d+ CRP＞45 mg/L,，符合該標(biāo)準(zhǔn)的患者85%會(huì)保守失敗仍需手術(shù)治療，對(duì)這類患者應(yīng)及時(shí)做出外科治療的轉(zhuǎn)換,，避免過度或者過遲的手術(shù)治療時(shí)機(jī),，進(jìn)而降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率,。

當(dāng)激素治療部分有效或難以停藥時(shí)，可依據(jù)情況選擇環(huán)孢素或英夫利息單抗作為“拯救”性藥物治療或選擇直接手術(shù),。環(huán)孢素在重度潰瘍性結(jié)腸炎患者中有效率可達(dá)60%~80%,，能有效降低患者的急診手術(shù)率，并逐漸過渡至維持治療,。對(duì)于環(huán)孢素的使用,，既往對(duì)硫唑嘌呤治療有效或者未暴露過硫唑嘌呤的患者，環(huán)孢素“拯救”治療成功率更高,。另外,，英夫利息單抗也是對(duì)激素耐受性ASUC的“拯救”措施之一，對(duì)于用英夫利息單抗挽救治療的ASUC患者,，高CRP水平,、低白蛋白、抗中性粒細(xì)胞核周抗體陽(yáng)性和內(nèi)鏡下病變嚴(yán)重,，均提示英夫利息單抗治療無效或容易復(fù)發(fā),，該部分患者很可能最終仍需采取手術(shù)治療?？梢?，針對(duì)ASUC的挽救治療雖然可使部分患者避免全結(jié)腸切除，其本身也有一定的失敗率和病死率,。挽救失敗后再手術(shù),，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增加。因此,，如何在手術(shù)與“拯救”治療之間進(jìn)行取舍,，不但應(yīng)考慮拯救結(jié)腸和避免手術(shù)，還需考慮“拯救”治療成功的概率,，更應(yīng)考慮拯救生命和所剩的時(shí)間,。此外，“拯救”治療成功后也要有可靠的維持緩解方案,，病變結(jié)腸值得保留才能采用“拯救”治療,。如“拯救”治療4~7 d未見效果,，或ASUC病情非常嚴(yán)重,，則接受手術(shù)的可能性極高，此時(shí)不應(yīng)再冒失敗的風(fēng)險(xiǎn)耽誤時(shí)間進(jìn)行希望不大的“拯救”治療,，而應(yīng)抓緊時(shí)機(jī),，立即手術(shù)。

2

難治性潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)外科治療轉(zhuǎn)換

中重度UC的一線藥物仍是激素,，54%的患者經(jīng)激素初始治療可完全緩解,，30%部分緩解,，但16%的患者產(chǎn)生激素抵抗，緩解的患者在后續(xù)治療中22%又會(huì)出現(xiàn)激素依賴進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰顒?dòng)性,。其中,，激素抵抗的定義是潑尼松0.75 mg/（kg·d）使用＞4 周病情仍活動(dòng)者；激素依賴是指潑尼松3個(gè)月內(nèi)不能減至10 mg/d以下,，或停止使用3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者,，兩者統(tǒng)稱為難治性UC。難治性UC在藥物治療無效時(shí)具備手術(shù)指證,，然而臨床何為藥物治療無效,，醫(yī)生往往很難把握。同時(shí),，考慮到難治性UC挽救治療效果較好且沒有ASUC一樣高的短期病死率,，以及對(duì)UC手術(shù)并發(fā)癥的擔(dān)憂，內(nèi)科醫(yī)生往往愿意將手術(shù)延后,。

對(duì)于難治性UC的挽救性藥物治療,，生物制劑和環(huán)孢素的臨床療效相對(duì)理想，短期有效率可達(dá)75%~80%,，約80%的患者可避免3個(gè)月內(nèi)腸切除,，60%的患者避免1年內(nèi)腸切除，約一半的患者避免2~3年內(nèi)手術(shù),。對(duì)挽救失敗的患者可選用二線挽救方案（ 即更換為在初次挽救治療中沒有使用過的英夫利息單抗或環(huán)孢素）,，3個(gè)月內(nèi)手術(shù)率39%，1年內(nèi)手術(shù)率59%,，與不更換挽救方案的策略相比,，手術(shù)率并沒有明顯變化。所以,，挽救治療時(shí)若分辨出手術(shù)高?；颊撸嵩甾D(zhuǎn)為手術(shù)治療,，將具有較大的臨床意義,。

針對(duì)UC的多數(shù)報(bào)道中，腸切除通常被冠以“挽救失敗”后的不得已選擇,，似乎再多的藥物治療都不為過,。因此認(rèn)為：

（1）挽救治療以及二線挽救治療均存在一定失敗的概率，針對(duì)這種患者的延長(zhǎng)挽救治療時(shí)間雖短期內(nèi)部分有效,，并不能明顯降低其遠(yuǎn)期手術(shù)率,，并且推遲手術(shù)時(shí)間，使手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加,。高?；颊叩氖中g(shù)提前將明顯改變疾病進(jìn)程,，改善他們的長(zhǎng)期生活質(zhì)量。

（2）對(duì)于有較好質(zhì)控的IBD中心,，回腸儲(chǔ)袋肛管吻合（ilealpouch anal anastomosis,，IPAA）手術(shù)并不會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，盡管存在一定的儲(chǔ)袋相關(guān)并發(fā)癥幾率,，但與這些患者術(shù)前持續(xù)發(fā)作的臨床癥狀和長(zhǎng)期藥物治療相比,，患者的總體生活質(zhì)量和生活滿意度得到明顯提升。此外,，雙吻合器法能明顯減少IPAA手術(shù)后的排便次數(shù),，75%的患者可避免夜間排便，80%的患者隨訪10年依然可避免肛門滲漏,。

（3）在評(píng)價(jià)臨床研究的結(jié)果以指導(dǎo)治療選擇時(shí),，不能忽略臨床研究中隨訪時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)結(jié)果的影響。對(duì)激素抵抗性UC的挽救治療多將研究終點(diǎn)設(shè)在1年之內(nèi),，這些患者還有相當(dāng)長(zhǎng)的壽命,，研究期限內(nèi)的治療有效率和切除率并不代表后期的疾病進(jìn)程，這使得更長(zhǎng)時(shí)間段內(nèi)復(fù)發(fā)幾率被低估,，以至于不少經(jīng)過長(zhǎng)期治療后,，最終可能還是需要手術(shù)治療。

綜上所述,，針對(duì)ASUC和難治性UC,，內(nèi)外科醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡好藥物與手術(shù)治療轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)，內(nèi)科醫(yī)生不應(yīng)將患者選擇手術(shù)治療看作與疾病斗爭(zhēng)的失利,，而應(yīng)視為結(jié)束慢性病程的理性選擇,，外科醫(yī)生也不應(yīng)過度放大手術(shù)的治療效果，力求達(dá)到最優(yōu)化的治療效果,。

本文摘自：柯嘉,，吳小劍. 治療潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)外科轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)的困惑和解析. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2018 , 38 （3） :187-189.

作者: 柯嘉，吳小劍 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院

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