急性腦梗死的取栓治療儼然已經(jīng)成為神經(jīng)科學領(lǐng)域最為熱門的話題和研究課題,。神經(jīng)外科,、神經(jīng)內(nèi)科、介入科等大小會議上,，沒有人講取栓似乎就不是一個合格的會議,，再從取栓治療會場的火爆程度也可見一斑。

當然,，取栓受到如此的禮遇也絕非浪得虛名,，大量的研究表明，大血管閉塞患者在取栓治療后將近一半能夠恢復良好,，重新回歸社會和生活,。這樣的效果在取栓尚未流行的前幾年絕對是難以置信的。

取栓效果是如此的好，在鋪天蓋地的宣傳下,，以至于目前很多醫(yī)生都偏「左」的認為靜脈溶栓已是日薄西山,、氣息奄奄。甚至有醫(yī)生天真的認為,，如果患者需要取栓應該跳過靜脈溶栓直接取栓,。事實上呢？

我們知道,，大多數(shù)急性腦梗死本質(zhì)是腦動脈血管的急性閉塞導致相應的腦組織缺血缺氧壞死,。如下圖所示，機械取栓是使用一個微導管將一個取栓支架送入血栓內(nèi)部,。最終通過取栓支架的黏附和包裹,，將堵塞血管的血栓取出體外，使閉塞的血管恢復血流再通,。

這就很容易理解,，由于受到目前 DSA 機器分辨率和取栓支架大小的限制，取栓只能針對大血管閉塞的患者,。

而所有腦梗死患者中,，由大血管閉塞所致的僅占 1/3 左右，剩下的 2/3 患者取栓治療是無能為力的,。而靜脈溶栓是通過靜脈用藥,，只要血液能到達的地方，就能夠發(fā)揮溶栓作用,。所以,，理論上講，幾乎所有的急性腦梗死患者都是靜脈溶栓治療的潛在適宜篩選人群,。

筆者在臨床中見到也聽到過,，不少醫(yī)生建議大血管閉塞的患者直接進行取栓治療,，即使這些患者符合靜脈溶栓的標準。醫(yī)學上干什么總要講講依據(jù)吧,，那么,，我的問題是，這么做的依據(jù)是什么,？

不要忘了,，目前幾乎所有取栓有效的 RCT 研究都是要求符合靜脈溶栓的患者應該首先靜脈溶栓。關(guān)于這個問題,，其實最新的指南有明確的推薦,。最新的《2018 年 AHA/ASA 急性急性缺血性卒中早期管理指南》中機械取栓部分第一條就明確的寫到：

● 符合 rtPA 靜脈溶栓指征的患者應該接受 rtPA 靜脈溶栓治療,，即使考慮進行血管內(nèi)治療。

國內(nèi)的指南和其他國家的指南也做出了同樣的推薦,，有興趣可以自行查看,。

當然，指南這么推薦絕不是信口開河,，而是近年來幾乎所有證實取栓治療有效的 RCT 研究,，均要求符合靜脈溶栓標準的患者，首先進行靜脈溶栓治療,。

其實,，曾經(jīng)也是有一項大型 RCT 研究——SYNTHESIS 研究,，對比了單純靜脈溶栓和單純血管內(nèi)治療的效果,，我們都知道，最終該研究以失敗告終,。研究結(jié)果 2013 年發(fā)表在 NEJM 上,。當然，該項研究失敗也絕對是多因素的,，在此我們不做過多的討論,。

首先,，雖然靜脈溶栓對大血管閉塞的開通率低,，但是統(tǒng)計表明也有 17% 的大血管閉塞可能通過靜脈溶栓達到血管完全再通。靜脈溶栓使這 17% 的患者避免了取栓治療,。

其次,，患者的體型和基礎(chǔ)血管狀況不同，股動脈穿刺不順利,，Guiding 到位困難的患者不在少數(shù),。這部分患者取栓前不靜脈溶栓絕對是讓患者失去了一次絕好的治療機會。

最后,，并非每個醫(yī)院的介入流程都很順暢,，介入時間的延誤，現(xiàn)實中十分常見,；而與此相比,，靜脈溶栓涉及人員和部門極少，多數(shù)醫(yī)院可以在急診快速的進行,。

至于靜脈溶栓使栓子變軟,、提高再通率、減少取栓次數(shù),、改善側(cè)支循環(huán)等好處,，這些多是理論上推測和觀察研究得出,，我們不做詳細闡述。

很多人最擔心的事情是首先進行靜脈溶栓會不會增加取栓治療的出血風險,？會不會延誤取栓治療,？問題的答案其實也很清楚：目前沒有證據(jù)表明靜脈溶栓會增加取栓治療的出血風險。如果按照指南的推薦做到橋接治療,，靜脈溶栓也絕不可能延誤取栓治療,。

從循證證據(jù)上講,，即使患者考慮進行取栓等血管內(nèi)治療,，符合靜脈溶栓的患者要優(yōu)先進行靜脈溶栓，目前這么做十分正確且沒有任何爭議,。除非是患者參加了相關(guān)的臨床研究,。

我們知道，目前已經(jīng)有數(shù)項正在進行中的 RCT 研究,，旨在探討直接取栓和橋接治療的對比,。雖然我們很期待這些研究結(jié)果，但是筆者個人認為,，這些研究即使得出直接取栓優(yōu)于橋接治療的結(jié)果,，也依然不能全部解決真實世界中遇到的問題。

比如初級卒中中心靜脈溶栓和高級卒中中心動脈取栓轉(zhuǎn)運的選擇,、不同醫(yī)院間就診到股動脈穿刺成功時間差別很大等,，這些都會影響這些 RCT 研究結(jié)果在真實世界中的應用。當然現(xiàn)在考慮這么多還為時尚早,，有點杞人憂天……

我國的醫(yī)療資源分布及其不均衡,，患者的家庭經(jīng)濟狀況也千差萬別。目前在醫(yī)療和經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)動靜脈溶栓可能有著更加重要的現(xiàn)實意義,。

總之,，在急性腦梗死治療的江湖中，靜脈溶栓仍然是大佬級的人物,。適合靜脈溶栓還是應該毫不猶豫的首先選擇靜脈溶栓,，現(xiàn)階段的取栓治療可以看做是錦上添花，雖然這朵花越來越大,，也越來越重要,。

聲明：以上言論為個人思想的階段性總結(jié)，具有時效性,，僅代表個人觀點,，不代表任何集體和官方的觀點，也不可作為任何證據(jù)使用,！